Fikseringsteknikker for lårhalsfraktur: Nyeste forskningsfremskritt – en narrativ oversikt

Oversikt

Femurhalsbrudd er et utfordrende problem som må løses umiddelbart i ortopedisk klinisk praksis; denne bruddtypen øker pasienters funksjonshemming og dødelighet betydelig. Hos unge voksne skyldes femurhalsbrudd hovedsakelig høyenergisk trauma og er ofte assosiert med flere andre skader, noe som gjør dem til en risikofylt traumatype. I motsetning til dette er brudd hos eldre pasienter hovedsakelig lavenergisk trauma som oppstår på bakgrunn av osteoporose, men på grunn av samtidige underliggende sykdommer er risikoen for funksjonshemming og død ofte enda høyere. I dag har klinisk behandling av femurhalsbrudd nådd en felles enighet: kirurgisk behandling er førstevalget. Kirurgiske alternativer deles hovedsakelig i to kategorier: intern fiksjon og artroplastikk. Femurhodet har «tre viktigste» blodforsyningskilder: ① Mer enn 70 % av blodforsyningen kommer fra retinakulære arterier som utgår fra den mediale og laterale sirkumflekse femoralarterien; dette er den viktigste blodforsyningskilden til femurhodet. ② Omtrent 20 % kommer fra ernæringsarterien til femurshaften. Denne arterien trenger inn i marvrommet ved midten av femurshaften og når kun frem til femurhalsen, og gir dermed bare en liten mengde blodforsyning som bidrar begrenset til femurhodet. ③ Omtrent 5 % kommer fra ligamentum-teres-arterien, som forsyner kun området rundt fovea capitis femoris og har en svak blodforsyningsfunksjon hos voksne. Grad av vaskulær skade er tett knyttet til graden av bruddforskyvning, og redusert blodforsyning øker direkte risikoen for osteonekrose i femurhodet (ONFH). Derfor må man ved klinisk valg mellom intern fiksjon og artroplastikk vurdere omfattende indikatorer som bruddforskyvning, mangel på beinskjul og pasientens alder – alle disse faktorene kan øke risikoen for komplikasjoner som fiksjonsfeil, ufullstendig heling og feilhelning, og påvirke pasienters leddfunksjon og livskvalitet alvorlig. Intern fiksjon er den grunnleggende kirurgiske prosedyren for femurhalsbrudd. I løpet av mange år har ulike teknikker for intern fiksjon kontinuerlig blitt utviklet og forbedret både nasjonalt og internasjonalt, med mål om å oppnå stabil fiksjon av bruddflater, fremme bruddhelning og maksimalt gjenopprette funksjonen i det berørte leddet. Denne oversikten oppsummerer systematisk ulike strategier for intern fiksjon ved femurhalsbrudd og gir en grundig forklaring av indikasjonsvalg, dominerende prosedyrer og fremtidige utviklingsretninger innen intern fiksjon.

01 Utvalgsstrategier for intern fiksjon

Før ulike prosedyrer for intern fiksjon ved hoftebeinbrudd introduseres, må indikasjonene for kirurgi med intern fiksjon først avklares. Ifølge eksisterende litteratur varierer frekvensen av kirurgisk svikt og behov for reoperasjon etter intern fiksjon ved hoftebeinbrudd mellom 8 % og 21 %, med betydelig individuell variasjon. Derfor er det avgjørende å ha full oversikt over de ulike risikofaktorene som påvirker resultatet av intern fiksjon for klinisk beslutningstaking.

