Таздық сүйектің мойынындағы сынықтарды бекіту әдістері: ең соңғы зерттеу жетістіктері — түсіндірмелі шолу

Шолу

Femoral myqtyndagy synyq — bu ortopediyalыq klinikalыq tәжірибеде ағымдағы уақытта шешілуі қажет қиын мәселе; бұл түрдегі сыйық науқастардың қозғалыс қабілетін және өмір сүру ұзақтығын әлдеқайда көтереді. Жас адамдарда femoral myqtyndagy synyqlar негізінен жоғары энергиялық травмаға байланысты пайда болады және жиі басқа бірнеше жарақаттармен қосарланады, сондықтан олар жоғары қаупі бар травма түрі болып табылады. Ал қарт адамдарда сыйықтар негізінен остеопороз фонında төмен энергиялық травмалар нәтижесінде пайда болады, бірақ негізгі аурулардың қосылуына байланысты қозғалыс қабілетін жоғалту мен өлім қаупі жиі одан да жоғары болады. Қазіргі уақытта femoral myqtyndagy synyqlardың клиникалық емі біріккен келісімге жеткен: хирургиялық ем бірінші таңдау болып табылады. Хирургиялық тәсілдер негізінен екі ірі топқа бөлінеді: ішкі фиксация және артропластика. Femoral basynyn «үш негізгі» қан тамырлары бар: ① 70%-дан астам қан қоры құйық және сыртқы айналмалы femoral артериялардан шығатын ретинакуляр артериялардан келеді; бұл femoral basynyn ең маңызды қан қоры. ② Шамамен 20% — femoral shtylynyng qor tamyrынан келеді. Бұл артерия femur orta bөleginde medullary qуысына кіреді және тек femoral myqtyndagyға ғана жетеді, сондықтан ол тек аз ғана қан қорын береді және femoral basynyn қанмен қоректенуіне шамалы ғана үлес қосады. ③ Шамамен 5% — ligamentum teres артериясынан келеді, ол тек femoral basynyn fovea аймағын ғана қанмен қоректендіреді және ересек адамдарда қанмен қоректенудің ролі әлсіз болады. Тамырлық зақымдану дәрежесі сыйықтың орын ауысу дәрежесімен тығыз байланысты, ал қанмен қоректенудің нашарлауы тура жолмен femoral basynyn osteonekrozy (ONFH) қаупін көтереді. Сондықтан клиникада ішкі фиксация мен артропластиканы таңдаған кезде сыйықтың орын ауысуы, сүйек қорының ақауы және науқастың жасы сияқты көрсеткіштерді толық бағалау қажет — бұл факторлар фиксацияның сәтсіздігі, бірікпеуі және дұрыс емес бірігу сияқты асқынулар қаупін көтереді, бұл науқастардың аяқ функциясын және өмір сапасын әлдеқайда нашарлатады. Ішкі фиксация — femoral myqtyndagy synyqlaryna арналған негізгі хирургиялық процедура. Көптеген жылдар бойы әртүрлі ішкі фиксация тәсілдері әлемдік және ұлттық деңгейде үздіксіз дамытылып, жетілдіріліп келеді, мақсаты — сыйық ұштарын тұрақты фиксациялау, сыйықтың бірігуін қолдау және зақымдалған аяқтың функциясын максималды қалпына келтіру. Бұл шолу femoral myqtyndagy synyqlaryna арналған әртүрлі ішкі фиксация стратегияларын жүйелі түрде қорытындылайды және ішкі фиксация хирургиясы үшін көрсеткіштерді таңдау, негізгі процедуралар мен жаңа бағыттарды терең түсіндіреді.

01 Ішкі фиксация әдістерін таңдау стратегиялары

Бедең ішкі жағындағы сынған жерлерге арналған әртүрлі ішкі фиксация әдістерін енгізбес бұрын, алдымен ішкі фиксация операциясының көрсеткіштерін анықтау қажет. Барлық әдебиеттерде бедең ішкі жағындағы сынған жерлерге ішкі фиксациядан кейінгі операцияның сәтсіздік дәрежесі мен қайтадан операция жасау дәрежесі 8%–ден 21%-ға дейін болатыны хабарланған, бұл әр адамға әртүрлі әсер етеді. Сондықтан, ішкі фиксация нәтижелеріне әсер ететін әртүрлі қауіпті факторларды толық түсіну клиникалық шешім қабылдау үшін маңызды.

