Технике фиксације фректуре феморалног врата: најновији напредак истраживањаНаративни преглед

Преглед

Фректура феморалног врата је тежак проблем који се хитно мора превазићи у ортопедијској клиничкој пракси; ова врста фрактуре значајно повећава инвалидност и стопу смртности пацијената. Код младих одраслих, фрактуре нога стопала углавном су узроковане високоенергетском траумом и често су праћене вишеструким другим повредама, што их чини високоризичним типом трауме. У супротном, фрактуре код старијих пацијената углавном су повреде ниске енергије које се јављају на позадини остеопорозе, али због преклапања основних болести, ризици од инвалидитета и смрти су често још већи. Тренутно је клиничко лечење фрактура коленовог колена постигло јединствену консензус: хируршки третман је први избор. Хируршке опције се углавном деле у две главне категорије: унутрашња фиксација и артропластика. Глава бубуле има три главна снабдевања крвљу: 1 Више од 70% снабдевања крвљу долази из ретинакуларних артерија које настају из медијалних и латералних кружених бубулевих артерија; ово је најважнија линија снабдевања крвљу главе бубуле. 2 Око 20% долази Ова артерија улази у медуларну шупљину на средини бубрежне трапе и може да достигне само бедерни врат, пружајући само малу количину снабдевања крвљу и доприносећи ограничено бедерној глави. Степен оштећења судова је уско повезан са степеном измештања фрактуре, а оштећено снабдевање крвљу директно повећава ризик од остеонекрозе лобане костице (ОНФХ). Стога, када се клинички бира интерна фиксација или артропластика, неопходно је свеобухватно проценити показатеље као што су измештање фрактуре, дефекти костног фонда и старост пацијента. Сви ови фактори могу повећати ризик од компликација као што су неуспех фиксације, неуједињење Унутрашња фиксација је основна хируршка процедура за фрактуре бедерног врата. Током многих година, разне технике унутрашње фиксације су стално развијене и побољшане дома и на међународном нивоу, са циљем постизања стабилне фиксације крајева фрактура, промовисања заздрављања фрактура и максималног обнављања функције погођених екстремитета. Овај преглед систематски садрже резиме различитих стратегија за интерну фиксацију за фрактуре бедреног врата и пружа детаљно објашњење о избору индикација, основним процедурама и усмерима развоја границе за интерну фиксацију хирургије.

01 Стратегије селекције за интерну фиксацију

Пре увођења различитих процедура за унутрашњу фиксацију за фрактуре бедерног врата, потребно је прво разјаснити индикације за операцију за унутрашњу фиксацију. Постојећа литература извештава да стопа оперативног неуспеха и стопа реоперације након унутрашње фиксације за фрактуре бедерног врата варирају од 8% до 21%, са значајним индивидуалним варијацијама. Стога је потпуно разумевање различитих фактора ризика који утичу на исходе интерне фиксације од кључног значаја за доношење клиничких одлука.

1.1 Системи померања и класификације прелома

Приликом одређивања плана лечења фрактура коленог врата, степен измештања фрактура је примарни индикатор за процену, јер смештање може директно предвидети ризик од оштећења сасуда. Иако су тренутно доступни вишеструки класификациони системи за прелазак, ниједна класификација не може потпуно водити третман и предвидети прогнозу. Најшироко коришћена у клиничкој пракси остаје класификација Гарден. Ова класификација је предложио британски ортопедски хирург Роберт Симон Гарден 1961. године. На основу измештања фрактуре, комплетности фрактуре и односа у излажењу трабекула између главе и врата бедра, он дели фрактуре бедрог врата на четири типа. У саду тип И и II су не-измештени фрактури: тип И је некомплетан фрактура погођена валгусом; тип II је комплетан фрактура без измештања. Већина клиникара преферирају интерну фиксацију за такве фрактуре.

