Техники за фиксация на фрактури на врата на бедрената кост: Най-нови научни постижения – нарративен преглед

Общ преглед

Счупването на врата на бедрената кост е сложен проблем, който изисква неотложно решение в ортопедичната клинична практика; този тип счупване значително увеличава нивата на инвалидност и смъртност сред пациентите. При млади възрастни счупванията на врата на бедрената кост най-често се дължат на травми с висока енергия и често са придружени от множество други наранявания, което ги прави високорисков тип травма. В противовес на това, при възрастните пациенти счупванията обикновено са резултат от травми с ниска енергия, възникнали върху фон на остеопороза, но поради наличието на съпътстващи заболявания рисковете от инвалидност и смърт често са дори по-високи. В момента клиничното лечение на счупванията на врата на бедрената кост е достигнало единодушно съгласие: хирургичното лечение е първият избор. Хирургичните опции се разделят главно на две големи категории: вътрешна фиксация и артропластика. Главата на бедрената кост има „три основни“ кръвоснабдявания: ① Повече от 70 % от кръвоснабдяването идва от ретинакуларните артерии, произхождащи от медиалната и латералната обвиваща бедрена артерия; това е най-важната кръвоснабдяваща линия за главата на бедрената кост. ② Около 20 % идва от хранителната артерия на бедрената кост. Тази артерия влиза в костния мозък в средната третина на бедрената кост и може да достигне само до врата на бедрената кост, осигурявайки само малко количество кръв и оказвайки ограничено влияние върху главата на бедрената кост. ③ Около 5 % идва от артерията на ligamentum teres, която снабдява единствено областта около фовеата на главата на бедрената кост и има слаба роля в кръвоснабдяването на възрастните. Степента на увреждане на кръвоносните съдове е тясно свързана със степента на преместване на счупването, а нарушеният кръвоток директно увеличава риска от остеонекроза на главата на бедрената кост (ONFH). Следователно, при клиничното избиране между вътрешна фиксация и артропластика е необходимо комплексно оценяване на показатели като преместване на счупването, дефекти в костната маса и възрастта на пациента — всички тези фактори могат да повишат риска от усложнения като неуспех на фиксацията, несрастване и неправилно срастване, които сериозно засягат функцията на засегнатата крайник и качеството на живот на пациентите. Вътрешната фиксация е основната хирургична процедура при счупвания на врата на бедрената кост. През годините различни техники за вътрешна фиксация са непрекъснато разработвани и подобрявани както в страната, така и в чужбина, с цел постигане на стабилна фиксация на фрагментите на счупването, насърчаване на зарастването му и максимално възстановяване на функцията на засегнатата крайник. Този преглед систематично обобщава различните стратегии за вътрешна фиксация при счупвания на врата на бедрената кост и предоставя задълбочено обяснение на избора на показания, основните процедури и насоките за бъдещо развитие в областта на хирургията за вътрешна фиксация.

01 Стратегии за избор на вътрешна фиксация

Преди да се представят различните процедури за вътрешна фиксация при фрактури на шийката на бедрената кост, първо е необходимо да се уточнят показанията за хирургична вътрешна фиксация. Според наличната литература честотата на хирургични провали и необходимостта от повторна операция след вътрешна фиксация при фрактури на шийката на бедрената кост варира между 8 % и 21 %, като има значителна индивидуална вариабилност. Следователно напълно разбиране на различните рискови фактори, които влияят върху резултатите от вътрешната фиксация, е от решаващо значение за клиничното вземане на решения.

