تقنيات تثبيت كسور عنق الفخذ: أحدث التطورات البحثية — مراجعة وصفية

نظرة عامة

كَسْرُ عُنْقِ الْعَظْمِ الْفَخْذِيِّ مَسْأَلَةٌ صَعْبَةٌ تَحْتَاجُ إِلَى التَّصَرُّعِ مَعَهَا بِشَكْلٍ عَاجِلٍ فِي الْمَمَارِسَةِ السَّرِيرِيَّةِ لِجِرَاحَةِ الْعُظَامِ؛ وَيُسَبِّبُ هَذَا النَّوْعُ مِنَ الْكَسْرَاتِ ازْدِيَادًا كَبِيرًا فِي مَعْدَلَاتِ الْعَجْزِ وَالْوَفَايَاتِ بَيْنَ الْمَرْضَى. وَفِي الشَّبَابِ، تَنْشَأُ كَسْرَاتُ عُنْقِ الْعَظْمِ الْفَخْذِيِّ عَادَةً مِنْ صُدْمَاتٍ عَالِيَةِ الطَّاقَةِ، وَتَكُونُ مُرَافَقَةً فِي أَكْثَرِ الْأَحْيَانِ لِإِصَابَاتٍ أُخْرَى مُتَعَدِّدَةٍ، مَا يَجْعَلُهَا نَوْعًا مِنَ الصُّدْمَاتِ الْعَالِيَةِ الْخَطَرِ. وَبِالْمُقَابِلِ، تَكُونُ كَسْرَاتُ الْمُسِنِّينَ عَادَةً إِصَابَاتٍ وَاطِئَةِ الطَّاقَةِ تَحْدُثُ عَلَى خَلْفِيَّةِ هَشَاشَةِ الْعِظَامِ، وَلَكِنَّهَا، بِسَبَبِ تَرَاكُمِ الْأَمْرَاضِ الْأَسَاسِيَّةِ، تَزِيدُ مِنْ مَخَاطِرِ الْعَجْزِ وَالْوَفَاةِ أَكْثَرَ مِنْ ذَلِكَ فِي الْفِئَةِ الشَّابَّةِ. وَحَالِيًّا، وَصَلَ الْعِلَاجُ السَّرِيرِيُّ لِكَسْرَاتِ عُنْقِ الْعَظْمِ الْفَخْذِيِّ إِلَى إِجْمَاعٍ مُتَّحِدٍ: إِنَّ الْجِرَاحَةَ هِيَ الْخِيَارُ الْأَوَّلِيُّ. وَتَنْقَسِمُ خِيَارَاتُ الْجِرَاحَةِ رَئِيسِيًّا إِلَى فِئَتَيْنِ كَبِيرَتَيْنِ: التَّثْبِيتُ الدَّاخِلِيُّ وَاسْتِبْدَالُ الْمَفْصِلِ. وَلِلرَّأْسِ الْفَخْذِيِّ «ثَلَاثَةُ» مَصَادِرَ رَئِيسِيَّةٍ لِلتَّغْذِيَةِ الدَّمَوِيَّةِ: ١) يَأْتِي أَكْثَرُ مِنْ ٧٠٪ مِنَ التَّغْذِيَةِ الدَّمَوِيَّةِ مِنَ الشَّرَائِينَ الْمُحِيطِيَّةِ الَّتِي تَنْشَأُ مِنَ الشَّرَيَيْنِ الْمُحِيطَيْنِ الدَّاخِلِيِّ وَالْخَارِجِيِّ لِلْعَظْمِ الْفَخْذِيِّ؛ وَهَذَا هُوَ أَهَمُّ مَصْدَرٍ تَغْذِيَةٍ دَمَوِيَّةٍ لِلرَّأْسِ الْفَخْذِيِّ. ٢) يَأْتِي حَوَالَيْ ٢٠٪ مِنَ شَرِيَانِ التَّغْذِيَةِ الْمُؤَثِّرِ عَلَى جِسْمِ الْعَظْمِ الْفَخْذِيِّ، الَّذِي يَدْخُلُ الْجَوْفَ النُّخَاعِيَّ فِي الْمَنْطَقَةِ الْوَسَطِيَّةِ لِلْعَظْمِ الْفَخْذِيِّ وَيَصِلُ فَقَطْ إِلَى عُنْقِ الْعَظْمِ، مُقَدِّمًا كَمِّيَّةً