Si të vendoset në mënyrë të sigurtë një fiksatore ekstern e stadit të parë në frakturat e pilonit

Frakturat komplekse të pilonit ose frakturat e këmbës me dislokim janë shpesh të shoqëruara me dëmtim të rëndë të indeve të buta. Kur kombinohen me diabetin mellitus, sëmundjen periferike vaskulare, përdorimin e gjatë të kortikosteroideve etj., gjendja e indeve të buta bëhet edhe më e keqe. Këto dëmtime kërkojnë zakonisht fiksimin e jashtëm të fazës së parë ose trakcionin skeletar, pas të cilit vjen faza e dytë e operacionit përfundimtar.

Vendosja e fiksatorit të jashtëm të fazës së parë rikthen rrotacionin, aligmentin dhe aproksimacionin e këmbës. Për dëmtimet e rënda të mbyllura/të hapura të indeve të buta, sindromën e kompartementit dhe gjendjet kritike të tjera, ajo është një mënyrë e shpejtë për të mbrojtur indet e buta. Meqenëse fiksimi i brendshëm përfundimtar i fazës së parë në të kaluarën kishte një shkallë ekstremisht të lartë komplikacionesh, trajtimi i fazuar — span–scan–plan : fiksimi i jashtëm i spanimit → CT → planifikimi i operacionit përfundimtar — ka bërë që kjo të bëhet qasja standarde për shumicën e madhe të frakturave të pilonit.

Duke në përdorim literaturën e huaj, ky artikull ndan teknikat e vendosjes së pinave për fiksimin e jashtëm të këmbës në stadin e parë si referencë për kirurgët ortopedikë.

Hapat kirurgjikë

I. Anestezia, pozicionimi dhe planifikimi paraoperativ

Anestezia mund të jetë anestezia e përgjithshme me tub trakeal, bllokim regional ose anestezia neuraksiale. Pacienti vendoset në pozicion supin mbi një tabelë për thyerje për të lehtësuar fluoroskopinë AP dhe laterale gjatë operacionit. Një padë e butë vendoset nën kofshin e dëmtuar, kurse krahët tjetër i poshtëm zvogëlohet në mënyrë të përshtatshme për të shmangur mbulimin në imazhet fluoroskopike laterale. Këmba dhe pjesa e poshtme e kofshit janë të përpunuara dhe të mbuluara plotësisht.

Planifikimi i pini: Kirurgu duhet të jetë i njohur me anatomitë e tendoneve, strukturave neurovaskulare dhe muskujve, si dhe me modelin e thyerjes, duke shmangur ndërhyrjen në fiksimin e përhershëm të brendshëm që do të bëhet më vonë. Zona e ngjyrosur në figurë përfaqëson zonën e sigurtë të tibias. Vendosni dy shpina kortikale Schanz prej rreth 4,5 mm në tibi. Spina distale duhet të jetë të paktën 5 cm proksimale nga thyerja. Spinat duhet të jenë 7–8 cm larg njëra-tjetrës. Shufra e lidhjes duhet të jetë sa më afër kockës që të jetë e mundur, pa shtypur indet e buta, për të përmirësuar rigjicitetin e përgjithshëm të kornizës.

II. Futja e spinave në tibi

Bëni një prerje të hollë në lëkurë me gjatësi rreth 0,5 cm mbi krestën tibiale anteriore të palpueshme. Zhdukti butësisht tkurrinat e buta deri te kocka me një hemostat ose gërshërë. Drillojni nën irigacion të ftohtë duke përdorur një manşetë mbrojtëse për tkurrinat e buta. Trupi i tibias është trekëndor, gjë që e bën vendosjen e shkrujave të vështirë. Këshillohet të filloni së pari me drilimin pingul ndaj korteksit anteromedial tibial, pastaj të rregulloni këndin e drilit për të përfunduar futjen e shkrujave. Nëse shkruja është shumë mediale dhe nuk është në planin sagital, ajo mund të shtypë kofshën e kundërt kur pacienti është në shtrat, duke shkaktuar dëmtim.

Futni një shkruj Schanz 4,5 mm me fiksacion bicortikal. Shkruja s’mund të penetrojë korteksin tibial posterior.

III. Futja e shkrujave në metatars

Vendosni skrupat Schanz në mesin e trupit të metatarsalit të parë dhe të pestë. Futja nga ana laterale afër bazës ka rrezik të dëmtojë një degë komunikuese të arterisë dorsalis pedis. Këndoni skrupat në 45° për të krijuar një konfigurim në formë V. Përdorni skrupa Schanz 2,5–3,0 mm, duke shmangur tendonet e zgjatësve.

IV. Futja e skrupit kalkaneal

Për thyesat Pilon ose thyesat shumë të paqëndrueshme të gjunjës, duhet vendosur gjithashtu një skrup kalkaneal. Futni një skrup Schanz me filetë qendrore në tuberozitetin kalkaneal nga medial në lateral, duke ndjekur një gjysëm-rreth imagjinar përgjatë kufirit të pasëm të tuberozitetit kalkaneal, duke shmangur paketën neurovaskulare mediale, dhe duke zgjedhur zonën me fortësinë kortikale më të madhe në kufirin e pasëm të tuberozitetit kalkaneal.

Shënim: Kjo figurë është konvertuar në të zezë dhe të bardhë.

Me këndin e këmbës të mbajtur në pozicion neutral, ngushtoni klishat e shufrave lidhëse nën trakcionin aksial dhe korrigjimin e aligmentit. Për dëmtimet relativisht të qëndrueshme përdoret një kornizë e thjeshtë në formën e shkronjës T. Klishat nga tubi në tub duhet të vendosen jashtë shtegut të projeksionit të rrezatimit X, në mënyrë që fluoroskopia intraoperatore të mund të vlerësojë cilësinë e reduktimit të artikulacionit.

Vrima e kalkaneut lidhet me vrimat e tibias në konfigurim V për të formuar një kornizë trekëndore Delta. Mbani shufrat lidhëse sa më afër kockës, por lëreni hapësirë për shpërndarjen e shpëndurjes, në mënyrë që të shmangni shtypjen e lëkurës. Mund të shtohet një shufër lidhëse e dytë për të rritur më tej rigiditetin.

Shënim: Kjo figurë është konvertuar në të zezë dhe të bardhë.

Shënim: Vrimat nuk duhet të vendosen brenda artikulacionit, për të shmangur infeksionin artikular. Vendosja e pinave në talus duhet të shmanghet sa më shumë që është e mundur.