كيفية تركيب جهاز تثبيت خارجي من المرحلة الأولى بأمان في كسور الزليلون

غالبًا ما تترافق كسور البيرلون المعقدة أو كسور الكاحل المصحوبة بالخلع مع إصابات شديدة في الأنسجة الرخوة. وعند اقترانها بداء السكري أو أمراض الأوعية الدموية الطرفية أو الاستخدام الطويل الأمد للكورتيكوستيرويدات وغيرها، تزداد حالة الأنسجة الرخوة سوءًا. وعادةً ما تتطلب هذه الإصابات تثبيتًا خارجيًّا في المرحلة الأولى أو جذبًا عظميًّا، يليه جراحة تأكيدية في المرحلة الثانية.

ويُعيد تركيب جهاز التثبيت الخارجي في المرحلة الأولى دوران الكاحل ومُحاذاة العظام وتلامس أطراف العظم. وهو وسيلة سريعة لحماية الأنسجة الرخوة في حالات الإصابات الشديدة المغلقة أو المفتوحة في الأنسجة الرخوة، أو متلازمة الحيز، أو غيرها من الحالات الحرجة. وبما أن التثبيت الداخلي التأكيدي في المرحلة الأولى سابقًا كان يترافق بمعدل مضاعفات مرتفع للغاية، فقد أصبح العلاج المتدرج — تمديد–مسح–تخطيط أي: التثبيت الخارجي الممتد → التصوير المقطعي المحوسب → التخطيط الجراحي التأكيدي — النهج القياسي لغالبية حالات كسور البيرلون.

يستند هذا المقال إلى الأدبيات الأجنبية ليشارك تقنيات وضع الدبابيس لتثبيت الكاحل الخارجي في المرحلة الأولى، كمرجعٍ لجراحي العظام.

الخطوات الجراحية

أولاً: التخدير، والوضعية، والتخطيط ما قبل الجراحي

يمكن أن يكون التخدير عاماً عبر أنبوب الرغامى، أو بلوكاً إقليمياً، أو تخديراً محوريّاً. ويُوضع المريض مستلقياً على ظهره على طاولة الكسور لتسهيل التصوير بالفلوروسكوبي من الأمام والجانب أثناء العملية. وتُوضع وسادة ناعمة تحت الساق المصابة، وتُخفض الطرف السفلي المقابل بشكل مناسب لتفادي تداخل الصور الجانبية في التصوير الفلوروسكوبي. كما تُجهَّز القدم والساق السفلى جيداً وتُغطَّى بالملابس الجراحية.

تخطيط دبابيس التثبيت: يجب أن يكون الجرّاح على دراية تامة بتشريح الأوتار والهياكل العصبية الوعائية والعضلات، وكذلك بنمط الكسر، مع تجنّب أي تداخل مع التثبيت الداخلي النهائي اللاحق. ويمثّل الجزء المظلّل في الشكل المنطقة الآمنة على عظمة القصبة. ويجب تركيب برغيين قشريين من نوع شانز بقطر ٤,٥ ملم تقريبًا في عظمة القصبة. ويجب أن يقع البرغي البعيد على الأقل على بعد ٥ سم من الجزء القاصي للكسر. كما يجب أن يكون البُعد بين البرغيين ٧–٨ سم. وينبغي أن يكون القضيب الواصل أقرب ما يمكن إلى العظم دون أن يضغط على الأنسجة الرخوة، وذلك لتحسين صلابة الإطار العام.

ثانيًا: إدخال برغي عظمة القصبة

قم بعمل شق جلدي بحدة بطول حوالي ٠٫٥ سم فوق الحافة الأمامية للظنبوب التي يمكن الشعور بها باللمس. ثم قم بتقسيم الأنسجة الرخوة بشكل تامّي حتى العظم باستخدام ملقاط نزيف أو مقص. اثقب العظم مع استخدام غسل مبرّد وباستخدام غلاف واقي للأنسجة الرخوة. وتجدر الملاحظة أن جسم الظنبوب له شكل مثلثي، ما يجعل وضع البرغي صعباً. ولذلك يُوصى أولاً بثقب العظم عمودياً على القشرة الأمامية-الداخلية للظنبوب، ثم تعديل زاوية الثقب لإكمال إدخال البرغي. وإذا كان البرغي موجهاً كثيراً نحو الجانب الداخلي ولم يوضع في المستوى السهمي، فقد يضغط على الساق المقابلة للمريض عند استلقاءه في الفراش، ما قد يتسبب في إصابة.

أدخل برغي شانز بقطر ٤٫٥ مم مع تثبيت ثنائي القشرة. ويجب ألا يخترق البرغي القشرة الخلفية للظنبوب.

ثالثاً: إدخال البرغي في عظم المشط

ضع براغي شانز في الجزء الأوسط من العظم المشطي الأول والخامس. يحمل إدخال البراغي من الجانب الوحشي بالقرب من القاعدة خطر إصابة فرع اتصالي للشريان الظهري للقدم. وجّه البراغي بزاوية ٤٥° لتكوين ترتيب على شكل حرف V. استخدم براغي شانز بقطر ٢٫٥–٣٫٠ مم، وتجنب أوتار الممدّدات.

رابعًا: إدخال برغي في عظم العقب

في حال كسور البيلون أو كسور الكاحل شديدة عدم الاستقرار، يجب أيضًا وضع برغي في عظم العقب. أدخل برغي شانز ذا الخيوط المركزية في نتوء عظم العقب من الجانب الإنسي إلى الوحشي، متبعًا قوسًا وهميًّا على طول الحافة الخلفية لنتوء عظم العقب، مع تجنُّب الحزمة العصبية الوعائية الإنسيَّة، واختر المنطقة ذات أقوى طبقة قشرية عند الحافة الخلفية لنتوء عظم العقب.

ملاحظة: تم تحويل هذه الصورة إلى الأبيض والأسود.

مع الحفاظ على الكاحل في وضع محايد، شدّ مشابك القضيب المتصل تحت الجذب المحوري وتصحيح المحاذاة. ويُستخدم هيكل بسيط على شكل حرف T للإصابات النسبيّة الاستقرار. ويجب تركيب مشابك الأنبوب-إلى-الأنبوب خارج مسار إسقاط الأشعة السينية لتمكين التصوير بالفلوروسكوبي أثناء العملية من تقييم جودة إعادة الوضع المفصلي.

يتصل برغي العظم العقبي بالبراغي القصبية على هيئة حرف V لتكوين هيكل مثلثي دلتا. ويجب أن تبقى القضبان المتصلة قريبة من العظم مع ترك مسافة كافية للتورّم لتفادي ضغط الجلد. ويمكن إضافة قضيب متصل ثانٍ لزيادة الصلابة أكثر.

ملاحظة: تم تحويل هذه الصورة إلى الأبيض والأسود.

ملاحظة: يجب ألا تُركَّب البراغي داخل المفصل تجنّبًا لحدوث عدوى مفصليّة. كما يجب تجنّب تثبيت الدبوس الظنبوبية قدر الإمكان.