Teknik Fiksasi Fraktur Leher Femur: Kemajuan Penelitian Terkini—Tinjauan Naratif

Ikhtisar

Fraktur leher femur merupakan masalah sulit yang mendesak perlu diatasi dalam praktik klinis ortopedi; jenis fraktur ini secara signifikan meningkatkan tingkat kecacatan dan kematian pasien. Pada orang dewasa muda, fraktur leher femur umumnya disebabkan oleh trauma berenergi tinggi dan sering disertai cedera lain yang bersifat multipel, sehingga termasuk dalam kategori trauma berisiko tinggi. Sebaliknya, pada pasien lanjut usia, fraktur tersebut umumnya merupakan cedera berenergi rendah yang terjadi pada latar belakang osteoporosis; namun karena adanya penyakit dasar yang menyertai, risiko kecacatan dan kematian justru sering kali lebih tinggi. Saat ini, penanganan klinis fraktur leher femur telah mencapai konsensus bersama: tindakan bedah merupakan pilihan utama. Opsi bedah terutama terbagi menjadi dua kategori besar, yaitu fiksasi internal dan artroplasti. Kepala femur memiliki "tiga" suplai darah utama: ① Lebih dari 70% suplai darah berasal dari arteri retinakular yang bercabang dari arteri femoralis sirkumfleks medialis dan lateral; ini merupakan jalur suplai darah paling penting bagi kepala femur. ② Sekitar 20% berasal dari arteri nutrisi batang femur. Arteri ini memasuki rongga meduler di bagian tengah batang femur dan hanya mampu mencapai leher femur, sehingga memberikan suplai darah dalam jumlah kecil serta kontribusi terbatas terhadap kepala femur. ③ Sekitar 5% berasal dari arteri ligamentum teres, yang hanya mensuplai daerah sekitar fovea kepala femur dan memiliki peran suplai darah yang lemah pada orang dewasa. Derajat cedera vaskular berkorelasi erat dengan derajat perpindahan fraktur, dan gangguan suplai darah secara langsung meningkatkan risiko nekrosis avaskular kepala femur (ONFH). Oleh karena itu, dalam memilih antara fiksasi internal versus artroplasti secara klinis, diperlukan evaluasi komprehensif terhadap indikator seperti perpindahan fraktur, defisit stok tulang, dan usia pasien—semua faktor ini dapat meningkatkan risiko komplikasi seperti kegagalan fiksasi, nonunion, dan malunion, yang secara serius mengganggu fungsi ekstremitas dan kualitas hidup pasien. Fiksasi internal merupakan prosedur bedah dasar untuk fraktur leher femur. Selama bertahun-tahun, berbagai teknik fiksasi internal terus dikembangkan dan ditingkatkan baik di dalam maupun luar negeri, dengan tujuan mencapai fiksasi stabil pada ujung fraktur, mempercepat penyembuhan fraktur, serta memulihkan fungsi ekstremitas yang terkena secara optimal. Tinjauan ini secara sistematis merangkum berbagai strategi fiksasi internal untuk fraktur leher femur serta memberikan penjelasan mendalam mengenai pemilihan indikasi, prosedur utama, dan arah pengembangan terkini dalam pembedahan fiksasi internal.

01 Strategi Pemilihan untuk Fiksasi Internal

Sebelum memperkenalkan berbagai prosedur fiksasi internal untuk fraktur leher femur, terlebih dahulu perlu memperjelas indikasi pembedahan fiksasi internal. Literatur yang ada melaporkan bahwa tingkat kegagalan operasi dan tingkat reoperasi setelah fiksasi internal untuk fraktur leher femur berkisar antara 8% hingga 21%, dengan variasi individual yang cukup besar. Oleh karena itu, pemahaman menyeluruh mengenai berbagai faktor risiko yang memengaruhi hasil fiksasi internal sangat penting bagi pengambilan keputusan klinis.