1.2 Паувелсов угао (угао наклона кршења)

Паувелсов угао се користи за описивање вертикалног нагиба линије прелома и још један је основни индикатор који води третман. Према правцу линије фрактуре, Пауелсова класификација дели фрактуре бедреног врата на три разреда: разреда I: Пауелсов угао < 30°; разреда II: 30° ≤ Пауелсов угао ≤ 50°; разреда III: Пауелсов угао > 50°. У овом класификационом систему, што је већи Паувелсов угао (што је вертикалнија линија кршења), то су више подложни крајеви кршења силама стризања, то је лоша стабилност и знатно већи ризик од неуспеха унутрашње фиксације у поређењу са хоризонталним обрасцем кршења. Стога, за фрактуре бедрог врата са великим Паувелсовим углом, треба унапред предвидети лошу прогнозу унутрашње фиксације.

1.3 Квалитет костију и узроци старости

Само почетно померање након повреде не може потпуно одредити прогнозу унутрашње фиксације: неке тешко померане фрактуре имају добре резултате након унутрашње фиксације, док се минимално померане фрактуре могу такође појавити неуспехом унутрашње фиксације. Квалитет костију је још један кључни фактор који утиче на здравље и веома је повезан са старошћу пацијента. Иако су такође важни и други услови као што је квалитет редукције, старост у комбинацији са тешким остеопорозом и изузетно слабом босном залихом је независан фактор ризика од неуспеха унутрашње фиксације.

1.4 Фрактура задње нагиб (апекс-антериорна углова)

Задња нагибност фрактуре (такође названа врхунско-предња угловање) такође утиче на резултате унутрашње фиксације. Дефиниција мерења задњег нагиба у литератури укључује две врсте промена: задње угловање између главе и врата бубрега и задње померање; обоје уништавају стабилност фрактуре и повређују хранљиве судове који пролазе кроз подручје фрактуре. Палм и колеги су потврдили да је позадни нагиб ≥ 20° једини независни фактор ризика који предвиђа реоперацију. Иако је Гарден класификација једноставна за употребу и користи се дуго времена, има очигледне недостатке: споразум између посматрача је веома низак, са каппа вредностима од само 0,030,56, што отежава тачно одражавање степена калона позадине фрактуре. Када се ослањамо искључиво на АП рентгенографије кука да би класификовали фрактуре као Гардн тип I или II неисмећене фрактуре и планирали унутрашњу фиксацију, потребна је посебна опреза; ако је задни угао нагиба значајан, мора се потпуно исправити интра

1.5 Времен операције

Хируршко време је важан фактор који одређује прогнозу интерне фиксације. У области се уопште слаже да би операција требало да се изврши што је раније могуће, теоретски смањујући ризик од посттрауматске некрозе коленове кости и неуниције. Недавна мета- анализа коју су урадили Папакостидис и други показала је да интервал од повреде до операције за унутрашњу фиксацију фрактуре бедерног врата није био статистички повезан са учесталошћу некрозе бедерне главе; међутим, операција више од 24 сата након повреде значајно је повећала

1.6 Метода смањења: отворена смањења против затворена смањења

Пре операције, стратегија смањења мора бити одабрана: отворена или затворена смањења. У поређењу са затвореном редукцијом, отворена редукција лакше постиже анатомску редукцију, али је трауматичнија и углавном се користи за значајно измењене фрактуре. Поред унутрашње фиксације, измештене фрактуре бедничког врата такође се могу лечити артропластиком; стога се у клиничкој хирургији унутрашње фиксације, затворене редукције чешће користи него отворена редукција. Недавни мета- анализе и рандомизована контролисана испитивања су потврдила да отворена редукција и затворена редукција не показују значајне разлике у неунионисању, некрози феморне главе или укупним стопама компликација. Патерсон и сарадници, засновани на мултицентарној студији из 12 травмаца нивоа I у Северној Америци, истакли су да за измењене фрактуре бедничког врата код младих и средњих година, отворена редукција не само да не може значајно побољшати квалитет редукције, већ и повећава ризик

1.7 Концепти стабилне фиксације дужине и интраоперативне компресије

Постоје два кључна концепта у унутрашњој фиксацији бедничког врата: фиксација стабилна дужином и фиксација интраоперативне компресије. Предност дуготрајне фиксације је да смањује постоперативно скраћење коленова костице; међутим, када се фрактура озбиљно скрши, укупна стабилност ове методе фиксације смањује се, а ризици од неунионирања и унутрашњег неуспеха фиксације повећавају се. Сродне студије су такође потврдиле већу стопу поновног операције у таквим случајевима. Стога, за тешко срушене фрактуре бедничког врата, не препоручује се слепа употреба стабилног фиксације дужине.