ضَئِيلَةً جِدًّا مِنَ التَّغْذِيَةِ الدَّمَوِيَّةِ وَلَهُ مُسَاهَمَةٌ مَحْدُودَةٌ جِدًّا فِي تَغْذِيَةِ الرَّأْسِ الْفَخْذِيِّ. ٣) يَأْتِي حَوَالَيْ ٥٪ مِنْ شَرِيَانِ الْوَتَرِ الْمُدَوَّرِ، الَّذِي يُغَذِّي فَقَطْ الْمَنْطَقَةَ الْمُحِيطَةَ بِالْغَمْرَةِ الْفَخْذِيَّةِ وَلَهُ دَوْرٌ ضَعِيفٌ جِدًّا فِي التَّغْذِيَةِ الدَّمَوِيَّةِ فِي الْبَالِغِينَ. وَيَرْتَبِطُ دَرَجَةُ إِصَابَةِ الْأَوْعِيَةِ الدَّمِيَّةِ بِشَكْلٍ وَثِيقٍ بِدَرَجَةِ انْزِيَاحِ الْكَسْرِ، وَيَزِيدُ انْخِفَاضُ التَّغْذِيَةِ الدَّمَوِيَّةِ مِنْ خَطَرِ اخْتِلَافِ التَّغْذِيَةِ الدَّمَوِيَّةِ لِلرَّأْسِ الْفَخْذِيِّ (ONFH). لِذَلِكَ، عِنْدَ اخْتِيَارِ التَّثْبِيتِ الدَّاخِلِيِّ أَمْ اسْتِبْدَالِ الْمَفْصِلِ سَرِيرِيًّا، يَجِبُ تَقْيِيمُ مُؤَشِّرَاتٍ مُتَعَدِّدَةٍ بِشَكْلٍ شَامِلٍ، كَانْزِيَاحِ الْكَسْرِ، وَنَقْصِ كَمِّيَّةِ الْعَظْمِ، وَعُمْرِ الْمَرِيضِ— فَكُلُّ هَذِهِ الْعَوَامِلِ قَادِرَةٌ عَلَى رَفْعِ خَطَرِ الْمُضَاعَفَاتِ كَفَشْلِ التَّثْبِيتِ، وَعَدَمِ انْدِمَاجِ الْكَسْرِ، وَانْدِمَاجِهِ بِشَكْلٍ خَاطِئٍ، مَا يُضَاعِفُ التَّأْثِيرَ السَّلْبِيَّ عَلَى وَظَائِفِ الطَّرْفِ الْمُصَابِ وَجَوْدَةِ حَيَاةِ الْمَرِيضِ. وَيُعْتَبَرُ التَّثْبِيتُ الدَّاخِلِيُّ الإِجْرَاءَ الْجِرَاحِيَّ الْأَسَاسِيَّ لِكَسْرَاتِ عُنْقِ الْعَظْمِ الْفَخْذِيِّ. وَخِلَالَ عَدَّةِ عُقُودٍ، طُوِّرَتْ وَحُسِّنَتْ مُخْتَلِفُ طُرُقِ التَّثْبِيتِ الدَّاخِلِيِّ بِشَكْلٍ مُسْتَمِرٍّ دَاخِلِيًّا وَخَارِجِيًّا، بِهَدَفِ التَّحَقُّقِ مِنْ تَثْبِيتٍ مُسْتَقِرٍّ لِأَطْرَافِ الْكَسْرِ، وَتَرْوِيجِ انْدِمَاجِ الْكَسْرِ، وَإِعَادَةِ وَظَائِفِ الطَّرْفِ الْمُصَابِ إِلَى أَقْصَى حَدٍّ مُمْكِنٍ. وَيُلَخِّصُ هَذَا الْمَرْجَعُ بِشَكْلٍ مُنْظَّمٍ مُخْتَلِفَ سُبُلِ التَّثْبِيتِ الدَّاخِلِيِّ لِكَسْرَاتِ عُنْقِ الْعَظْمِ الْفَخْذِيِّ، وَيُقَدِّمُ شَرْحًا مُعَمَّقًا لِمَعَايِيرِ اخْتِيَارِ الدَّلَالَاتِ، وَالإِجْرَاءَاتِ الرَّائِجَةِ، وَاتِّجَاهَاتِ التَّطَوُّرِ الْحَدِيثَةِ فِي جِرَاحَةِ التَّثْبِيتِ الدَّاخِلِيِّ.