1.1 Perpindahan Fraktur dan Sistem Klasifikasi

Saat menentukan rencana penanganan fraktur leher femur, tingkat pergeseran fraktur merupakan indikator penilaian utama, karena pergeseran dapat secara langsung memprediksi risiko cedera vaskular. Meskipun saat ini tersedia berbagai sistem klasifikasi fraktur untuk mengevaluasi pergeseran, tidak ada satu pun klasifikasi yang mampu sepenuhnya mengarahkan penanganan dan memprediksi prognosis. Klasifikasi yang paling luas digunakan dalam praktik klinis tetaplah klasifikasi Garden. Klasifikasi ini diusulkan oleh ahli bedah ortopedi Inggris Robert Symon Garden pada tahun 1961. Berdasarkan pergeseran fraktur, kelengkapan fraktur, serta hubungan keselarasan trabekula antara kepala dan leher femur, klasifikasi ini membagi fraktur leher femur menjadi empat tipe. Tipe I dan II Garden merupakan fraktur tanpa pergeseran: tipe I adalah fraktur tidak lengkap dengan impaksi valgus; tipe II adalah fraktur lengkap tanpa pergeseran. Sebagian besar klinisi lebih memilih fiksasi internal sebagai pilihan utama untuk fraktur-fraktur tersebut.

1.2 Sudut Pauwels (Sudut Kecenderungan Fraktur)

Sudut Pauwels digunakan untuk menggambarkan kecenderungan vertikal garis fraktur dan merupakan indikator inti lain yang membimbing penanganan. Berdasarkan arah garis fraktur, klasifikasi Pauwels membagi fraktur leher femur menjadi tiga tingkat: tingkat I: sudut Pauwels <30°; tingkat II: 30° ≤ sudut Pauwels ≤50°; tingkat III: sudut Pauwels >50°. Dalam sistem klasifikasi ini, semakin besar sudut Pauwels (semakin vertikal garis fraktur), semakin rentan ujung fraktur terhadap gaya geser, stabilitasnya semakin buruk, dan risiko kegagalan fiksasi internal menjadi jauh lebih tinggi dibandingkan pola fraktur horizontal. Oleh karena itu, untuk fraktur leher femur dengan sudut Pauwels besar, prognosis fiksasi internal yang buruk harus diprediksi sejak dini.

1.3 Faktor Kualitas Tulang dan Usia

Perpindahan awal pasca-cedera saja tidak cukup untuk menentukan prognosis fiksasi internal: beberapa fraktur dengan perpindahan berat menghasilkan hasil baik setelah fiksasi internal, sedangkan fraktur dengan perpindahan minimal pun dapat mengalami kegagalan fiksasi internal. Kualitas tulang merupakan faktor penentu kunci lainnya dan sangat berkorelasi dengan usia pasien. Meskipun kondisi lain seperti kualitas reduksi juga penting, usia lanjut yang dikombinasikan dengan osteoporosis berat serta cadangan tulang yang sangat buruk merupakan faktor risiko independen terhadap kegagalan fiksasi internal.

1.4 Kemiringan Fraktur ke Belakang (Angulasi Apex-Anterior)

Kemiringan posterior fraktur (juga disebut angulasi apex-anterior) juga memengaruhi hasil fiksasi internal. Definisi pengukuran kemiringan posterior dalam literatur mencakup dua jenis perubahan: angulasi posterior antara kepala femur dan leher femur serta perpindahan posterior; keduanya merusak stabilitas fraktur dan melukai pembuluh nutrisi yang melewati area fraktur. Palm dkk. menegaskan bahwa kemiringan posterior ≥20° merupakan satu-satunya faktor risiko independen yang dapat memprediksi kebutuhan operasi ulang. Meskipun klasifikasi Garden sederhana digunakan dan telah lama dipakai, klasifikasi ini memiliki kelemahan nyata: kesepakatan antarpengamat sangat rendah, dengan nilai kappa hanya 0,03–0,56, sehingga sulit mencerminkan secara akurat derajat kemiringan posterior fraktur. Saat mengandalkan hanya radiografi panggul AP untuk mengklasifikasikan fraktur sebagai tipe I atau II Garden (fraktur tanpa dislokasi) dan merencanakan fiksasi internal, diperlukan kehati-hatian khusus; jika sudut kemiringan posterior signifikan, koreksi penuh harus dilakukan selama operasi, dan dalam beberapa kasus fiksasi internal bahkan harus ditinggalkan demi artroplasti langsung.