1.8 Контраверзе у избору имплантата

У клиничкој пракси и даље постоји значајна контроверза у вези са оптималним избором хируршких имплантата за фрактуре бедрог врата. Употребљавају се и даље релевантне клиничке студије и биомеханички тестови, а нови импланти и технике фиксације се настављају ажурирати. У следећем одељку се један по један представљају тренутни уобичајени интрани фиксациони импланти и најновији истраживачки напредак који се односи на њих.

02 Уобичајене процедуре за унутрашњу фиксацију за фрактуре феморалног врата

2.1 Динамичка вијаца за кукице (ДХС)

Динамични виткови виткови (ДХВ) је један од најчешћих система за унутрашњу фиксацију фрактура венског врата. Његов дизајн прве генерације завршио је Роберт Данис 1934. године, а има дугу историју примене. Уређај је првобитно развијен посебно за стабилно фиксацију фрактура венског врата и касније су га континуирано побољшавали научници као што су Ернст Похл, Вилис Л. Пугх и Џон Чарнли, развијајући се у данашњи зрели модерни ДХС систем. Тренутно се његов опсег примене више не ограничава на фрактуре бедерног врата и обухвата фиксацију различитих проксималних феморалних фрактура (слика 1).

Слика 1. 51-годишњи мушкарац са нестабилном фрактуром бешићног врата који је третиран динамичном вијаком за кућно бедро (DHS). Преоперативне (А) АП и (Б) латералне рентгенске снимке кука показују измењену фрактуру феморног врата; након 2 године постоперативног праћења, (Ц) АП и (Д) латералне рентгенске снимке не показују компликације.

ДХС је основни имплант у хируршком инструменталном систему за фрактуре бедничког врата, а његов дизајн се заснива на два главна механичка принципа: поделе оптерећења и контролисаног удара. Током операције, лаг вит је прошао преко линије фрактуре и комбиновано са бочном плочицом причвршћеним за феморалну ваљу како би се постигла аксијска компресија и одржала стабилност фрактуре. ДХС је посебно погодан за минимално измењене стабилне фрактуре, са релативно идеалним стопама уједињења фрактура и функционалном опораваком погођених екстремитета. Клинички, ДХС се често упоређује са фиксацијом вишеструких канулизованих вијака: ДХС захтева већи степен дисекције меких ткива и повезан је са релативно већим губитком крви; међутим, ДХС може пружити јачу стабилност фиксације. Денека и колеги су спровели биомеханичку контролисану студију унутрашње фиксације за нестабилне базарвикалне феморалне фрактуре врата и потврдили да је чврстоћа фиксације ДХС-а супериорнија од вишеструких канулираних вијака. Клинички подаци из недавне систематске прегледе и мета- анализе Лима и других показали су да је за високоугаонске Паувелсове фрактуре вратне кости типа II и III, стопа неунионског фиксације са ДХС била нижа од оне са вишеструком фиксацијом кану Постоје разлике у преференцијама у избору процедуре међу лекарима у различитим регионима. Кроз пресекно истраживање у комбинацији са регресијом, Бхандари и колеги су открили да су европски хирурзи вероватније од северноамеричких хирурза да више воле ДХС него вишеструке канулиране вијаче. Биомеханичке и клиничке студије су потврдиле да чврстоћа фиксације ДХС није инфериорна, па чак и супериорна од вишеструких канулираних вијака, са посебно истакнутим предностима у високо вертикалним фрактурама (Паувелсови типови II и III) и

2.2 Многе канулиране вијаке (МЦС)

Канулирана фиксација вијака је минимално инвазивна алтернатива ДХС-у и посебно је погодна за младе и средњих година пацијенте са фрактурама вратне костице који имају добар залиха костију и минимално измештање. Процедура се ослања на флуороскопију или интраоперативно управљање снимањем како би се перкутано поставили више вијака преко крајева фрактуре. Канулирани виоци могу заштитити снабдевање крвљу коленове главе, смањити трауму везану за операцију и скратити период опоравка (слика 2).