1.1 Bruddforskyvning og klassifikasjonssystemer

Når man fastlegger behandlingsplanen for halsbrudd i lårbeinet, er graden av bruddforskyvning den viktigste vurderingsindikatoren, fordi forskyvning direkte kan forutsi risikoen for karlesjoner. Selv om det finnes flere bruddklassifikasjonssystemer som brukes klinisk for å vurdere forskyvning, kan ingen enkelt klassifikasjon fullstendig veilede behandlingen eller forutsi prognosen. Den mest brukte klassifikasjonen i klinisk praksis er fortsatt Garden-klassifikasjonen. Denne klassifikasjonen ble foreslått av den britiske ortopediske kirurgen Robert Symon Garden i 1961. Basert på bruddforskyvning, bruddkompletthet og justeringen av trabeklene mellom lårhodet og lårbenhalsen deles halsbrudd i lårbeinet inn i fire typer. Garden-type I og II er ubeforflyttede brudd: type I er et valgus-impaktet ufullstendig brudd; type II er et fullstendig brudd uten forskyvning. De fleste kliniske legene foretrekker intern fiksering for slike brudd.

1.2 Pauwels-vinkel (bruddets helningsvinkel)

Pauwels-vinkelen brukes til å beskrive den vertikale helningen til bruddlinjen og er en annen sentral indikator som styrer behandlingen. I henhold til retningen til bruddlinjen deler Pauwels-klassifikasjonen hofteleddsbrudd i tre grader: grad I: Pauwels-vinkel <30°; grad II: 30° ≤ Pauwels-vinkel ≤50°; grad III: Pauwels-vinkel >50°. I dette klassifikasjonssystemet gjør en større Pauwels-vinkel (dvs. en mer vertikal bruddlinje) bruddenden mer utsatt for skjærkrefter, reduserer stabiliteten og øker betydelig risikoen for svikt av intern fiksjon sammenlignet med horisontale bruddmønstre. Derfor bør man forhåndseksplisere en dårlig prognose for intern fiksjon ved hofteleddsbrudd med stor Pauwels-vinkel.

1.3 Beinkvalitet og aldersfaktorer

Bare initial forskyvning etter skade kan ikke fullstendig bestemme prognosen for intern fiksjon: Noen alvorlig forskyvede frakturer har gode resultater etter intern fiksjon, mens minimalt forskyvede frakturer også kan oppleve svikt av intern fiksjon. Beinkvalitet er en annen viktig påvirkningsfaktor og er sterkt korrelert med pasientens alder. Selv om andre forhold, som kvaliteten på reduksjonen, også er viktige, utgjør fremskreden alder kombinert med alvorlig osteoporose og svært dårlig beinmasse en uavhengig risikofaktor for svikt av intern fiksjon.

1.4 Fraktur med bakoverhelning (apex-antérieur vinkel)

Posterior tilt av bruddet (også kalt apex-anterior angulering) påvirker også resultatene av intern fiksjon. I litteraturen finnes to typer endringer som definerer posterior tilt: posterior angulering mellom lårhodet og lårhalsen samt posterior forskyvning; begge svekker bruddstabiliteten og skader næringsskipsfartøy som går gjennom bruddområdet. Palm et al. bekreftet at en posterior tilt ≥20° er den eneste uavhengige risikofaktoren som predikerer ny operasjon. Selv om Garden-klassifikasjonen er enkel å bruke og har vært i bruk i lang tid, har den åpenbare svakheter: interobservatøravtalen er svært lav, med kappa-verdier på bare 0,03–0,56, noe som gjør det vanskelig å nøyaktig vurdere graden av posterior tilt. Når man kun bruker AP-røntgenbilder av hoften til å klassifisere brudd som Garden-type I eller II (ikke-forskjøvet) og planlegge intern fiksjon, må man være spesielt forsiktig; dersom vinkelen på posterior tilt er betydelig, må den fullstendig korrigeres intraoperativt, og i noen tilfeller bør intern fiksjon til og med avvises til fordel for direkte artroplastikk.