1.1 Сынған жердің орын ауысуы және классификациялық жүйелері

Femoral myqtyndagy syyrtylysynda emdelu josparyn anyqtau kozynsha, syyrtylysynyn orny auyysu derejesi negizgi baqlau korseltkishi bolyp tabylady, sebebi orny auyysu qan tamyryny zharalymyny qate balyq otkirlemege sebepter bolady. Syyrtylysynyn orny auyysuyn bagaly turynda birneshe syyrtylysynyn klassifikatsiyasy qazirgi tauda bar, biraq eshqanday bir klassifikatsiya emdelu menen prognozdy tolqynsyz bagylytymaydy. Klinikalyq tajiribede eng keng tarqagan klassifikatsiya Garden klassifikatsiyasy bolyp tabylady. Bul klassifikatsiya 1961 jyly britanyalyy ortopediyalyq jarandyq doktory Robert Symon Garden tarapyndan usyrylyp berilgen. Syyrtylysynyn orny auyysuyn, syyrtylysynyn tolqynsyzdygyn, femoral basy menen myqtyndagy trabekulalaryny orny auyysuyn bagaly, Garden klassifikatsiyasy femoral myqtyndagy syyrtylysynyn tort turine bolyndy. Garden I men II turlery orny auyyspagan syyrtylyslar: I tur valgus-impaktionaly tolqynsyz syyrtylys; II tur orny auyyspagan tolqynsy syyrtylys. Kopteghen klinisistter munday syyrtylyslarga icherkilemeylik fiksatsiya tyrysyyn terletip alady.

1.2 Пауэлс бұрышы (сынуға келген бұрыш)

Пауэлс бұрышы — сыну сызығының вертикальдық көлбеулігін сипаттау үшін қолданылатын көрсеткіш және емдеуді бағыттайтын негізгі көрсеткіштердің бірі. Сыну сызығының бағытына қарай Пауэлс классификациясы мықтың мойнындағы сынуларды үш дәрежеге бөледі: I дәреже — Пауэлс бұрышы <30°; II дәреже — 30° ≤ Пауэлс бұрышы ≤50°; III дәреже — Пауэлс бұрышы >50°. Бұл классификациялық жүйеде Пауэлс бұрышы неғұрлым үлкен болса (яғни сыну сызығы неғұрлым вертикальды болса), сыну ұштары оңашалану күштеріне соғұрлым төзімсіз болады, тұрақтылығы төмендейді және горизонтальды сыну үлгілерімен салыстырғанда ішкі фиксацияның сәтсіздігі қаупі айтарлықтай жоғарылайды. Сондықтан Пауэлс бұрышы үлкен болатын мықтың мойнындағы сынулар үшін ішкі фиксацияның нашар прогностикасын алдын ала болжау қажет.

1.3 Сүйек сапасы мен жас факторлары

Бастапқы жарақаттан кейінгі ығысу ғана ішкі фиксацияның прогностикасын толық анықтай алмайды: кейбір ауыр ығысқан сынықтар ішкі фиксациядан кейін жақсы нәтиже береді, ал екінші жағынан, аз ығысқан сынықтарда да ішкі фиксацияның сәтсіздігі болуы мүмкін. Сүйек сапасы — бұл басқа маңызды әсер етуші фактор, ол науқас жасымен тығыз корреляцияланады. Басқа жағдайлар, мысалы, редукция сапасы да маңызды болса да, жоғары жас пен ауыр остеопороз және өте нашар сүйек қоры — ішкі фиксацияның сәтсіздігі үшін тәуелсіз қауп-қатер факторы.