٠١ استراتيجيات الاختيار لتثبيت العظم داخليًّا

قبل عرض إجراءات التثبيت الداخلي المختلفة لكسر عنق الفخذ، من الضروري أولًا توضيح مؤشرات إجراء جراحة التثبيت الداخلي. وتشير المراجع الحالية إلى أن معدل فشل الجراحة ومعدل إعادة العمليات بعد التثبيت الداخلي لكسر عنق الفخذ يتراوح بين ٨٪ و٢١٪، مع وجود تباين فردي كبير. ولذلك، فإن الفهم الكامل لعوامل الخطر المختلفة التي تؤثر في نتائج التثبيت الداخلي يكتسب أهمية بالغة في اتخاذ القرارات السريرية.

١٫١ انزياح الكسر وأنظمة التصنيف

عند تحديد خطة العلاج لكسر عنق الفخذ، يُعتبر مدى انزياح الكسر المؤشر التقييمي الرئيسي، لأن هذا الانزياح يمكن أن يتنبَّأ مباشرةً بخطر إصابة الأوعية الدموية. وعلى الرغم من توافر عدة أنظمة تصنيف لكسر العظم لتقييم الانزياح حاليًّا، فإن أيًّا منها لا يستطيع توجيه العلاج والتنبؤ بالنتيجة النهائية بشكلٍ كامل. وأكثر هذه التصنيفات انتشارًا في الممارسة السريرية لا يزال تصنيف غاردن. وقد قدَّمه الجرَّاح البريطاني المتخصِّص في جراحة العظام روبرت سايمون غاردن عام ١٩٦١. ويعتمد هذا التصنيف في تقسيمه لكسر عنق الفخذ إلى أربعة أنواع على مدى انزياح الكسر، وكمال الكسر، والعلاقة المحاذية للهياكل الإسفنجية بين رأس الفخذ وعنقها. ويُصنَّف كسر عنق الفخذ من النوع الأول والثاني وفق غاردن على أنهما كسران غير منزاحين: حيث يمثل النوع الأول كسرًا غير تامٍّ مُدمَّجًا بوضعية فالغس، أما النوع الثاني فهو كسرٌ تامٌّ دون انزياح. ويُفضِّل معظم الأطباء المعالجين استخدام التثبيت الداخلي لهذا النوع من الكسور.

زاوية باوولز (زاوية ميل الكسر)

تُستخدم زاوية باوولز لوصف الميل الرأسي لخط الكسر، وهي مؤشر أساسي آخر يوجِّه العلاج. ووفقاً لاتجاه خط الكسر، يقسّم تصنيف باوولز كسور عنق الفخذ إلى ثلاث درجات: الدرجة الأولى: زاوية باوولز أقل من ٣٠°؛ والدرجة الثانية: ٣٠° ≤ زاوية باوولز ≤ ٥٠°؛ والدرجة الثالثة: زاوية باوولز أكبر من ٥٠°. وفي هذا النظام التصنيفي، كلما زادت زاوية باوولز (أي أصبح خط الكسر أكثر رأسية)، زادت قابلية طرفي الكسر للتأثر بقوى القص، وانخفضت استقراريتهما، وارتفعت بشكل ملحوظ احتمالية فشل التثبيت الداخلي مقارنةً بأنماط الكسور الأفقية. ولذلك، يجب توقُّع سوء التوقعات العلاجية للتثبيت الداخلي مسبقاً في حال كسور عنق الفخذ التي تتميز بزاوية باوولز كبيرة.

العوامل المرتبطة بنوعية العظم والعمر

لا يمكن لانزياح الكسر الأولي بعد الإصابة وحده أن يحدد بشكل كامل توقعات نتائج التثبيت الداخلي: فبعض الكسور شديدة الانزياح تُحقِّق نتائج جيدة بعد التثبيت الداخلي، في حين قد تفشل عمليات التثبيت الداخلي حتى في الكسور قليلة الانزياح. وتُعَدُّ جودة العظم عاملًا مؤثرًا رئيسيًّا آخر، وهي مرتبطة ارتباطًا وثيقًا بعمر المريض. وعلى الرغم من أهمية عوامل أخرى مثل جودة إعادة التموضع، فإن التقدُّم في العمر مع الإصابة الشديدة بهشاشة العظام وسوء حالة مخزون العظم للغاية يشكِّلان عامل خطر مستقلًّا لفشل التثبيت الداخلي.

١٫٤ ميلان الكسر نحو الخلف (الانحناء الأمامي عند القمة)

الميل الخلفي للكسر (ويُسمى أيضًا الانحراف الأمامي للقمة) يؤثّر أيضًا في نتائج التثبيت الداخلي. وتشمل تعريفات قياس الميل الخلفي الواردة في الأدبيّة نوعين من التغيّرات: الانحراف الخلفي بين رأس عظمة الفخذ وعنقها، والانزياح الخلفي؛ وكلاهما يُدمّر استقرار الكسر ويُلحق الضرر بالأوعية الغذائية التي تمرّ عبر منطقة الكسر. وقد أكّد بالم وآخرون أن الميل الخلفي ≥٢٠° هو العامل الوحيد المستقل الذي يتنبّأ باحتمال الحاجة إلى جراحة إضافية. وعلى الرغم من بساطة تصنيف غاردن وطول فترة استخدامه، فإن له عيوبًا واضحة: فدرجة الاتفاق بين المُقيّمين تبقى منخفضة جدًّا، حيث تتراوح قيم كابا بين ٠٫٠٣ و٠٫٥٦، ما يجعل من الصعب أن يعكس بدقة درجة الميل الخلفي للكسر. ولذلك، عند الاعتماد فقط على صور الأشعة السينية للورك من الوضع الأمامي-الخلفي (AP) لتصنيف الكسور ككسور غير مزاحة من النوع الأول أو الثاني حسب تصنيف غاردن وتخطيط التثبيت الداخلي، لا بدّ من التحفّظ الشديد؛ فإذا كانت زاوية الميل الخلفي كبيرة، فيجب تصحيحها تمامًا أثناء الجراحة، بل ويجب في بعض الحالات التخلّي عن التثبيت الداخلي تمامًا واللجوء مباشرةً إلى استبدال المفصل.