1.5 Kirurgisk tidspunkt

Kirurgisk tidspunkt er en viktig faktor som påvirker prognosen for intern fiksjon. Det er generell enighet i fagmiljøet om at kirurgi bør utføres så tidlig som mulig, teoretisk sett reduserer dette risikoen for posttraumatisk femoralhodenekrose og usammenvekst. En nylig metaanalyse av Papakostidis et al. viste at tidsintervallet fra skade til kirurgi med intern fiksjon for halsfraktur i lårbeinet ikke statistisk var assosiert med forekomsten av femoralhodenekrose; kirurgi mer enn 24 timer etter skade økte imidlertid risikoen for usammenvekst betydelig (odds ratio [OR] = 0,33, P < 0,01).

1.6 Reduksjonsmetode: Åpen reduksjon versus lukket reduksjon

Før kirurgi må reduseringsstrategien velges: åpen reduksjon eller lukket reduksjon. I forhold til lukket reduksjon oppnår åpen reduksjon mer lett en anatomisk reduksjon, men er mer traumerisk og brukes hovedsakelig ved kraftig forskyvede frakturer. Forutom intern fiksjon kan forskyvede hoftebenshalsfrakturer også behandles med artroplastikk; derfor brukes lukket reduksjon oftere enn åpen reduksjon i kliniske operasjoner med intern fiksjon. Nylige metaanalyser og randomiserte kontrollerte studier har bekreftet at åpen og lukket reduksjon ikke viser signifikante forskjeller når det gjelder ikke-sammenvekst, nekrose i lårbeinhodet eller totale komplikasjonsrater. Patterson et al., basert på en flersentrisk studie fra 12 traumasenter av nivå I i Nord-Amerika, pekte på at åpen reduksjon ved forskyvede hoftebenshalsfrakturer hos unge og midaldrende pasienter ikke bare svikter i å forbedre reduksjonskvaliteten betydelig, men øker også risikoen for reoperasjon; derfor krever åpen reduksjon streng kontroll av indikasjoner og bør brukes forsiktig.

1.7 Lengde-stabile fiksering og intraoperativ kompresjonsfiksering

Det finnes to grunnleggende konsepter for intern fiksering av lårbeinhalsfrakturer: lengde-stabil fiksering og intraoperativ kompresjonsfiksering. Fordelen med lengde-stabil fiksering er at den reduserer postoperativ forkortelse av lårbeinet; imidlertid reduseres den totale stabiliteten ved denne fikseringsmetoden når frakturen er svært komminuert, og risikoen for ikke-sammenvekst og fikseringsfeil øker. Relaterte studier har også bekreftet en høyere omoperasjonsrate i slike tilfeller. Derfor anbefales det ikke å bruke lengde-stabil fiksering uten videre vurdering ved svært komminuerte lårbeinhalsfrakturer.

1.8 Kontroverser knyttet til implantatvalg

Det er fortsatt betydelig uenighet i klinisk praksis angående det optimale valget av kirurgiske implantater for lårhalsfrakturer. Relevante kliniske studier og biomekaniske tester publiseres fortløpende, og nye implantater og fikserteknikker oppdateres kontinuerlig. I følgende avsnitt presenteres gjeldende hovedstrømning av interne fikseringsimplantater og relaterte nyeste forskningsfremskritt én etter én.

02 Hovedstrømningsprosedyrer for intern fiksasjon av lårhalsfrakturer

2.1 Dynamisk höftskru (DHS)

Den dynamiske hoftholmen (DHS) er ett av de mest brukte systemene for intern fiksering av hofthalsfrakturer. Den første generasjonens design ble fullført av Robert Danis i 1934, og systemet har en lang anvendelseshistorie. Utstyret ble opprinnelig utviklet spesifikt for stabil fiksering av hofthalsfrakturer og ble senere kontinuerlig forbedret av forskere som Ernst Pohl, Willis L. Pugh og John Charnley, og utviklet seg til det modne moderne DHS-systemet vi kjenner i dag. I dag er bruksområdet ikke lenger begrenset til hofthalsfrakturer, men omfatter også fiksering av ulike frakturer i den proksimale delen av lårbensbeinet (figur 1).