1.4 Сынықтың артқы иілуі (төбесі-алдыңғы бұрыштық иілуі)

Сынықтың артқы бағытта иілуі (сонымен қатар шың-алдыңғы бұрышталу деп те аталады) ішкі фиксация нәтижелеріне де әсер етеді. Әдебиетте сынықтың артқы иілуін өлшеу анықтамасы екі түрлі өзгерісті қамтиды: беде сүйегінің басы мен мойны арасындағы артқы бұрышталу және артқы ығысу; екеуі де сынықтың тұрақтылығын бұзады және сынық аймағы арқылы өтетін қоректендіруші тамырларға зиян келтіреді. Palm және қолбасшылары артқы иілу бұрышы ≥20° болған жағдайда қайтадан операция жасау қаупін болжаудың жалғыз тәуелсіз факторы екенін растады. Garden классификациясы қолдануға ыңғайлы және ұзақ уақыт бойы қолданылып келеді, бірақ оның айқын кемшіліктері бар: бірнеше бақылаушылар арасындағы келісім өте төмен, каппа мәндері 0,03–0,56 аралығында болады, сондықтан сынықтың артқы иілу дәрежесін дәл көрсету қиын. Егер сынықтарды Garden I немесе II типті орын ауыстырмайтын сынықтар ретінде жіктеу үшін тек алдыңғы-артқы (AP) беде сүйегі рентгенограммасына сүйенсеңіз, сонымен қатар ішкі фиксация жоспарын құрсаңыз, ерекше ұқыпты болу керек; егер артқы иілу бұрышы маңызды болса, оны операция кезінде толық түзету керек, ал кейбір жағдайларда ішкі фиксацияны тіпті тастап, тікелей артропластикаға көшу керек.

1.5 Хирургиялық уақыттау

Хирургиялық уақыттау — ішкі фиксацияның прогностикасын анықтайтын маңызды фактор. Сала ішінде операция мүмкіндігінше ерте жасалуы керек деген жалпы келісім бар; бұл теориялық түрде травмаға байланысты жазық сүйектің некрозы мен бітелмеу қаупін азайтады. Папакостидис және басқаларының жақында жасалған мета-талдауы көрсеткендей, жазық сүйектің мойынының сынуына арналған ішкі фиксация операциясының жарақаттан кейінгі уақыты жазық сүйектің некрозының жиілігімен статистикалық тұрғыдан байланысты емес; алайда, жарақаттан кейін 24 сағаттан кейін жасалған операция бітелмеу қаупін әлдеқайда көтереді (шама қатынасы [OR] = 0,33, P < 0,01).

1.6 Редукция әдісі: ашық редукцияға қарағанда жабық редукция

Операциядан бұрын редукция стратегиясы таңдалуы керек: ашық редукция немесе жабық редукция. Жабық редукцияға қарағанда, ашық редукция анатомиялық редукцияны тезірек қамтамасыз етеді, бірақ ол әлдеқайда травматикалық болып табылады және негізінен айтарлықтай ығысқан сынықтарға қолданылады. Ішкі фиксациядан басқа, ығысқан жазықтық мойыны сынықтарын артропластика арқылы да емдеуге болады; сондықтан клиникалық ішкі фиксация операцияларында жабық редукция ашық редукцияға қарағанда жиірек қолданылады. Соңғы мета-талдаулар мен кездейсоқ бақыланатын сынақтар ашық және жабық редукциялардың бірігуінің болмауы, жазықтық басының некрозы немесе жалпы асқынулар жиілігі бойынша маңызды айырмашылықтары жоқ екендігін растады. Паттерсон және басқалары Солтүстік Америкадағы 12 деңгейлі I травма орталықтарында өткізілген көпорталды зерттеуге сүйене отырып, жас және орта жасқа келген науқастардағы ығысқан жазықтық мойыны сынықтары үшін ашық редукция редукция сапасын маңызды түрде жақсартпайтынын, сонымен қатар қайта операция жасау қаупін арттыратынын атап өтті; сондықтан ашық редукция көрсеткіштерін қатаң бақылауды талап етеді және ұқыпты қолданылуы керек.

1.7 Ұзындығы тұрақты фиксация және ішкі операциялық компрессия ұғымдары

Тоқпан жіліктің мойынын ішкі түрде фиксациялауда екі негізгі ұғым бар: ұзындығы тұрақты фиксация және ішкі операциялық компрессиялық фиксация. Ұзындығы тұрақты фиксацияның артықшылығы — ол операциядан кейінгі тоқпан жіліктің қысқаруын азайтады; дегенмен, сынған жер айтарлықтай жыртылған болса, бұл фиксация әдісінің жалпы тұрақтылығы төмендейді, ал бірікпей қалу мен ішкі фиксацияның сәтсіздігі қаупі артады. Бұған қатысты зерттеулер де осындай жағдайларда қайта операция жасау жиілігінің жоғары екендігін растайды. Сондықтан айтарлықтай жыртылған тоқпан жіліктің мойынындағы сынған жерлер үшін ұзындығы тұрақты фиксацияның бағытсыз қолданылуы ұсынылмайды.