١.٥ توقيت الجراحة

يُعَدُّ توقيت الجراحة عاملاً مهمًّا يُحدِّد نتائج التثبيت الداخلي. ويوجد اتفاق عام في المجال على ضرورة إجراء الجراحة في أسرع وقت ممكن، نظريًّا لتقليل خطر حدوث تَنَكُّس رأس عظم الفخذ بعد الصدمة وعدم اتحاد العظم. وأظهرت تحليلية تلوية حديثة أجرها باباكوستيديس وزملاؤه أن المدة الزمنية بين الإصابة والجراحة التثبيتية الداخلية لكسر عنق عظم الفخذ لم تكن مرتبطة إحصائيًّا بحدوث تَنَكُّس رأس عظم الفخذ؛ ومع ذلك، فإن إجراء الجراحة بعد مرور أكثر من ٢٤ ساعة على الإصابة زاد بشكل كبير من خطر عدم اتحاد العظم (نسبة الاحتمالات [OR] = ٠٫٣٣، وقيمة P < ٠٫٠١).

١.٦ طريقة التجبير: التجبير المفتوح مقابل التجبير المغلق

قبل الجراحة، يجب اختيار استراتيجية التصحيح: التصحيح المفتوح أو التصحيح المغلق. وبالمقارنة مع التصحيح المغلق، يحقّق التصحيح المفتوح التصحيح التشريحي بسهولة أكبر، لكنه أكثر إيلامًا ويُستخدَم عادةً في الكسور ذات الانزياح الشديد. وبجانب التثبيت الداخلي، يمكن علاج كسور عنق الفخذ المنزاحة أيضًا بالاستبدال المفصلي؛ ولذلك، في الجراحات السريرية للتثبيت الداخلي، يُستخدم التصحيح المغلق أكثر من التصحيح المفتوح. وقد أكّدت التحليلات التجميعية الحديثة والتجارب السريرية العشوائية المحكومة أن التصحيح المفتوح والتصحيح المغلق لا يختلفان بشكلٍ كبيرٍ من حيث معدلات عدم الالتئام أو نخر رأس الفخذ أو معدلات المضاعفات العامة. وأشار باترسون وآخرون، استنادًا إلى دراسة متعددة المراكز أُجريت في ١٢ مركزًا لعلاج الصدمات من المستوى الأول في أمريكا الشمالية، إلى أن التصحيح المفتوح لكسر عنق الفخذ المنزاح لدى المرضى الشباب والمتوسطي العمر لا يحسّن جودة التصحيح تحسينًا ملحوظًا فحسب، بل يزيد أيضًا من خطر إعادة الجراحة؛ وبالتالي، يتطلّب التصحيح المفتوح ضبطًا دقيقًا للدلائل السريرية ويجب استخدامه بحذر.

١.٧ مفاهيم التثبيت المستقر من حيث الطول والضغط الجراحي الداخلي

يوجد مفهومان أساسيان في التثبيت الداخلي لعنق العظم الفخذي: التثبيت المستقر من حيث الطول، والتثبيت بالضغط الجراحي الداخلي. وتتمثل الميزة الرئيسية للتثبيت المستقر من حيث الطول في تقليل قِصَر العظم الفخذي بعد العملية الجراحية؛ ومع ذلك، عند وجود كسرٍ شديد التفتت في عنق العظم الفخذي، تنخفض الاستقرار الكلي لهذا الأسلوب التثبيتي، وتزداد مخاطر عدم الاندماج وفشل التثبيت الداخلي. كما أكّدت الدراسات ذات الصلة ارتفاع معدل العمليات الجراحية الإضافية في مثل هذه الحالات. ولذلك، لا يُوصى باستخدام التثبيت المستقر من حيث الطول بشكل عشوائي في حالات كسور عنق العظم الفخذي الشديدة التفتت.