Figur 1. En 51 år gammel mann med en ustabil hofthalsfraktur som ble behandlet med intern fiksering ved hjelp av dynamisk hoftholm (DHS). Preoperativt viser (A) AP- og (B) laterale hoftrøntgenbilder en forskyvet hofthalsfraktur; ved oppfølging to år etter operasjonen viser (C) AP- og (D) laterale røntgenbilder ingen komplikasjoner.

DHS er en grunnleggende implantat i det kirurgiske instrumentssystemet for hoftehalsfrakturer, og designet bygger på to viktige mekaniske prinsipper: lastdeling og kontrollert impaksjon. Under kirurgi føres en lag-skru gjennom frakturlinjen og kombineres med en sideplate som festes til femurshaften for å oppnå aksial kompresjon og opprettholde frakturstabilitet. DHS er spesielt egnet for minimale, stabile frakturer uten forskyvning, og gir relativt ideelle samlingsrater for frakturer samt god funksjonell gjenoppretting av det berørte lemmet. Klinisk sammenlignes DHS ofte med fiksering ved hjelp av flere kanulerte skruer: DHS krever større wevdisseksjon og er assosiert med relativt mer blodtap; DHS gir imidlertid sterkere fikseringsstabilitet. Deneka et al. utførte en biomekanisk kontrollert studie av intern fiksering for ustabile basicervikale hoftehalsfrakturer og bekreftet at fikseringsstyrken til DHS er bedre enn den til flere kanulerte skruer. Kliniske data fra en nylig systematisk oversikt og metaanalyse av Lim et al. viste at for høyt vinklede Pauwels-type II- og III-hoftehalsfrakturer var ikke-samlingsraten ved DHS-fiksering lavere enn ved fiksering med flere kanulerte skruer (OR = 0,32; 95 % konfidensintervall 0,11–0,96; P = 0,04), noe som understreker terapeutisk fordel med DHS ved slike frakturer. Det finnes regionale forskjeller i legenes preferanser for prosedyrer. Gjennom en tverrsnittsundersøkelse kombinert med regresjonsanalyse fant Bhandari et al. at europeiske kirurger hadde større sannsynlighet enn nordamerikanske kirurger for å foretrekke DHS fremfor flere kanulerte skruer. Både biomekaniske og kliniske studier har bekreftet at fikseringsstyrken til DHS ikke er dårligere enn – og i noen tilfeller bedre enn – fiksering med flere kanulerte skruer, spesielt ved svært vertikale frakturer (Pauwels-type II og III) og ustabile frakturer (Garden-type III og IV).

2.2 Flere kanulerte skruer (MCS)

Fiksering med kanulerte skruer er et minst invasivt alternativ til DHS og er spesielt egnet for unge og midaldrende pasienter med hofteknokkelbrudd som har god beinskjørhet og minimal forskyvning. Prosedyren bygger på fluoroskopi eller intraoperativ bildeveiledning for å plassere flere skruer percutant over bruddflaten. Kanulerte skruer kan beskytte blodforsyningen til hoftehodet, redusere kirurgisk relatert traume og forkorte gjenopprettingsperioden (figur 2).

Figur 2. En 79 år gammel mann med hofteknokkelbrudd som ble behandlet med intern fiksering ved hjelp av flere kanulerte skruer (MCS). Preoperativt røntgenbilde (A) anteroposteriort (AP) og (B) lateralt; umiddelbart postoperativt (C) AP- og (D) lateralt røntgenbilde; endelig oppfølging fem år etter operasjonen, (E) AP- og (F) lateralt røntgenbilde.