1.8 Имплант таңдауы бойынша қарама-қайшылықтар

Тізе мойнын сынығына арналған хирургиялық импланттарды таңдау бойынша клиникалық практикада әлі де үлкен келіспеушіліктер сақталуда. Осыған байланысты клиникалық зерттеулер мен биомеханикалық сынақтар әрі қарай жариялануда, ал жаңа импланттар мен фиксация әдістері үнемі жаңартылып отырады. Келесі бөлімде қазіргі заманғы негізгі ішкі фиксация импланттары мен оларға байланысты соңғы зерттеу жетістіктері біртіндеп таныстырылады.

02 Тізе мойнын сынығына арналған негізгі ішкі фиксация әдістері

2.1 Динамикалық тізе шабдығы (DHS)

Dinamik kalça vinti (DHS) — бұл жоғарғы аяқ сүйегінің мойынындағы сынған жерлерді ішкі фиксациялау үшін ең көп қолданылатын жүйелердің бірі. Оның бірінші ұрпақ дизайнын 1934 жылы Роберт Данис жасаған, оның қолданылу тарихы ұзақ. Бұл құрылғы алғашқыда жоғарғы аяқ сүйегінің мойынындағы сынған жерлерді тұрақты фиксациялау үшін арнайы әзірленген, кейіннен Эрнст Похль, Уиллис Л. Паг және Джон Чарнли сияқты ғалымдардың зерттеулері негізінде үздіксіз жетілдіріліп, қазіргі заманғы піскен DHS жүйесіне айналған. Қазір оның қолданылу аясы жоғарғы аяқ сүйегінің мойынындағы сынған жерлермен шектелмейді, сонымен қатар жоғарғы аяқ сүйегінің әртүрлі жақын орналасқан бөліктеріндегі сынған жерлерді фиксациялауға да қолданылады (1-сурет).

1-сурет. Динамиктік калша винті (DHS) арқылы ішкі фиксациямен емделген 51 жастағы ер адамның тұрақсыз жоғарғы аяқ сүйегінің мойынындағы сынған жері. Алдын-ала операциялық (A) алдыңғы-артқы және (B) бүйірлік калша рентгенограммалары жоғарғы аяқ сүйегінің мойынындағы орын ауысқан сынған жерін көрсетеді; екі жылдан кейінгі операциядан кейінгі бақылауда (C) алдыңғы-артқы және (D) бүйірлік рентгенограммалары ауытқулардың болмағанын көрсетеді.

DHS — бұл жамбас сүйегінің мойынындағы сынған жерлерге арналған хирургиялық құралдар жүйесіндегі негізгі имплантат, оның құрылымы екі негізгі механикалық принципке — жүктемені бөлу мен бақыланатын қысуға негізделген. Операция кезінде сынған жер арқылы лаг-самайық өткізіледі және жамбас сүйегінің денесіне бекітілген бүйір пластинасымен біріктіріледі, нәтижесінде осьтік қысу қол жетімді болады және сынған жердің тұрақтылығы сақталады. DHS әсіресе аздап ығысқан, тұрақты сынған жерлер үшін қолайлы, оларда сынған жердің бірігуі жақсы деңгейде жүреді және зақымданған аяқтың қызметі қалпына келеді. Клиникада DHS жиі көптеген іші қуыс самайықтармен фиксациямен салыстырылады: DHS қолдану үшін жұмсақ тіндерді кеңірек диссекциялау қажет және қан жоғалту салыстырмалы түрде көп болады; бірақ DHS күштірек фиксациялық тұрақтылық береді. Deneka және қабырғастары қозғалыссыз базицервикальды жамбас сүйегінің мойынындағы сынған жерлерге арналған ішкі фиксацияның биомеханикалық бақыланатын зерттеуін жүргізіп, DHS фиксациясының күші көптеген іші қуыс самайықтармен салыстырғанда жоғары екенін растады. Lim және қабырғастарының соңғы жүйелі шолуы мен мета-талдауының клиникалық деректері көрсеткендей, биік бұрышты Pauwels II және III типті жамбас сүйегінің мойынындағы сынған жерлер үшін DHS фиксациясы кезінде бірігуге қабілетсіздік (nonunion) жиілігі көптеген іші қуыс самайықтармен фиксациясы кезіндегіден төмен болды (OR = 0.32; 95% сенімділік аралығы 0.11–0.96; P = 0.04), бұл DHS-тың осындай сынған жерлерге арналған терапиялық артықшылығын көрсетеді. Әртүрлі аймақтардағы дәрігерлер операция таңдауында әртүрлі ұнатыс көрсетеді. Басқаша айтқанда, Bhandari және қабырғастары қималық сауалнама мен регрессиялық талдауды қосып, Еуропалық хирургтар Солтүстік Америкадағы хирургтарға қарағанда DHS-ты көптеген іші қуыс самайықтармен салыстырғанда қолдануға құмар екенін анықтады. Биомеханикалық және клиникалық зерттеулер DHS фиксациясының күшінің көптеген іші қуыс самайықтармен салыстырғанда төмен емес немесе тіпті жоғары екенін растайды, бұл әсіресе өте вертикальды сынған жерлерде (Pauwels II және III типтері) және қозғалыссыз сынған жерлерде (Garden III және IV типтері) айқын көрінеді.