١.٨ الخلافات المتعلقة باختيار الغرسات

يظل هناك جدلٌ كبيرٌ في الممارسة السريرية بشأن الاختيار الأمثل للغرسات الجراحية للكسور في عنق الفخذ. وتستمر الدراسات السريرية والاختبارات البيوميكانيكية ذات الصلة في النشر، كما تستمر التحديثات في الغرسات الجديدة وتقنيات التثبيت. ويقدِّم القسم التالي شرحًا للغرسات السائدة حاليًّا المستخدمة في التثبيت الداخلي، إضافةً إلى أحدث التقدُّمات البحثية المرتبطة بها، واحدةً تلو الأخرى.

02 الإجراءات السائدة في التثبيت الداخلي لكسر عنق الفخذ

2.1 مسمار الورك الديناميكي (DHS)

مسمار الورك الديناميكي (DHS) هو أحد أكثر الأنظمة استخدامًا في التثبيت الداخلي لكسر عنق الفخذ. وتم إنجاز تصميم الجيل الأول منه من قِبل روبرت دانيس عام ١٩٣٤، وهو يمتلك تاريخًا طويلاً في الاستخدام. وقد وُضع هذا الجهاز في الأصل خصيصًا لتثبيت كسور عنق الفخذ بشكل مستقر، ثم جرى تطويره باستمرار على يد باحثين مثل إرنست بول وويليس إل. باغ وجون تشارنلي، ليتطور تدريجيًّا إلى نظام DHS الحديث الناضج اليوم. وفي الوقت الحاضر، لم يعد نطاق استخدامه مقتصرًا على كسور عنق الفخذ فحسب، بل يشمل أيضًا تثبيت مختلف كسور الجزء العلوي من عظم الفخذ (الشكل ١).

الشكل ١. رجل يبلغ من العمر ٥١ عامًا أُصيب بكسر غير مستقر في عنق الفخذ وعُولج بتثبيت داخلي باستخدام مسمار الورك الديناميكي (DHS). وتظهر صور الأشعة السينية السابقة للعملية الجراحية: (أ) من الأمام، و(ب) من الجانب، وجود كسر في عنق الفخذ مع انزياح؛ وبعد مرور سنتين على العملية الجراحية، تُظهر صور الأشعة السينية: (ج) من الأمام، و(د) من الجانب، عدم حدوث أي مضاعفات.

تُعَدُّ نظام التثبيت الديناميكي للورك (DHS) غرسةً أساسيةً في نظام الأدوات الجراحية لعلاج كسور عنق الفخذ، ويعتمد تصميمها على مبدئين ميكانيكيين رئيسيين: مشاركة الحمل والانضغاط المتحكَّل به. أثناء الجراحة، يُمرَّر برغي تأخير عبر خط الكسر ويُدمج مع لوحة جانبية مُثبَّتة على جذع عظم الفخذ لتحقيق انضغاط محوري والحفاظ على استقرار الكسر. وتصلح نظام التثبيت الديناميكي للورك (DHS) بشكل خاص لكسرات عنق الفخذ المستقرة ذات الإزاحة البسيطة، حيث تحقِّق معدلات اندماج كسرية مُرضية نسبيًّا واستعادة وظيفية جيدة للطرف المصاب. ومن الناحية السريرية، يُقارن نظام التثبيت الديناميكي للورك (DHS) غالبًا بتثبيت البراغي المجوفة المتعددة: فتتطلَّب عملية نظام التثبيت الديناميكي للورك (DHS) تفكيكًا أوسع لأنسجة الجسم الرخوة وترتبط بفقدان دم أكبر نسبيًّا؛ ومع ذلك، فإن نظام التثبيت الديناميكي للورك (DHS) يوفِّر ثبات تثبيت أقوى. وأجرى دينيكا وزملاؤه دراسةً بيوميكانيكيةً خاضعةً للضوابط لتقييم التثبيت الداخلي لكسرات عنق الفخذ غير المستقرة من النوع الأساسي العنقِي، وأكدوا أن قوة تثبيت نظام التثبيت الديناميكي للورك (DHS) تتفوَّق على تثبيت البراغي المجوفة المتعددة. كما أظهرت البيانات السريرية من مراجعة منهجية حديثة وتحليل تلوي أجراه ليم وزملاؤه أنه بالنسبة لكسرات عنق الفخذ ذات الزاوية العالية من نوع باولز الثاني والثالث، كانت نسبة عدم الاندماج مع تثبيت نظام التثبيت الديناميكي للورك (DHS) أقل من تلك المسجَّلة مع تثبيت البراغي المجوفة المتعددة (نسبة الاحتمال = ٠,٣٢؛ فترة الثقة ٩٥٪: ٠,١١–٠,٩٦؛ قيمة الـP = ٠,٠٤)، ما يبرز الميزة العلاجية لنظام التثبيت الديناميكي للورك (DHS) في مثل هذه الكسرات. وتختلف تفضيلات الأطباء في اختيار الإجراء الجراحي باختلاف المناطق الجغرافية. وباستخدام مسحٍ عرضيٍّ مقترنٍ بتحليل الانحدار، وجد بندايري وزملاؤه أن الجرَّاحين الأوروبيين أكثر ميلًا من الجرَّاحين الشماليين الأمريكيين إلى تفضيل نظام التثبيت الديناميكي للورك (DHS) على تثبيت البراغي المجوفة المتعددة. وقد أكَّدت كلٌّ من الدراسات البيوميكانيكية والسريرية أن قوة تثبيت نظام التثبيت الديناميكي للورك (DHS) لا تقلُّ عن قوة تثبيت البراغي المجوفة المتعددة، بل وقد تتفوَّق عليها، خاصةً في الكسرات شديدة الرأسيَّة (نوع باولز الثاني والثالث) والكسرات غير المستقرة (نوع غاردن الثالث والرابع).