1.1 Изместване на фрактурата и класификационни системи

При определяне на плана за лечение на фрактурите на врата на бедрената кост степента на изместване на фрактурата е основният показател за оценка, тъй като изместването може директно да предскаже риска от увреждане на кръвоносните съдове. Въпреки че в момента са налични множество класификации на фрактурите за оценка на изместването, нито една от тях не може напълно да насочва лечението и да предсказва прогнозата. Най-широко използваната в клиничната практика остава класификацията на Гардън. Тази класификация е предложена от британския ортопед Робърт Саймън Гардън през 1961 г. Въз основа на изместването на фрактурата, нейната пълнота и взаимното разположение на требекулите между главичката и врата на бедрената кост тя разделя фрактурите на врата на бедрената кост на четири типа. Тип I и тип II по Гардън са неизмествани фрактури: тип I е непълна фрактура с валгусно втъкване; тип II е пълна фрактура без изместване. Повечето клиници предпочитат вътрешна фиксация за такива фрактури.

1.2 Ъгъл на Пауелс (ъгъл на наклона на фрактурата)

Ъгълът на Пауелс се използва за описване на вертикалния наклон на линията на фрактурата и е още един основен показател, насочващ лечението. Според посоката на линията на фрактурата класификацията на Пауелс разделя фрактурите на шийката на бедрената кост на три степени: степен I — ъгъл на Пауелс <30°; степен II — 30° ≤ ъгъл на Пауелс ≤50°; степен III — ъгъл на Пауелс >50°. В тази класификационна система колкото по-голям е ъгълът на Пауелс (т.е. колкото по-вертикална е линията на фрактурата), толкова по-подложни са крайните части на фрактурата на срязващи сили, толкова по-лоша е стабилността и значително по-висок е рискът от неуспех на вътрешната фиксация в сравнение с хоризонталните модели на фрактури. Следователно при фрактури на шийката на бедрената кост с голям ъгъл на Пауелс трябва предварително да се очаква неблагоприятен прогноз за вътрешната фиксация.

1.3 Качество на костта и възрастови фактори

Само първоначалното преместване след нараняване не може напълно да определи прогнозата за вътрешна фиксация: някои тежко преместени фрактури имат добри резултати след вътрешна фиксация, докато дори слабо преместени фрактури могат да доведат до неуспех на вътрешната фиксация. Качеството на костта е друг ключов фактор и е силно корелирано с възрастта на пациента. Макар и други условия, като например качеството на редукцията, също да са важни, напредналата възраст в комбинация с тежка остеопороза и изключително лош костен резерв представлява независим риск за неуспех на вътрешната фиксация.

1.4 Задна наклоненост на фрактурата (ъгъл с върховете напред)

Задното накланяне на фрактурата (наречено също апекс-антериорна ангулация) също влияе върху резултатите от вътрешната фиксация. В литературата дефиницията за задно накланяне включва два типа промени: задна ангулация между главичката и врата на бедрената кост и задно изместване; и двете нарушават стабилността на фрактурата и увреждат хранителните съдове, минаващи през зоната на фрактурата. Palm et al. потвърдили, че задно накланяне ≥20° е единственият независим предикторен фактор за повторна операция. Въпреки че класификацията на Garden е лесна за прилагане и се използва от дълго време, тя има очевидни недостатъци: междуметодовата съгласуваност е много ниска, с коефициенти кепа само 0,03–0,56, което затруднява точното определяне на степента на задно накланяне на фрактурата. При изключително използване на AP рентгенови снимки на тазобедрената става за класифициране на фрактурите като тип I или II по Garden (недислоцирани фрактури) и планиране на вътрешна фиксация, е необходимо особено внимание; ако ъгълът на задно накланяне е значителен, той трябва да бъде напълно коригиран по време на операцията, а в някои случаи вътрешната фиксация дори трябва да се изостави в полза на директна артропластика.

1.5 Хирургичен момент

Хирургичният момент е важен фактор, определящ прогноза за вътрешната фиксация. В областта има общо съгласие, че операцията трябва да се извърши възможно най-рано, което теоретично намалява риска от посттравматична некроза на главата на бедрената кост и несрастване. Скорошна метаанализа на Papakostidis et al. показа, че интервалът между травмата и хирургичната вътрешна фиксация при фрактура на шията на бедрената кост не е статистически свързан с честотата на некроза на главата на бедрената кост; обаче операцията, извършена повече от 24 часа след травмата, значително увеличава риска от несрастване (шансовото съотношение [OR] = 0.33, P < 0.01).