2.2 Көптеген ішінде каналы бар винттар (MCS)

Ішінде каналы бар винттармен фиксация — бұл DHS-ке қарағанда аз инвазивті альтернатива, әсіресе жақсы сүйек қоры бар және аздап ығысуға ұшыраған жас және орта жастағы науқастарда жілік мойнының сынған жерін емдеуге арналған. Бұл операцияда сынған жердің ұштары арқылы перкутанды түрде бірнеше винттарды орналастыру үшін флюороскопия немесе ішкі операциялық көрініс бағыттаушысы қолданылады. Ішінде каналы бар винттар жілік басының қанмен қоректенуін қорғай алады, операцияға байланысты травманы азайтады және қалпына келу мерзімін қысқартады (2-сурет).

2-сурет. Көптеген ішінде каналы бар винттармен (MCS) ішкі фиксациямен емделген жілік мойнының сынған жері бар 79 жастағы ер адам. Алғашқы алдын-ала операциялық (A) алдыңғы-артқы және (B) бүйірлік рентгенограммалары; операциядан кейінгі дереу (C) алдыңғы-артқы және (D) бүйірлік рентгенограммалары; соңғы бақылау — операциядан кейін 5 жыл өткеннен кейін (E) алдыңғы-артқы және (F) бүйірлік рентгенограммалары.

Garden, Barnes және қауымдастығы байланысты зерттеулерді жариялағаннан кейін, 1960–1970 жылдары көп сандағы каналды винттарды қолдану әдісі кең таралды; 1980 жылдардың ортасына қарай параллель винт орналастыру постепенно негізгі әдіс болып қалыптасты, себебі бұл конфигурация сынық орнында орташа деңгейде компрессияға мүмкіндік береді. Selvan және қауымдастығы жүргізген биомеханикалық сынақтар триангуляр винт орналастыруының басқа конфигурацияларға қарағанда сынғанға төзімділігі жоғары екенін растады. XXI ғасырдың басында параллель және триангуляр винт конфигурациялары әлемдік деңгейде кең қабылданған. Lim жүргізген соңғы мета-талдау феморальды мойын сынықтарын көп сандағы каналды винттармен фиксациялаған кезде параллель винт орналастыруының бірікпей қалуы немесе операциядан кейін басының некрозымен (ONFH) байланысы жоқ екенін көрсетті. Оптимал винт траекторияларын зерттеу үшін бірнеше зерттеулерде компьютерлік көмекпен жобалау (CAD) қолданылды. 2011 жылы Filipov қос қатпарлы қос қолдау винттарын орналастыру әдісін ұсынды — бұл әдіс қосымша кортикальды қолдау алуға мүмкіндік береді. Клиникада кері үшбұрышты үш винт конфигурациясы қалыпты түрде қолданылады: бірінші винт калькарға жақын, екіншісі артқы кортикальды қабырғаға, үшіншісі алдыңғы кортикальды қабырғаға жақын орналасады. DHS-ке қарағанда каналды винттар аз травматикалық, операция кезіндегі қан кетуі аз; кейбір жағдайларда процедура толығымен перкутан болуы мүмкін (тілім жасамай), бұл жұмсақ тіндердің диссекциясын азайтады, стационарда жату мерзімін қысқартады және емдеу құнын төмендетеді. Дегенмен, орын ауысқан феморальды мойын сынықтарында бұл процедураны қолдану үшін нақты пациент таңдауы мен редукция сапасына назар аудару қажет. Kim және қауымдастығы 60 жасқа дейінгі феморальды мойын сынықтарымен ауырған науқастар бойынша зерттеу жүргізді: барлық 52 науқас көп сандағы каналды винттармен емделді, барлығы Garden III немесе IV типті тұрақсыз сынықтар еді; операциядан кейінгі осложнениялар — басының некрозы мен бірікпей қалу — жиілігі 51,5% құрады; осложнациялар болған жағдайларда латералды рентгенде сынықтың артқы бағытта ауысуы маңызды деңгейде артқан (16,9° против 10,3°, P = 0,026).