٢.٢ مسامير مجوفة متعددة (MCS)

تثبيت الكسر بواسطة المسامير المجوفة هو بديل طفيف التوغل لجهاز DHS، ويناسب بشكل خاص المرضى الشباب والمتوسطي العمر المصابين بكسر في عنق الفخذ والذين يتمتعون بكثافة عظمية جيدة وانزياح بسيط جدًّا. ويعتمد هذا الإجراء على التوجيه بالفلوروسكوبي أو بالتصوير أثناء الجراحة لتثبيت عدة مسامير عبر الجلد عبر طرفي الكسر. ويمكن للمسامير المجوفة أن تحافظ على إمداد رأس الفخذ بالدم، وتقلل من الصدمة الجراحية المرتبطة بالعملية، وتُقصر فترة التعافي (الشكل ٢).

الشكل ٢. رجل يبلغ من العمر ٧٩ عامًا أُصيب بكسر في عنق الفخذ وعُولج بتثبيت داخلي باستخدام مسامير مجوفة متعددة (MCS). صور شعاعية أولية قبل الجراحة: (أ) أمامية-خلفية و(ب) جانبية؛ وصور شعاعية فورية بعد الجراحة: (ج) أمامية-خلفية و(د) جانبية؛ وصور شعاعية نهائية عند المتابعة بعد ٥ سنوات من الجراحة: (هـ) أمامية-خلفية و(و) جانبية.

بعد أن نشر غاردن وبارنز وزملاؤه دراساتٍ ذات صلة، اكتسبت تقنية المسمار المجوف المتعدد الانتشارَ الواسع في ستينيات وسبعينيات القرن العشرين؛ وبمنتصف ثمانينيات القرن العشرين، أصبح وضع المسمار المتوازي تدريجيًّا الأسلوبَ السائد، لأن هذا الترتيب يسمح بالانضغاط المعتدل عند موقع الكسر. وأكدت الاختبارات البيوميكانيكية التي أجرتها سيلفان وزملاؤه أن ترتيب المسمار الثلاثي يمتلك مقاومةً أعلى للفشل مقارنةً بالترتيبات الأخرى. وفي أوائل القرن الحادي والعشرين، حظي الترتيبان المتوازي والثلاثي للمسمار بقبولٍ عالميٍّ واسع. وأظهر تحليلٌ تلويٌّ حديث أجراه ليم أنه في التثبيت بالمسمار المجوف المتعدد لكسر عنق الفخذ، لا يرتبط الترتيب المتوازي للمسمار بعدم الاندماج أو حدوث نخر عظمي رئوي بعد الجراحة. واستخدمت دراساتٌ عديدة التصميمَ بمساعدة الحاسوب لاستكشاف المسارات المثلى للمسمار. وفي عام ٢٠١١، اقترح فيليبوف تقنية وضع المسمار ذي الدعم المزدوج ثنائي المستوى للحصول على دعمٍ قشريٍّ إضافي. ومن الناحية السريرية، يُستخدم ترتيب المسمار الثلاثي المعكوس بشكل روتيني: حيث يوضع المسمار الأول بجوار القلعة، والمسمار الثاني قرب القشرة الخلفية، والمسمار الثالث قرب القشرة الأمامية. وبالمقارنة مع نظام DHS، فإن المسمار المجوف أقل إصابيةً ويسبب نزيفًا جراحيًّا أقل؛ وفي بعض الحالات، يمكن إجراء العملية كليًّا عبر الجلد دون شق جراحي، مما يقلل من تجزئة الأنسجة الرخوة ويقصر مدة الإقامة في المستشفى ويقلل تكلفة العلاج. ومع ذلك، يتطلب استخدام هذه الطريقة في كسور عنق الفخذ المنزاحة اختيارَ المرضى بدقةٍ شديدة والانتباهَ إلى جودة إعادة التموضع. وأجرى كيم وزملاؤه دراسةً على مرضى كسر عنق الفخذ دون سن ٦٠ عامًا: وعولجت جميع الحالات الخمس والخمسون بتثبيت المسمار المجوف المتعدد، وكانت جميعها كسورًا غير مستقرة من النوع الثالث أو الرابع حسب تصنيف غاردن؛ بلغت نسبة حدوث المضاعفات بعد الجراحة مثل نخر رأس الفخذ وعدم الاندماج ٥١,٥٪؛ وفي الحالات التي ظهرت فيها مضاعفات، كان ميل الكسر نحو الخلف في الصور الشعاعية الجانبية أكبر بشكلٍ كبير (١٦,٩° مقابل ١٠,٣°، قيمة P = ٠,٠٢٦).