1.6 Метод на редукция: отворена редукция срещу затворена редукция

Преди операцията трябва да се избере стратегията за редукция: отворена редукция или затворена редукция. В сравнение със затворената редукция, отворената редукция по-лесно постига анатомична редукция, но е по-травматична и се използва предимно при значително изместени фрактури. Освен вътрешна фиксация, изместените фрактури на шийката на бедрената кост могат да се лекуват и чрез артропластика; следователно, при клиничните операции за вътрешна фиксация затворената редукция се използва по-често от отворената редукция. Скорошни метаанализи и рандомизирани контролирани проучвания потвърждават, че отворената и затворената редукция не показват значими разлики по отношение на незарасване, некроза на главичката на бедрената кост или общите показатели на усложнения. Патерсън и др., базирайки се на мултицентрово проучване от 12 травматологични центъра от първи ниво в Северна Америка, посочват, че при изместени фрактури на шийката на бедрената кост у млади и средновъзрастни пациенти отворената редукция не само не подобрява значително качеството на редукцията, но и увеличава риска от повторна операция; следователно, отворената редукция изисква строг контрол върху показанията и трябва да се прилага внимателно.

1.7 Дължинно-стабилна фиксация и концепции за интраоперативна компресия

Съществуват две основни концепции при вътрешната фиксация на шийката на бедрената кост: дължинно-стабилна фиксация и интраоперативна компресионна фиксация. Предимството на дължинно-стабилната фиксация е, че намалява постоперативното укъсяване на бедрената кост; обаче, когато фрактурата е тежко коминутирана, общата стабилност при този метод на фиксация намалява, а рискът от несрастване и неуспех на вътрешната фиксация се увеличава. Свързани проучвания също потвърждават по-висок процент повторни операции в такива случаи. Следователно при тежко коминутирани фрактури на шийката на бедрената кост не се препоръчва слепо прилагане на дължинно-стабилна фиксация.

1.8 Спорове относно избора на импланти

Продължава да има значителни спорове в клиничната практика относно оптималния избор на хирургични импланти за фрактури на шийката на бедрената кост. Продължават да се публикуват съответни клинични проучвания и биомеханични тестове, а новите импланти и техники за фиксация се актуализират непрекъснато. В следващия раздел последователно се представят текущите водещи импланти за вътрешна фиксация и свързаните с тях най-нови научни постижения.

02 Основни процедури за вътрешна фиксация при фрактури на шийката на бедрената кост

2.1 Динамичен хип-винт (DHS)

Динамичният хипов винт (DHS) е една от най-често използваните системи за вътрешна фиксация на фрактури на шийката на бедрената кост. Първото му поколение е разработено от Роберт Данис през 1934 г. и има дълга история на приложение. Устройството първоначално е създадено специално за стабилна фиксация на фрактури на шийката на бедрената кост и по-късно непрекъснато е подобрявано от учени като Ернст Пол, Уилис Л. Пъг и Джон Чарнли, което води до днешната зрели модерна система DHS. В момента обхватът на нейното приложение вече не се ограничава само до фрактурите на шийката на бедрената кост, а включва фиксация на различни фрактури в проксималната част на бедрената кост (Фигура 1).

Фигура 1. 51-годишен мъж с нестабилна фрактура на шийката на бедрената кост, лекуван с вътрешна фиксация чрез динамичен хипов винт (DHS). Предоперативни рентгенови снимки: (A) антеропостериорна и (B) латерална проекция на тазобедрената става показват изместена фрактура на шийката на бедрената кост; при двугодишно следоперативно наблюдение (C) антеропостериорна и (D) латерална рентгенова снимка не показват усложнения.