2,3 бұғана мойны жүйесі (FNS)

Femoral мойыны жүйесі (FNS) — бұл соңғы жылдары қысым мен антиротацияның екі механикалық артықшылығын біріктіретін жаңадан әзірленген құрылғы. FNS қатты бекітуге қол жеткізу үшін винт-пластина құрамды құрылымын қолданады; білікше мен антиротациялық винт құрылымы бір уақытта осьтік тұрақтылық пен антиротация қабілетін жақсартады. DHS-пен салыстырғанда, FNS-ке жұмсақ тіндердің кеңірдегі ашылуы аз болады және операция кезіндегі қан кету қаупі төмен; бұл DHS пен көптеген канюляцияланған винттердің артықшылықтарын біріктіретін минималды инвазивті бекіту жүйесі. Көптеген биомеханикалық зерттеулер FNS-тің осьтік және айналмалы тұрақтылығының дәстүрлі DHS-пен салыстырғанда тең, ал көптеген канюляцияланған винттермен салыстырғанда жоғары екенін растады. Stoffel және қабырғасындағы құрылымы бұзылған ішкі капсуладағы femoral мойыны сынығына (әсіресе Pauwels III типіне) қатысты зерттеуінде FNS-тің биомеханикалық тұрақтылығы DHS-пен тең, ал MCS-пен салыстырғанда маңызды түрде жоғары екенін көрсетті; Moon және қабырғасындағы құрылымы бұзылған базицервикалды femoral мойыны сынығына қатысты in vitro зерттеуінде FNS-тің бекіту нәтижелері қабырғасындағы құрылымы бұзылған сынықтар үшін де DHS-пен салыстырғанда төмен емес екенін растады. Сондай-ақ, клиникалық зерттеулер FNS-тің ересектердегі femoral мойыны сынығын емдеудегі артықшылықтарын қолдайды. Patel және 8 зерттеуді қамтитын жүйелі шолу мен мета-талдауға қатысты: дәстүрлі көптеген канюляцияланған винттермен салыстырғанда, FNS-пен операциядан кейінгі осложнациялар жиілігі төмен, femoral мойыны қысқаруы аз, сынықтың бірігуі жақсы, зақымдалған аяқтың функционалдық көрсеткіштері жоғары болды (барлығы P < 0,001). Бірақ қазіргі in vitro сынақтары мен қысқа мерзімді клиникалық бақылау нәтижелері оң болса да, FNS нарықта салыстырмалы түрде жаңа, оның ұзақ мерзімді бақылау деректері жоқ; сонымен қатар, құрылғының құны салыстырмалы түрде жоғары, ал құн-тиімділігі жеткіліксіз. Имплантты алып тастау кезіндегі мүмкін болатын осложнацияларды бағалау үшін әлі де көбірек зерттеулер қажет. Yoon және 43 FNS операциясын қарастырды, оның ішінде 5 жағдайда имплант алып тасталды; осы жағдайлардың 3-інде аяқ бөлігіндегі блоктау винтінің бұзылуы байқалды, яғни инциденттің жиілігі 60% құрады.