Слика 2. 79-годишњи мушкарац са фрактуром венског врата који је третиран са интерном фиксацијом вишеструком канулираном вијаком (МКС). Почетна преоперативна (А) АП и (Б) латерална рентгенографија; непосредна постоперативна (Ц) АП и (Д) латерална рентгенографија; последња праћења 5 година након операције, (Е) АП и (Ф) латерална рентгенографија

Након што су Гарден, Барнс и колеге објавили сродне студије, техника вишеструких канулизованих вијаца постала је широко популаризована 1960-их и 1970-их; до средине 1980-их, паралелно постављање вијаца постепено је постало мејнстрим, јер ова конфигурација омогућава умерену Биомеханичка испитивања од стране Селвана и других потврдила су да троугаоски аранжман вијака има већу отпорност на отказ од других аранжмана. У раном 21. веку паралелне и троугаонске конфигурације вијака стекли су широко глобално прихватање. Недавна мета-анализа коју је урадио Лим показала је да у вишеструком фиксацији вијака са канулетом за фрактуре бедњег врата, паралелни распоред вијака није био корелисан са неунионом или постоперативним ОНФХ-ом. Многе студије су користиле компјутерски подстакнути дизајн како би истражиле оптималне трајекторије вијака. Године 2011., Филипов је предложио бипланарну технику постављања вијака са двоструком подршком за добијање додатне кортикалне подршке. Клинички, рутински се користи инвертирана троугаоска три виљачка конфигурација: први виљ је суседан са калкаром, други је близу задње корке, а трећи је близу предње корке. У поређењу са ДХС-ом, канулирани вијаци су мање трауматски, узрокују мање крварења у операцији; у неким случајевима, процедура може бити потпуно перкутанозна без резања, смањујући дисекцију меких ткива, скраћујући боравак у болници и смањујући Међутим, за измењене фрактуре бедничког врата, употреба ове процедуре захтева строгу селекцију и пажњу на квалитет редукције. Ким и сарадници су спровели студију код пацијената са фрактуром бедничког врата млађих од 60 година: сва 52 случаја су лечена вишеструком фиксацијом вијака са канулетом и сви су били нестабилни фрактури Гарден типа III или IV; учесталост постоперативних компликација као што су

2.3 Феморални систем врата (ФНС)

Феморални систем врата (ФНС) је ново развијен уређај у последњих неколико година који интегрише двоструке механичке предности компресије и антиротације. ФНС користи композитну структуру вијача-плаче за постизање високо чврстоће фиксације; лопаћа у комбинацији са дизајном вијача против ротације истовремено побољшава осевну стабилност и способност против ротације. У поређењу са ДХС-ом, ФНС укључује мање дисекције меких ткива и мањи ризик од крварења у операцији; то је минимално инвазиван систем фиксације који комбинује предности ДХС-а и вишеструких канулираних вијака. Многе биомеханичке студије су потврдиле да је осевна и ротациона стабилност ФНС-а упоредива са конвенционалном ДХС-ом и супериорна од вишеструких канулираних вијака. Стофел и колеги су показали да је за нестабилне интракапсуларне фрактуре вратне кости (посебно Паувелсов тип III), биомеханичка стабилност ФНС-а еквивалентна ДХС-у и значајно супериорна од МЦС-а; Мун и колеги, Клиничке студије такође подржавају предности ФНС- а у лечењу фрактура бедничког врата код одраслих. Пател итл. укључили су 8 студија у систематски преглед и мета- анализу: у поређењу са традиционалним вишеструким канулираним вијацима, ФНС је повезан са нижим стопама поoperaтивних компликација и мање скраћењем врата стопала, и бољом стопом фрактура и функциона Иако су постојећа испитивања in vitro и краткорочни резултати клиничког праћења повољни, ФНС је на тржишту релативно кратко време и недостају дугорочни подаци о праћењу; поред тога, трошкови уређаја су релативно високи и трошковна ефикасност је недовољна. Још су потребне додатне студије како би се процениле могуће компликације током уклањања имплантата. Јон и колеги су прегледали 43 случаја операције ФНС-а, од којих је 5 било подвргнуто уклањању имплантата; 3 су имала скидање дисталног блокирајућих вијака, инциденца 60%.