1.5 Waktu Pembedahan

Waktu pembedahan merupakan faktor penting yang menentukan prognosis fiksasi internal. Secara umum, para ahli sepakat bahwa pembedahan sebaiknya dilakukan sedini mungkin, secara teoretis mengurangi risiko nekrosis kepala femur pasca-trauma dan nonunion. Analisis meta terbaru oleh Papakostidis dkk. menunjukkan bahwa interval antara cedera dan pembedahan fiksasi internal untuk fraktur leher femur tidak memiliki hubungan statistik dengan insiden nekrosis kepala femur; namun, pembedahan yang dilakukan lebih dari 24 jam setelah cedera secara signifikan meningkatkan risiko nonunion (rasio odds [OR] = 0,33, P < 0,01).

1.6 Metode Reduksi: Reduksi Terbuka versus Reduksi Tertutup

Sebelum operasi, strategi reduksi harus dipilih: reduksi terbuka atau reduksi tertutup. Dibandingkan reduksi tertutup, reduksi terbuka lebih mudah mencapai reduksi anatomi, tetapi bersifat lebih traumatis dan umumnya digunakan untuk fraktur dengan pergeseran yang sangat jelas. Selain fiksasi internal, fraktur leher femur yang bergeser juga dapat diobati dengan artroplasti; oleh karena itu, dalam pembedahan fiksasi internal klinis, reduksi tertutup digunakan lebih sering daripada reduksi terbuka. Analisis meta terkini dan uji coba terkontrol acak telah menegaskan bahwa reduksi terbuka dan reduksi tertutup tidak menunjukkan perbedaan signifikan dalam hal nonunion, nekrosis kepala femur, atau tingkat komplikasi secara keseluruhan. Patterson dkk., berdasarkan studi multilokasi dari 12 pusat trauma tingkat I di Amerika Utara, menegaskan bahwa pada fraktur leher femur bergeser pada pasien muda dan paruh baya, reduksi terbuka tidak hanya gagal meningkatkan secara signifikan kualitas reduksi, tetapi juga meningkatkan risiko operasi ulang; oleh sebab itu, indikasi reduksi terbuka harus dikendalikan secara ketat dan penggunaannya harus dilakukan dengan penuh kehati-hatian.

1.7 Konsep Fiksasi Stabil Panjang dan Kompresi Intraoperatif

Terdapat dua konsep inti dalam fiksasi internal leher femur: fiksasi stabil panjang dan fiksasi kompresi intraoperatif. Keuntungan fiksasi stabil panjang adalah mengurangi pemendekan femur pascaoperasi; namun, bila fraktur sangat komminutif, stabilitas keseluruhan metode fiksasi ini menurun, serta risiko nonunion dan kegagalan fiksasi internal meningkat. Studi terkait juga telah mengonfirmasi tingkat reoperasi yang lebih tinggi dalam kasus-kasus semacam itu. Oleh karena itu, penggunaan fiksasi stabil panjang secara membabi buta tidak direkomendasikan untuk fraktur leher femur yang sangat komminutif.

1.8 Kontroversi dalam Pemilihan Implan

Masih terdapat kontroversi besar dalam praktik klinis mengenai pilihan optimal implan bedah untuk fraktur leher femur. Studi klinis dan uji biomekanika terkait terus diterbitkan, serta implan baru dan teknik fiksasi terus diperbarui. Bagian berikut memperkenalkan satu per satu implan fiksasi internal utama saat ini beserta kemajuan penelitian terbaru yang terkait.

02 Prosedur Fiksasi Internal Utama untuk Fraktur Leher Femur

2.1 Sekrup Pinggul Dinamis (DHS)

Dynamic hip screw (DHS) merupakan salah satu sistem fiksasi internal yang paling sering digunakan untuk fraktur leher femur. Desain generasi pertamanya diselesaikan oleh Robert Danis pada tahun 1934, sehingga memiliki sejarah penggunaan yang panjang. Alat ini awalnya dikembangkan khusus untuk fiksasi stabil fraktur leher femur dan kemudian terus ditingkatkan oleh para ahli seperti Ernst Pohl, Willis L. Pugh, dan John Charnley, hingga berkembang menjadi sistem DHS modern yang matang saat ini. Saat ini, cakupan penggunaannya tidak lagi terbatas pada fraktur leher femur, melainkan mencakup fiksasi berbagai fraktur proksimal femur (Gambar 1).

Gambar 1. Seorang pria berusia 51 tahun dengan fraktur leher femur tidak stabil yang diobati menggunakan fiksasi internal dynamic hip screw (DHS). Radiografi panggul preoperasi (A) anteroposterior dan (B) lateral menunjukkan fraktur leher femur yang mengalami dislokasi; pada tindak lanjut pascaoperasi dua tahun kemudian, radiografi (C) anteroposterior dan (D) lateral menunjukkan tidak adanya komplikasi.