Etter at Garden, Barnes og kolleger publiserte relaterte studier, ble teknikken med flere kanulerte skruer mye brukt i 1960- og 1970-tallet; på midten av 1980-tallet ble parallell plassering av skruer gradvis dominerende, siden denne konfigurasjonen tillater moderat impaksjon ved frakturstedet. Biomekaniske tester av Selvan et al. bekreftet at trekantformet skruemønster har større motstand mot svikt enn andre mønstre. I tidlig 2000-tall fikk både parallell og trekantformet skruemønster bred global aksept. En nylig metaanalyse av Lim viste at ved bruk av flere kanulerte skruer til fiksasjon av hoftebenshalsfrakturer var parallell skruemønster ikke assosiert med nonunion eller postoperativ ONFH. Flere studier har brukt datamaskinstøttet design (CAD) for å undersøke optimale skrutrajectorier. I 2011 foreslo Filipov den biplanære dobbeltstøtteskrueteknikken for å oppnå ekstra kortikal støtte. Klinisk brukes vanligvis en invertert trekantformet tre-skrukonfigurasjon: den første skruen plasseres ved kalcar, den andre nær den bakre kortikalen og den tredje nær den fremre kortikalen. Sammenlignet med DHS er kanulerte skruer mindre traumatiske og gir mindre blødning under operasjonen; i noen tilfeller kan prosedyren utføres helt percutant uten innskjæring, noe som reduserer wevdisseksjon, forkorter sykehusopphold og senker behandlingskostnader. For dislokerte hoftebenshalsfrakturer krever imidlertid denne prosedyren streng pasientvalg og nøye oppmerksomhet på kvaliteten på reduksjonen. Kim et al. gjennomførte en studie av pasienter med hoftebenshalsfraktur under 60 år: alle 52 tilfellene ble behandlet med flere kanulerte skruer, og alle var ustabile frakturer av Garden-type III eller IV; forekomsten av postoperative komplikasjoner som femoralhodenekrose og nonunion var så høy som 51,5 %; hos pasienter med komplikasjoner var frakturtiltak bakover på laterale røntgenbilder signifikant større (16,9° vs. 10,3°, P = 0,026).

2.3 Femoral Neck-system (FNS)

Femoral Neck System (FNS) er en nyutviklet enhet de siste årene som kombinerer de to mekaniske fordelene kompresjon og antirotasjon. FNS bruker en skru-plate-sammensatt struktur for å oppnå høy styrke i fikseringen; bladet kombinert med en antirotasjonsskru gir samtidig bedre aksial stabilitet og antirotasjonskapasitet. I forhold til DHS krever FNS mindre wevdisseksjon og innebär lavere risiko for blødning under operasjonen; det er et minimalt invasivt fikseringssystem som kombinerer fordelene ved både DHS og flere kanulerte skruer. Flere biomekaniske studier har bekreftet at FNS’ aksiale og rotasjonelle stabilitet er sammenlignbar med konvensjonell DHS og bedre enn flere kanulerte skruer. Stoffel et al. viste at for ustabile intrakapsulære femoralhalsfrakturer (spesielt Pauwels-type III) er FNS’ biomekaniske stabilitet lik DHS og betydelig bedre enn MCS; Moon et al. bekreftet i en in vitro-studie av forskyvede basicervikale femoralhalsfrakturer at FNS’ fikseringsytelse også for ekstrakapsulære frakturer ikke er dårligere enn DHS. Kliniske studier støtter også FNS’ fordeler ved behandling av voksne med femoralhalsfrakturer. Patel et al. inkluderte 8 studier i en systematisk oversikt og metaanalyse: sammenlignet med tradisjonelle flere kanulerte skruer var FNS assosiert med lavere postoperative komplikasjonsrater og mindre forkortning av femoralhalsen, samt bedre knoklehelingsrater og funksjonelle poengsummer for det berørte lemmet (alle P < 0,001). Selv om eksisterende in vitro-tester og kortsiktige kliniske oppfølgingsresultater er positive, har FNS vært på markedet i relativt kort tid og mangler langtidsoppfølgingdata; i tillegg er enhetens pris relativt høy, og kostnadseffektiviteten er utilstrekkelig. Flere studier er fortsatt nødvendige for å vurdere potensielle komplikasjoner ved fjerning av implantatet. Yoon et al. gjennomgikk 43 FNS-operasjoner, hvorav 5 ble utsatt for implantatfjerning; hos 3 av disse oppsto stripping av distale låseskruer, en forekomst på 60 %.