DHS е основен имплант в хирургичната инструментална система за фрактури на врата на бедрената кост и дизайновото му решение се базира на две основни механични принципа: споделяне на натоварването и контролирана импакция. По време на операцията през линията на фрактурата се вкарва лаг-винт, който се комбинира със странична плоча, прикрепена към тялото на бедрената кост, за постигане на осева компресия и поддържане на стабилността на фрактурата. DHS е особено подходящ за малко изместени стабилни фрактури и показва относително идеални показатели за консолидация на фрактурата и функционално възстановяване на засегнатата крайник. Клинично DHS често се сравнява с фиксация чрез множество канюлирани винтове: DHS изисква по-обширна дисекция на меките тъкани и е свързан с относително по-голяма загуба на кръв; обаче DHS осигурява по-силна стабилност на фиксацията. Deneka et al. провели биомеханично контролирано проучване върху вътрешната фиксация при нестабилни базицервикални фрактури на врата на бедрената кост и потвърдили, че силата на фиксацията с DHS надвишава тази при използване на множество канюлирани винтове. Клинични данни от скорошно системно преглеждане и метаанализ, извършени от Lim et al., показват, че при фрактури на врата на бедрената кост с висок ъгъл по Павелс тип II и III непропорционирането при фиксация с DHS е по-ниско в сравнение с фиксация чрез множество канюлирани винтове (OR = 0,32; 95% доверителен интервал 0,11–0,96; P = 0,04), което подчертава терапевтичното предимство на DHS при такива фрактури. Съществуват регионални различия в предпочитанията на лекарите относно избора на метода. Посредством кръстосано проучване, комбинирано с регресионен анализ, Bhandari et al. установили, че европейските хирурзи по-често предпочитат DHS пред множествена канюлирана винтова фиксация в сравнение със северноамериканските хирурзи. Както биомеханичните, така и клиничните проучвания потвърждават, че силата на фиксацията с DHS не е по-ниска от тази при множествена канюлирана винтова фиксация, а в някои случаи дори я надвишава, като най-изразени предимства се наблюдават при силно вертикални фрактури (Павелс тип II и III) и нестабилни фрактури (Гардън тип III и IV).

2.2 Множество канюлирани винтове (MCS)

Фиксация с канюлирани винтове е минимално инвазивна алтернатива на DHS и е особено подходяща за млади и средновъзрастни пациенти с фрактури на шийката на бедрената кост, които имат добро костно качество и минимално преместване. Процедурата изисква флуороскопична или интраоперативна образна насочваща система за чрезкожно поставяне на множество винтове през фрактурните повърхности. Канюлираните винтове могат да запазят кръвоснабдяването на главата на бедрената кост, да намалят операционната травма и да съкратят периода на възстановяване (Фигура 2).

Фигура 2. 79-годишен мъж с фрактура на шийката на бедрената кост, лекуван с вътрешна фиксация чрез множество канюлирани винтове (MCS). Първоначални предоперативни рентгенови снимки: (A) антеропостериорна и (B) латерална проекция; непосредствено следоперативни рентгенови снимки: (C) антеропостериорна и (D) латерална проекция; окончателен контрол на 5 години след операцията: (E) антеропостериорна и (F) латерална проекция.