DHS adalah implan inti dalam sistem instrumen bedah untuk fraktur leher femur, dan desainnya didasarkan pada dua prinsip mekanis utama: pembagian beban (load sharing) dan impaksi terkendali. Selama pembedahan, sekrup lag dimasukkan melintasi garis fraktur dan dikombinasikan dengan pelat samping yang terpasang pada batang femur guna mencapai kompresi aksial serta mempertahankan stabilitas fraktur. DHS khususnya cocok untuk fraktur stabil dengan pergeseran minimal, dengan tingkat penyatuan fraktur dan pemulihan fungsi anggota tubuh yang terkena yang relatif ideal. Secara klinis, DHS sering dibandingkan dengan fiksasi sekrup kanulasi ganda: DHS memerlukan diseksi jaringan lunak dalam skala lebih luas dan dikaitkan dengan kehilangan darah yang relatif lebih banyak; namun, DHS mampu memberikan stabilitas fiksasi yang lebih kuat. Deneka dkk. melakukan studi biomekanik terkontrol mengenai fiksasi internal untuk fraktur leher femur basicervikal tidak stabil dan menegaskan bahwa kekuatan fiksasi DHS unggul dibandingkan sekrup kanulasi ganda. Data klinis dari tinjauan sistematis dan meta-analisis terbaru oleh Lim dkk. menunjukkan bahwa pada fraktur leher femur tipe Pauwels sudut tinggi tipe II dan III, tingkat nonunion dengan fiksasi DHS lebih rendah dibandingkan fiksasi sekrup kanulasi ganda (OR = 0,32; interval kepercayaan 95% 0,11–0,96; P = 0,04), sehingga menegaskan keunggulan terapeutik DHS pada fraktur semacam itu. Terdapat perbedaan preferensi dalam pemilihan prosedur di antara dokter di berbagai wilayah. Melalui survei lintas seksi yang dikombinasikan dengan analisis regresi, Bhandari dkk. menemukan bahwa ahli bedah Eropa cenderung lebih memilih DHS dibandingkan sekrup kanulasi ganda ketimbang ahli bedah Amerika Utara. Baik studi biomekanik maupun klinis telah menegaskan bahwa kekuatan fiksasi DHS tidak kalah, bahkan dapat lebih unggul dibandingkan sekrup kanulasi ganda, dengan keunggulan yang sangat nyata pada fraktur sangat vertikal (tipe Pauwels II dan III) serta fraktur tidak stabil (tipe Garden III dan IV).

2.2 Sekrup Berkanulasi Ganda (MCS)

Fiksasi sekrup berkanulasi merupakan alternatif invasif minimal terhadap DHS dan khususnya cocok untuk pasien muda dan paruh baya dengan fraktur leher femur yang memiliki kualitas tulang baik serta pergeseran minimal. Prosedur ini mengandalkan panduan fluoroskopi atau pencitraan intraoperasi untuk memasang sekrup berkanulasi ganda secara perkutan melintasi ujung fraktur. Sekrup berkanulasi dapat melindungi suplai darah kepala femur, mengurangi trauma terkait pembedahan, serta memperpendek masa pemulihan (Gambar 2).

Gambar 2. Seorang pria berusia 79 tahun dengan fraktur leher femur yang ditangani menggunakan fiksasi internal sekrup berkanulasi ganda (MCS). Radiografi praoperasi awal: (A) posisi anteroposterior (AP) dan (B) lateral; radiografi pascaoperasi segera: (C) posisi AP dan (D) lateral; tindak lanjut akhir pada tahun ke-5 pascaoperasi: (E) posisi AP dan (F) lateral.