نظام عنق الفخذ ٢٫٣ (FNS)

نظام عنق العظم الفخذي (FNS) هو جهاز تم تطويره حديثًا في السنوات الأخيرة، ويجمع بين المزايا الميكانيكية المزدوجة للضغط والمقاومة الدورانية. ويستخدم نظام FNS تركيبًا مركبًا من المسمار واللوحة لتحقيق تثبيت عالي القوة؛ حيث يحسّن التصميم الذي يدمج الشفرة مع المسمار المقاوم للدوران الاستقرار المحوري والقدرة على مقاومة الدوران في آنٍ واحد. وبالمقارنة مع نظام DHS، يتطلب نظام FNS تقطيعًا أصغر لأنسجة الجسم الرخوة وينطوي على خطر أقل لحدوث نزيف أثناء الجراحة؛ وهو نظام تثبيت طفيف التوغل يجمع بين مزايا كلٍّ من نظام DHS والمسامير المجوفة المتعددة. وقد أكدت دراسات بيوميكانيكية عديدة أن استقرار نظام FNS المحوري والدوراني يعادل استقرار نظام DHS التقليدي ويتفوق عليه مقارنةً بالمسامير المجوفة المتعددة. وأظهرت دراسة ستوفيل وزملاؤه أنه بالنسبة لكسر عنق العظم الفخذي داخل الغشاء الزليلي غير المستقر (وخاصة النوع الثالث حسب تصنيف باولز)، فإن الاستقرار البيوميكانيكي لنظام FNS يعادل استقرار نظام DHS ويتفوق عليه بشكل كبير مقارنةً بالنظام المكوَّن من المسامير المجوفة المتعددة (MCS). كما أكدت دراسة مون وزملاؤه، التي أُجريت في بيئة مخبرية على كسور عنق العظم الفخذي الأساسية المنزاحة، أن أداء نظام FNS في التثبيت لا يقل كفاءةً عن أداء نظام DHS حتى في حالات الكسور خارج الغشاء الزليلي. وتدعم الدراسات السريرية أيضًا المزايا التي يقدِّمها نظام FNS في علاج كسور عنق العظم الفخذي لدى البالغين. فقد شملت دراسة باتيل وزملاؤه ٨ دراسات في مراجعة منهجية وتحليل تلادي: وبيّنت النتائج أن نظام FNS ارتبط بمعدلات أقل لمضاعفات ما بعد الجراحة وانخفاض في قِصَر عنق العظم الفخذي مقارنةً بالمسامير المجوفة المتعددة التقليدية، كما حقق معدلات أعلى لالتئام الكسور ودرجات أفضل في وظيفة الطرف المصاب (وبجميع هذه النتائج كانت قيمة P أقل من ٠٫٠٠١). وعلى الرغم من أن النتائج الحالية للاختبارات المخبرية ونتائج المتابعة السريرية القصيرة الأجل واعدة، فإن نظام FNS ما زال حديث العهد في السوق ولا توجد عنه بيانات متابعة طويلة الأجل؛ إضافةً إلى أن تكلفة الجهاز مرتفعة نسبيًّا وفعاليته التكلفة غير كافية. ولا تزال هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتقييم المضاعفات المحتملة أثناء إزالة الغرسات. ففي مراجعة أجرتها مجموعة يون وزملاؤه لـ٤٣ حالة جراحية باستخدام نظام FNS، خضع ٥ منها لإزالة الغرسة؛ وعانت ٣ حالات من انزلاق المسمار القفل البعيد، بنسبة حدوث بلغت ٦٠٪.

الشكل ٣. امرأة تبلغ من العمر ٦٠ عاماً أُصيبت بكسر مستقر في عنق الفخذ وعُولجت بتثبيت داخلي باستخدام نظام عنق الفخذ (FNS). وتظهر الصور الشعاعية السابقة للعملية الجراحية من الأمام والجانب في (أ) و(ب) على التوالي؛ وبعد سنة واحدة من المتابعة ما بعد العملية، تُظهر الصور الشعاعية من الأمام والجانب في (ج) و(د) عدم وجود أي مضاعفات.