След публикуването на свързани проучвания от Гардън, Барнс и колеги техниката с множество канюлирани винтове станала широко разпространена през 1960-те–1970-те години; към средата на 1980-те години постепенно се наложила паралелната употреба на винтове, тъй като тази конфигурация позволява умерено компресиране в областта на фрактурата. Биомеханични тестове, извършени от Селван и др., потвърдили, че триъгълното разположение на винтовете притежава по-голяма устойчивост към разрушаване в сравнение с други разположения. В началото на XXI век паралелните и триъгълни конфигурации на винтовете получили широко международно признание. Наскорошния метаанализ на Лим показал, че при фиксация с множество канюлирани винтове за фрактури на шията на бедрената кост паралелното разположение на винтовете не е корелирало с незарастване или постоперативен асептичен некроз на главичката на бедрената кост (ONFH). Множество проучвания използвали компютърно подпомогнато проектиране (CAD), за да изследват оптималните траектории на винтовете. През 2011 г. Филипов предложил техниката за двупланово разположение на винтове с двойна кортикална подкрепа, за да се осигури допълнителна кортикална стабилност. Клинично се прилага рутинно инвертирана триъгълна конфигурация с три винта: първият винт се поставя до калкарната линия, вторият – близо до задната кортика, а третият – близо до предната кортика. В сравнение с динамичния хип-винт (DHS), канюлираните винтове са по-малко травматични и причиняват по-малко кръвотечение по време на операцията; в някои случаи процедурата може да се извърши напълно перкутанно, без разрез, което намалява дисекцията на меките тъкани, скъсява продължителността на болничното лечение и намалява разходите за лечение. Въпреки това при изместени фрактури на шията на бедрената кост прилагането на тази процедура изисква строго подбор на пациентите и внимание към качеството на редукцията. Ким и др. провели проучване сред пациенти с фрактури на шията на бедрената кост под 60-годишна възраст: всички 52 случая били лекувани с фиксация чрез множество канюлирани винтове и всички били нестабилни фрактури от тип III или IV според класификацията на Гардън; честотата на постоперативни усложнения като некроз на главичката на бедрената кост и незарастване достигнала 51,5 %; при случаите с усложнения задното накланяне на фрактурата на латералните рентгенови снимки било значително по-голямо (16,9° спрямо 10,3°, P = 0,026).

2,3 мм Феморална шийна система (FNS)

Системата за феморална вратичка (FNS) е новоразработено устройство от последните години, което комбинира двойното механично предимство на компресия и анти-ротация. FNS използва композитна структура „винт–плоча“ за постигане на високостепенна фиксация; лезът в комбинация с дизайн на анти-ротационен винт едновременно подобрява аксиалната стабилност и способността за предотвратяване на ротация. В сравнение с DHS, при FNS се извършва по-малко дисекция на меките тъкани и рисковете от кръвоизлив по време на операцията са по-ниски; това е минимално инвазивна фиксираща система, която обединява предимствата както на DHS, така и на множество канюлирани винтове. Няколко биомеханични проучвания потвърждават, че аксиалната и ротационната стабилност на FNS е сравнима с тази на конвенционалния DHS и превъзхожда тази на множеството канюлирани винтове. Стофел и съавтори показаха, че при нестабилни интракапсулярни фрактури на феморалната вратичка (особено тип III по Пауелс) биомеханичната стабилност на FNS е еквивалентна на тази на DHS и значително превъзхожда тази на MCS; Мун и съавтори, в едно in vitro проучване върху изместени базицервикални фрактури на феморалната вратичка, потвърдиха, че дори при екстракапсулярни фрактури производителността на FNS не е по-ниска от тази на DHS. Клиничните проучвания също подкрепят предимствата на FNS при лечение на фрактури на феморалната вратичка у възрастни. Пател и съавтори включиха 8 проучвания в систематичен преглед и мета-анализ: в сравнение с традиционните множествени канюлирани винтове, FNS се свързва с по-ниски нива на следоперативни усложнения и по-малко скъсяване на феморалната вратичка, както и с по-добри показатели за срасване на фрактурата и функционални оценки на засегнатата крайник (всички P < 0,001). Макар наличните in vitro тестове и краткосрочните клинични проследявания да дават благоприятни резултати, FNS е на пазара относително отскоро и липсват дългосрочни данни за проследяване; освен това цената на устройството е относително висока, а неговата икономическа ефективност е недостатъчна. Необходими са още проучвания за оценка на потенциалните усложнения при премахване на импланта. Йон и съавтори проучиха 43 хирургични случая с FNS, при които у 5 пациенти беше извършено премахване на импланта; при 3 от тях се наблюдаваше износване на дисталния фиксиращ винт, което съответства на честота от 60%.