Setelah Garden, Barnes, dan rekan-rekannya menerbitkan studi terkait, teknik sekrup berlubang ganda menjadi sangat populer pada tahun 1960–1970; pada pertengahan 1980-an, penempatan sekrup paralel secara bertahap menjadi arus utama, karena konfigurasi ini memungkinkan impaksi moderat di lokasi fraktur. Uji biomekanis oleh Selvan dkk. mengonfirmasi bahwa susunan sekrup segitiga memiliki ketahanan terhadap kegagalan yang lebih tinggi dibandingkan susunan lainnya. Pada awal abad ke-21, konfigurasi sekrup paralel dan segitiga mendapatkan penerimaan luas secara global. Sebuah meta-analisis terbaru oleh Lim menunjukkan bahwa dalam fiksasi sekrup berlubang ganda untuk fraktur leher femur, susunan sekrup paralel tidak berkorelasi dengan nonunion maupun ONFH pascaoperasi. Banyak studi telah menggunakan desain berbantuan komputer (CAD) untuk mengeksplorasi lintasan sekrup optimal. Pada tahun 2011, Filipov mengusulkan teknik penempatan sekrup ganda pendukung biplanar guna memperoleh dukungan kortikal tambahan. Secara klinis, konfigurasi tiga sekrup segitiga terbalik rutin digunakan: sekrup pertama ditempatkan berdekatan dengan kalus, sekrup kedua dekat korteks posterior, dan sekrup ketiga dekat korteks anterior. Dibandingkan DHS, sekrup berlubang bersifat kurang traumatis dan menyebabkan perdarahan intraoperasi yang lebih sedikit; dalam beberapa kasus, prosedur ini dapat dilakukan sepenuhnya secara perkutan tanpa insisi, sehingga mengurangi diseksi jaringan lunak, mempersingkat masa rawat inap, serta menurunkan biaya pengobatan. Namun, untuk fraktur leher femur yang mengalami dislokasi, penggunaan prosedur ini memerlukan seleksi ketat serta perhatian khusus terhadap kualitas reduksi. Kim dkk. melakukan studi terhadap pasien fraktur leher femur berusia di bawah 60 tahun: seluruh 52 kasus diobati dengan fiksasi sekrup berlubang ganda, dan semuanya merupakan fraktur tidak stabil tipe III atau IV Garden; insiden komplikasi pascaoperasi seperti nekrosis kepala femur dan nonunion mencapai 51,5%; pada kasus dengan komplikasi, kemiringan posterior fraktur pada radiograf lateral secara signifikan lebih besar (16,9° dibandingkan 10,3°, P = 0,026).

2.3 Sistem Leher Femur (FNS)

Sistem Leher Femur (FNS) adalah perangkat yang baru dikembangkan dalam beberapa tahun terakhir, yang menggabungkan dua keunggulan mekanis sekaligus: kompresi dan antirotasi. FNS menggunakan struktur komposit sekrup-pelat untuk mencapai fiksasi berkekuatan tinggi; bilah yang dipadukan dengan desain sekrup antirotasi secara bersamaan meningkatkan stabilitas aksial dan kemampuan antirotasi. Dibandingkan dengan DHS, FNS memerlukan diseksi jaringan lunak yang lebih sedikit serta risiko perdarahan intraoperasi yang lebih rendah; FNS merupakan sistem fiksasi minimal invasif yang menggabungkan keunggulan DHS dan sekrup kanulasi ganda. Berbagai studi biomekanik telah menegaskan bahwa stabilitas aksial dan rotasional FNS setara dengan DHS konvensional dan lebih unggul dibandingkan sekrup kanulasi ganda. Stoffel dkk. menunjukkan bahwa pada fraktur leher femur intrakapsuler tidak stabil (khususnya tipe Pauwels III), stabilitas biomekanik FNS setara dengan DHS dan jauh lebih unggul dibandingkan MCS; Moon dkk., dalam suatu studi in vitro terhadap fraktur leher femur basiservikal yang bergeser, mengonfirmasi bahwa bahkan pada fraktur ekstrakapsuler, kinerja fiksasi FNS tidak kalah dibandingkan DHS. Studi klinis juga mendukung keunggulan FNS dalam penanganan fraktur leher femur pada dewasa. Patel dkk. memasukkan 8 studi ke dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis: dibandingkan dengan sekrup kanulasi ganda konvensional, FNS dikaitkan dengan tingkat komplikasi pascaoperasi yang lebih rendah, pemendekan leher femur yang lebih sedikit, tingkat penyatuan fraktur yang lebih baik, serta skor fungsi anggota gerak terkena yang lebih tinggi (semua P < 0,001). Meskipun hasil uji in vitro dan hasil tindak lanjut klinis jangka pendek yang ada cukup menggembirakan, FNS relatif baru hadir di pasaran sehingga belum memiliki data tindak lanjut jangka panjang; selain itu, biaya perangkat ini relatif tinggi dan efektivitas biayanya masih kurang memadai. Masih diperlukan lebih banyak penelitian guna mengevaluasi komplikasi potensial selama prosedur pengangkatan implan. Yoon dkk. meninjau 43 kasus operasi FNS, di mana 5 di antaranya menjalani pengangkatan implan; 3 kasus mengalami pelonggaran sekrup pengunci distal, dengan insiden sebesar 60%.