Слика 3. 60-годишња жена са стабилном фрактуром бешићног врата, која је лечена интерном фиксацијом бешићног врата (FNS). Преоперативне АП и латералне рентгенске снимке кука приказане су у (А) и (Б), респективно; након 1 године постоперативног праћења, (Ц) АП и (Д) латералне рентгенске снимке не показују компликације.

2.4 Проширена опција: модификоване процедуре унутрашње фиксације и технике додатног фиксације

Интертрохантерична валгусна остеотомија у комбинацији са унутрашњом фиксацијом

Ова процедура је модификовани третман за нестабилне фрактуре бедничког врата, односно једностепене интертрохантеријске валгусне остеотомије у комбинацији са унутрашњом фиксацијом фрактуре; углавном се користи за Garden тип III и IV нестабилне фрактуре са вертикално оријентисаним лини Током исте операције као и инплантације, интертрохантерична валгусна остеотомија се врши како би се променио прављење механичких снага преко вертикалне површине фрактуре, чиме се смањује ризик од компликација које се често јављају са овом врстом фрактуре.

Фиксација антеромедијалне подубртске плоче

Још једна врста технике помоћне фиксације је антеромедијална плоча за подухвату, генерално користећи реконструктивну плочу за пружање медијалне подршке врату бедра. Поред конвенционалне латералне фиксације, ова процедура додаје подршку плоче на калку, значајно побољшавајући општу стабилност; углавном се користи код младих пацијената са адекватном босном залихом. Иако постоје сродне биомеханичке и клиничке студије, ова стратегија се клинички не користи широко.

Закључак

У лечењу фрактура коленовог врата, унутрашња фиксација је основна метода лечења; клиничке одлуке захтевају пажљиву процену, и она представља основу свеукупне стратегије лечења фрактура коленовог врата. Тренутни главни интерни процедури фиксације укључују вишеструке канулиране вијаче (МЦС), динамички вијак за кукиње (ДХС) и феморални систем врата (ФНС). На основу постојећих биомеханичких испитивања и клиничких истраживања: када се врши унутрашња фиксација нестабилних фрактура бешине врата, употреба вишеструких канулираних вијака захтева посебну опрезност, јер је њихова чврстоћа фиксације нешто слађа од динамичке вијаке за кукице Као уређај за фиксацију најновије генерације, Феморални систем врата има чврстоћу фиксације упоредиву са динамичким вијаком за куко, а истовремено нуди и минимално инвазивне предности вишеструких вијака са канулом; међутим, треба објективно признати да су дугорочни пратња

Упутства:

1.Ким ЦХ, Ким ЈВ. Недавна ажурирање на фиксације технике за феморални вратових фрактура: Наративни преглед. Ј. Цлин Ортоп Траума. 2024 Jul 17;54:102497. Грешка у: Ј Цлин Ортоп Траума. 2026 Јан 08; 73:103343. ПМИД: 39157173; ПМЦИД: ПМЦ11326900.

2.Пирс ЈЦХ, Митчел ЦЈ. Фрактуре кука код млађих одраслих. Хирургија. 2023;41:200206.

3. Хандол ХХ, Паркер МЈ. Конзервативно или оперативно лечење фрактура кука код одраслих. Кохрејна база података Сист Рев. 2008:ЦД000337.