Figur 3. En 60 år gammel kvinne med en stabil hoftehalsfraktur som ble behandlet med intern fiksjon ved hjelp av Femoral Neck System (FNS). Preoperativ AP- og laterale hofterøntgenbilder vises i henholdsvis (A) og (B); ved 1 års postoperativ oppfølging viser (C) AP- og (D) laterale røntgenbilder ingen komplikasjoner.

2.4 Utvidede valgmuligheter: Modifiserte prosedyrer for intern fiksjon og tilleggsfiksjonsteknikker

Intertrokanterisk valgusosteotomi kombinert med intern fiksjon

Denne fremgangsmåten er en modifisert behandling for ustabile lårhalsfrakturer, nemlig en éntrinns intertrokanterisk valgusosteotomi kombinert med intern fiksjon av frakturen; den brukes hovedsakelig ved ustabile frakturer av Garden-type III og IV med vertikalt orienterte frakturlinjer. Under samme kirurgiske inngrep som innsetting av implantatet utføres en intertrokanterisk valgusosteotomi for å endre retningen på mekaniske krefter over den vertikale frakturoverflaten, noe som reduserer risikoen for komplikasjoner som ofte oppstår ved denne typen fraktur.

Anteromedial støtplatefiksjon

En annen type tilleggsfikseringsteknikk er anteromedial buttressplate, som vanligvis bruker en rekonstruksjonsplate for å gi medial støtte til femoralhalsen. I tillegg til konvensjonell lateral fiksering legger denne prosedyren til platesøyle ved calcar, noe som betydelig forbedrer den totale stabiliteten; den brukes hovedsakelig hos unge pasienter med tilstrekkelig benmasse. Selv om det finnes relaterte biomekaniske og kliniske studier, brukes denne strategien ikke mye i klinisk praksis.

Konklusjon

Ved behandling av halsfrakturer i lårbeinet er intern fiksjon en sentral behandlingsmetode; kliniske beslutninger krever nøye vurdering, og den utgjør grunnlaget for den totale behandlingsstrategien for halsfrakturer i lårbeinet. De nåværende hovedsakelige metodene for intern fiksjon inkluderer flere kanulerte skruer (MCS), dynamisk höftskrue (DHS) og Femoral Neck System (FNS). Basert på eksisterende biomekaniske tester og klinisk forskning: ved bruk av intern fiksjon for ustabile halsfrakturer i lårbeinet må man være spesielt forsiktig med bruk av flere kanulerte skruer, siden fikseringsstyrken er litt lavere enn hos dynamisk höftskrue og Femoral Neck System. Som den nyeste generasjonens fikseringsutstyret har Femoral Neck System en fikseringsstyrke som tilsvarer den til dynamisk höftskrue, samtidig som det også gir de minimalt invasiva fordelene til flere kanulerte skruer; likevel bør det objektivt erkjennes at det fortsatt mangler langtidsoppfølgingsdata for dette utstyret.

Referanser:

1. Kim CH, Kim JW. En ny oppdatering av fikserteknikkene for lårhalsfrakturer: En narrativ oversikt. J Clin Orthop Trauma. 2024. 17. juli; 54:102497. doi: 10.1016/j.jcot.2024.102497. Feilretting i: J Clin Orthop Trauma. 2026. 8. januar; 73:103343. doi: 10.1016/j.jcot.2026.103343. PMID: 39157173; PMCID: PMC11326900.

2. Pearce JCH, Mitchell CJ. Hoftefrakturer hos yngre voksne. Surgery. 2023; 41:200–206.

3. Handoll HH, Parker MJ. Konservativ versus operativ behandling av hoftefrakturer hos voksne. Cochrane Database Syst Rev. 2008: CD000337.