Gambar 3. Seorang wanita berusia 60 tahun dengan fraktur leher femur stabil yang diobati menggunakan fiksasi internal Femoral Neck System (FNS). Radiografi panggul anteroposterior (AP) dan lateral praoperasi ditunjukkan pada (A) dan (B), masing-masing; pada tindak lanjut pascaoperasi satu tahun, radiografi (C) AP dan (D) lateral menunjukkan tidak ada komplikasi.

2.4 Pilihan Diperluas: Prosedur Fiksasi Internal yang Dimodifikasi serta Teknik Fiksasi Tambahan

Osteotomi Valgus Intertrokanterik yang Digabungkan dengan Fiksasi Internal

Prosedur ini merupakan perawatan yang dimodifikasi untuk fraktur leher femur tidak stabil, yaitu osteotomi valgus intertrokanterik satu tahap yang dikombinasikan dengan fiksasi internal fraktur; prosedur ini terutama digunakan untuk fraktur tidak stabil tipe Garden III dan IV dengan garis fraktur berorientasi vertikal. Selama operasi yang sama saat pemasangan implan, dilakukan osteotomi valgus intertrokanterik untuk mengubah arah gaya mekanis yang bekerja pada permukaan fraktur vertikal, sehingga mengurangi risiko komplikasi yang sering terjadi pada jenis fraktur ini.

Fiksasi Pelat Penyangga Anteromedial

Jenis lain teknik fiksasi tambahan adalah pelat penyangga anteromedial, umumnya menggunakan pelat rekonstruksi untuk memberikan dukungan medial pada leher femur. Selain fiksasi lateral konvensional, prosedur ini menambahkan dukungan pelat di daerah kalus, sehingga meningkatkan stabilitas keseluruhan secara signifikan; prosedur ini terutama digunakan pada pasien muda dengan cadangan tulang yang memadai. Meskipun terdapat studi biomekanis dan klinis terkait, strategi ini belum banyak diterapkan secara klinis.

Kesimpulan

Dalam penanganan fraktur leher femur, fiksasi internal merupakan modalitas pengobatan utama; keputusan klinis memerlukan penilaian yang cermat, serta menjadi fondasi keseluruhan strategi pengobatan fraktur leher femur. Prosedur fiksasi internal utama saat ini meliputi sekrup kanulasi multipel (MCS), sekrup pinggul dinamis (DHS), dan Sistem Leher Femur (FNS). Berdasarkan hasil uji biomekanika dan bukti penelitian klinis yang ada: dalam melakukan fiksasi internal untuk fraktur leher femur tidak stabil, penggunaan sekrup kanulasi multipel memerlukan kehati-hatian khusus, karena kekuatan fiksasinya sedikit lebih rendah dibandingkan sekrup pinggul dinamis dan Sistem Leher Femur. Sebagai perangkat fiksasi generasi terbaru, Sistem Leher Femur memiliki kekuatan fiksasi yang setara dengan sekrup pinggul dinamis sekaligus menawarkan keunggulan invasif minimal seperti sekrup kanulasi multipel; namun, harus diakui secara objektif bahwa data tindak lanjut jangka panjang untuk perangkat ini masih belum tersedia.

Referensi:

1. Kim CH, Kim JW. Pembaruan terkini mengenai teknik fiksasi untuk fraktur leher femur: Tinjauan naratif. J Clin Orthop Trauma. 2024 Jul 17;54:102497. doi: 10.1016/j.jcot.2024.102497. Koreksi dalam: J Clin Orthop Trauma. 2026 Jan 08;73:103343. doi: 10.1016/j.jcot.2026.103343. PMID: 39157173; PMCID: PMC11326900.

2. Pearce JCH, Mitchell CJ. Fraktur panggul pada orang dewasa muda. Surgery. 2023;41:200–206.

3. Handoll HH, Parker MJ. Perawatan konservatif versus operatif untuk fraktur panggul pada orang dewasa. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD000337.