ピロン骨折における第1段階外固定器の安全な装着方法

複雑なピロン骨折や骨折脱臼を伴う足関節骨折では、しばしば重度の軟部組織損傷を合併します。糖尿病、末梢血管疾患、長期の副腎皮質ステロイド薬使用などの基礎疾患を有する場合、軟部組織の状態はさらに悪化します。こうした損傷では、通常、第1段階として外固定器または骨牽引を行い、その後、第2段階で確定手術を行います。

第1段階の外固定器具装着により、足関節の回旋・整復・骨端面の密着が回復します。重度の閉鎖性／開放性軟部組織損傷、コンパートメント症候群、その他の緊急を要する状態では、軟部組織を迅速に保護するための有効な手段です。従来、第1段階で確定的内固定を行った場合の合併症発生率が極めて高かったため、「ステージド治療」—— スパニング－スキャン－プラン すなわち、スパニング外固定 → CT検査 → 確定手術計画——が、ピロン骨折の大多数において標準的なアプローチとなっています。

海外文献を参考に、第1段階における足関節スパニング外固定のピン挿入テクニックについて解説し、整形外科医の臨床実践の参考とします。

手術手順

Ⅰ．麻酔・体位・術前計画

麻酔は、全身気管内麻酔、区域ブロック麻酔、または神経軸麻酔のいずれかを用いる。手術中における前後方向（AP）および側方のフルオロスコピー撮影を容易にするため、患者は骨折テーブル上に仰臥位で固定する。患側の下腿には柔らかいパッドを挿入し、健側下肢は側方フルオロスコープ画像上で重なりが生じないよう適切に低く位置付ける。足部および下腿は、手術前に十分な消毒・ドレープ処置を行う。

ピン配置計画：外科医は、腱・神経血管構造・筋肉の解剖学的知識に加え、骨折様式についても十分に理解しておく必要があり、その後の確定的内固定手術への妨げとならないよう配慮しなければならない。図中の斜線部は脛骨の安全領域を示す。脛骨に直径約4.5 mmの皮質用シャンツねじを2本挿入する。遠位側のねじは骨折部から少なくとも5 cm近位に配置する。2本のねじ間隔は7～8 cmとする。連結ロッドは、軟部組織を圧迫しない範囲で、できるだけ骨面に近接させることが望ましく、これにより全体的なフレーム剛性が向上する。

II．脛骨スクリュー挿入

触診で確認できる前脛骨稜の上に、約0.5 cmの皮膚切開を行います。止血鉗子または剪刀を用いて、軟部組織を骨表面まで鈍性剥離します。軟部組織保護スリーブを装着し、冷却灌流下でドリルを用いて穿孔します。脛骨幹部は三角形断面であるため、スクリューの挿入位置設定が困難です。まず前内側脛骨皮質に対して垂直にドリルを穿孔し、その後ドリル角度を調整してスクリュー挿入を完了させることが推奨されます。スクリューが過度に内側に位置し、矢状面から逸脱している場合、患者が就床時に健側のふくらはぎに圧迫を受ける可能性があり、損傷を引き起こすことがあります。

4.5 mmのシャンツスクリューを二皮質固定で挿入します。スクリューは後脛骨皮質を貫通してはいけません。

III．中足骨スクリュー挿入

第1および第5中足骨の骨幹部中央にシャンツねじを挿入します。基部付近の外側から挿入すると、足背動脈の交通枝を損傷するリスクがあります。ねじは45度の角度で挿入し、V字型の構成とします。直径2.5～3.0mmのシャンツねじを使用し、伸筋腱を避けてください。

IV．踵骨ねじの挿入

ピロン骨折や高度に不安定な足関節骨折の場合には、踵骨ねじも追加で挿入します。中央螺紋付きシャンツねじを、内側から外側へ向けて踵骨結節に挿入します。この際、踵骨結節後縁に沿った仮想的な半円に従って進路を設定し、内側の神経血管束を避け、踵骨結節後縁において皮質骨が最も厚い部位を選択してください。

注：本図は白黒に変換されています。

足関節を中立位に保った状態で、軸方向牽引および整復矯正を行いながら、連結ロッドのクランプを締め付けます。比較的安定した外傷には、シンプルなT字型フレームを使用します。X線投影路の外側にチューブ間クランプを配置し、術中の透視検査で関節整復の質を評価できるようにします。

踵骨スクリューと脛骨スクリューをV字状に接続してデルタ三角形フレームを構成します。連結ロッドは骨面に近接させつつ、腫脹のための余裕を確保し、皮膚圧迫を回避します。剛性をさらに高めるために、第2の連結ロッドを追加することもできます。

注：本図は白黒に変換されています。

※ 関節内へのスクリュー挿入は関節感染を招くため絶対に避けなければなりません。また、距骨へのピン留めも可能な限り避けてください。