Фигура 3. Шестдесетгодишна жена със стабилна фрактура на врата на бедрената кост, лекувана чрез вътрешна фиксация с Феморална вратна система (FNS). Предоперативните антеропостероланални и латерални рентгенови снимки на тазобедрената става са показани съответно в (А) и (В); при едногодишния следоперативен преглед антеропостероланалната (С) и латералната (D) рентгенови снимки не показват усложнения.

2.4 Разширени възможности: модифицирани процедури за вътрешна фиксация и допълнителни техники за фиксация

Интертрохантерна валгусна остеотомия, комбинирана с вътрешна фиксация

Тази процедура е модифицирано лечение на нестабилни фрактури на врата на бедрената кост, а именно едноетапна интертрохантерна валгусна остеотомия в комбинация с вътрешна фиксация на фрактурата; прилага се предимно при нестабилни фрактури от тип III и IV по Garden с вертикално ориентирани фрактурни линии. По време на същата операция, по която се поставя имплантът, се извършва интертрохантерна валгусна остеотомия, за да се промени посоката на механичните сили, действащи върху вертикалната фрактурна повърхност, като по този начин се намалява риска от усложнения, които често възникват при този тип фрактури.

Фиксация с антеромедиална подпорна плоча

Друг вид допълнителна фиксираща техника е антеромедиалната подпорна плоча, която обикновено използва реконструкционна плоча за осигуряване на медиална подкрепа на врата на бедрената кост. Тази процедура добавя плочова подкрепа в областта на калкара, освен конвенционалната латерална фиксация, което значително подобрява общата стабилност; тя се прилага предимно при млади пациенти с достатъчен костен резерв. Въпреки че съществуват свързани биомеханични и клинични проучвания, тази стратегия не се използва широко в клиничната практика.

Заключение

При лечението на фрактурите на врата на бедрената кост вътрешната фиксация е основен терапевтичен метод; клиничните решения изискват внимателна оценка и тя представлява основата на общата стратегия за лечение на фрактурите на врата на бедрената кост. Съвременните основни процедури за вътрешна фиксация включват множество канюлирани винтове (MCS), динамичен бедрен винт (DHS) и система за фиксация на врата на бедрената кост (FNS). Според наличните биомеханични изследвания и клинични научни данни: при извършване на вътрешна фиксация при нестабилни фрактури на врата на бедрената кост използването на множество канюлирани винтове изисква особено внимание, тъй като нейната фиксираща сила е леко по-ниска в сравнение с тази на динамичния бедрен винт и системата за фиксация на врата на бедрената кост. Като най-новото поколение фиксиращо устройство, системата за фиксация на врата на бедрената кост има фиксираща сила, сравнима с тази на динамичния бедрен винт, като освен това предлага предимствата на минимално инвазивност, характерни за множеството канюлирани винтове; обаче трябва обективно да се признае, че все още липсват дългосрочни проспективни данни за това устройство.

Референции:

1. Kim CH, Kim JW. Скорошно актуализиране на техниките за фиксация при фрактури на врата на бедрената кост: нарративен преглед. J Clin Orthop Trauma. 2024 юли 17; 54: 102497. doi: 10.1016/j.jcot.2024.102497. Оправка в: J Clin Orthop Trauma. 2026 януари 08; 73: 103343. doi: 10.1016/j.jcot.2026.103343. PMID: 39157173; PMCID: PMC11326900.

2. Pearce JCH, Mitchell CJ. Фрактури на тазобедрената става при по-млади възрастни. Surgery. 2023; 41: 200–206.

3. Handoll HH, Parker MJ. Консервативно срещу оперативно лечение на фрактури на тазобедрената става при възрастни. Cochrane Database Syst Rev. 2008: CD000337.