3-сурет. Феморалдық мойын жүйесі (FNS) арқылы ішкі фиксациямен емделген 60 жастағы әйелде стабилді феморалдық мойын сынығы. Алдыңғы-артқы (А) және бүйірлік (В) таздың рентгенограммалары операцияға дейін көрсетілген; 1 жылдан кейінгі бақылау кезінде (С) алдыңғы-артқы және (D) бүйірлік рентгенограммаларда осложнениялар болмағаны көрсетілген.

2.4 Кеңейтілген опциялар: Өзгертілген ішкі фиксация процедуралары мен қосымша фиксация техникалары

Интертрохантерлік валгус остеотомиясы мен ішкі фиксацияның біріктірілуі

Бұл процедура — тұрақсыз балдыр сойын жарығына арналған өзгертілген емдеу әдісі, яғни бір мезгілде ішкі тірек орнатумен қатар балдыр сойының сыртқа иілуін қамтитын остеотомия; негізінен вертикаль жарық сызығы бар Garden III және IV типті тұрақсыз жарықтарға қолданылады. Имплантты орнату кезінде ғана балдыр сойының сыртқа иілуін қамтитын остеотомия жасалады, бұл вертикаль жарық беті арқылы әсер ететін механикалық күштердің бағытын өзгертеді және осы типтегі жарықтарда жиі кездесетін асқынулар қаупін азайтады.

Алдыңғы-орталық тірек пластинкасымен фиксациялау

Басқа бір түрлі қосымша фиксация әдісі – антеромедиалды бутрес пластинкасы, әдетте бұл әдісте бедеңнің мойнына медиалды қолдау көрсету үшін реконструкциялық пластика қолданылады. Дәстүрлі латералды фиксацияға қосымша ретінде бұл операция калькар аймағында пластикалық қолдау қосады, ол жалпы тұрақтылықты қатты жақсартады; негізінен жеткілікті сүйек ресурсы бар жас науқастарда қолданылады. Бұл стратегияға байланысты биомеханикалық және клиникалық зерттеулер болса да, ол клиникалық тәжірибеде кеңінен қолданылмайды.

Қорытынды

Таздық сүйектің мойынындағы сынған жерлерді емдеуде ішкі фиксация – негізгі емдеу әдісі; клиникалық шешім қабылдау кезінде мұқият бағалау қажет, сонымен қатар бұл таздық сүйектің мойынындағы сынған жерлерді емдеудің жалпы стратегиясының негізін құрайды. Қазіргі уақытта негізгі ішкі фиксация әдістеріне көп каналды винттар (MCS), динамикалық таздық шегесі (DHS) және Femoral Neck System (FNS) жатады. Бар болған биомеханикалық сынақтар мен клиникалық зерттеу деректеріне сүйене отырып: тұрақсыз таздық сүйектің мойынындағы сынған жерлерге ішкі фиксация жасаған кезде көп каналды винттарды қолдануға ерекше абай болу қажет, себебі олардың фиксация күші динамикалық таздық шегесі мен Femoral Neck System-ге қарағанда әлдеқайда төмен. Femoral Neck System – бұл ең соңғы ұрпақ фиксация құрылғысы; оның фиксация күші динамикалық таздық шегесімен салыстырғанда тең, сонымен қатар көп каналды винттардың минималды инвазивтік артықшылықтарын да ұсынады; бірақ бұл құрылғы бойынша ұзақ мерзімді бақылау деректері әлі де жоқ екенін объективті түрде тану қажет.

Мәтіндер:

1. Kim CH, Kim JW. Femoral boyyn synyqlaryna arnalghan bekituy texnikalaryna qatylyq turaly sońgy jańalyqtar: Sipattamaushy shyǵarystyq. J Clin Orthop Trauma. 2024 Jul 17;54:102497. doi: 10.1016/j.jcot.2024.102497. Erratum in: J Clin Orthop Trauma. 2026 Jan 08;73:103343. doi: 10.1016/j.jcot.2026.103343. PMID: 39157173; PMCID: PMC11326900.

2. Pearce JCH, Mitchell CJ. Jastyri jaslı adamdarǵa arnalǵan qalqan joǵarysy synyqlary. Surgery. 2023;41:200–206.

3. Handoll HH, Parker MJ. Qalqan joǵarysy synyqlaryna arnalǵan saqtandyrushy ya da operativ emtia. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD000337.