٢.٤ خيارات موسَّعة: إجراءات التثبيت الداخلي المعدَّلة وتقنيات التثبيت المساعدة

قطع عظمي مائل للخارج في المنطقة بين الظربتين مع التثبيت الداخلي

هذه الإجرائية تُعَدّ علاجًا معدلًا للكسور غير المستقرة في عنق الفخذ، ويُسمّى تحديدًا «القصّ العظمي المائل للخارج في المنطقة بين الأربية» على مرحلة واحدة جنبًا إلى جنب مع التثبيت الداخلي للكسر؛ وتُستخدَم غالبًا في كسور نوع غاردن الثالث والرابع غير المستقرة التي تتميز بخطوط كسرٍ عمودية. ويتم إجراء القصّ العظمي المائل للخارج في المنطقة بين الأربية خلال الجراحة نفسها التي تُركَّب فيها الغرسة، بهدف تغيير اتجاه القوى الميكانيكية المؤثرة على السطح العظمي العمودي المكسور، وبالتالي خفض خطر حدوث المضاعفات التي تظهر بشكل متكرر مع هذا النوع من الكسور.

تثبيت لوحة الدعم الأمامية الداخلية

نوعٌ آخر من تقنيات التثبيت التكميلية هو لوحة الدعامة الأمامية-الداخلية، والتي تُستخدم عادةً لوحة إعادة التأهيل لتوفير دعمٍ جانبي داخلي لعنق العظم الفخذي. وبجانب التثبيت الجانبي التقليدي، تضيف هذه العملية دعماً لوحيّاً عند منطقة الكالكار، ما يحسّن الاستقرار العام بشكلٍ كبير؛ وتُستخدَم هذه الطريقة في الغالب لدى المرضى الشباب الذين تتوافر لديهم كثافة عظمية كافية. وعلى الرغم من وجود دراسات بيوميكانيكية وسريرية مرتبطة بهذه الاستراتيجية، فإنها ليست شائعة الاستخدام سريرياً.

الخاتمة

في علاج كسور عنق الفخذ، يُعد التحبير الداخلي طريقة العلاج الأساسية؛ تتطلب القرارات السريرية تقييمًا دقيقًا، وهو يشكل أساس استراتيجية العلاج الشاملة لكسور عنق الفخذ. تشمل إجراءات التحبير الداخلي الرئيسية الحالية المسامير المثقبة المتعددة (MCS)، ومسمار الورك الديناميكي (DHS)، وFemoral Neck System (FNS). بناءً على الاختبارات البيوميكانيكية والأدلة البحثية السريرية الحالية: عند إجراء التحبير الداخلي لكسور عنق الفخذ غير المستقرة، يتطلب استخدام المسامير المثقبة المتعددة حذرًا خاصًا، حيث إن قوة التثبيت الخاصة بها أقل قليلًا مقارنة بمسمار الورك الديناميكي وFemoral Neck System. باعتباره جهاز تثبيت من أحدث جيل، فإن جهاز Femoral Neck System يتمتع بقوة تثبيت تُقارِب مسمار الورك الديناميكي مع تقديم مزايا التدخل الجراحي الأقل تدخلاً المُماثلة للمسامير المثقبة المتعددة؛ ومع ذلك، يجب الاعتراف بشكل موضوعي بأن البيانات المتابعة على المدى الطويل لهذا الجهاز لا تزال مفقودة.

المراجع:

١. كيم تش، كيم ج دبليو. تحديث حديث حول تقنيات التثبيت لكسر عنق الفخذ: مراجعة سردية. مجلة الجراحة السريرية وطب الصدمات العظمية. ٢٠٢٤ يوليو ١٧؛ ٥٤: ١٠٢٤٩٧. دوي: ١٠.١٠١٦/ج.جكوت.٢٠٢٤.١٠٢٤٩٧. تصحيح في: مجلة الجراحة السريرية وطب الصدمات العظمية. ٢٠٢٦ يناير ٨؛ ٧٣: ١٠٣٣٤٣. دوي: ١٠.١٠١٦/ج.جكوت.٢٠٢٦.١٠٣٣٤٣. رقم المعرفة الطبية (بي إم آي دي): ٣٩١٥٧١٧٣؛ رقم التعريف الوطني لمراكز المعلومات الطبية (بي إم سي آي دي): بي إم سي آي دي ١١٣٢٦٩٠٠.

٢. بيرس جي سي إتش، ميتشل سي جيه. كسور الورك لدى البالغين الأصغر سنًّا. الجراحة. ٢٠٢٣؛ ٤١: ٢٠٠–٢٠٦.

٣. هاندول إتش إتش، باركر إم جيه. العلاج التحفظي مقابل العلاج الجراحي لكسر الورك لدى البالغين. قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات النظامية. ٢٠٠٨: سي دي٠٠٠٣٣٧.