Как безопасно установить внешний фиксатор первого этапа при переломах пилонов

Сложные переломы пилонов или переломо-вывихи лодыжки часто сопровождаются тяжёлыми повреждениями мягких тканей. При сочетании с сахарным диабетом, периферической сосудистой болезнью, длительным приёмом кортикостероидов и т. д. состояние мягких тканей ухудшается ещё больше. Такие повреждения обычно требуют первичной установки внешнего фиксатора или скелетного вытяжения с последующим вторичным окончательным хирургическим вмешательством.

Установка внешнего фиксатора на первом этапе восстанавливает вращение голеностопного сустава, его осевое положение и контакт поверхностей костей. При тяжёлых закрытых/открытых повреждениях мягких тканей, синдроме компартмента и других критических состояниях это быстрый способ защиты мягких тканей. Поскольку ранее применявшийся на первом этапе окончательный внутренний остеосинтез имел чрезвычайно высокий уровень осложнений, поэтапное лечение — протяжённость–сканирование–планирование : протяжённая внешняя фиксация → КТ → окончательное хирургическое планирование — стало стандартным подходом при подавляющем большинстве переломов пилонов.

Опираясь на зарубежную литературу, в данной статье представлены методики установки спиц при первом этапе протяжённой внешней фиксации голеностопного сустава в качестве справочного материала для травматологов-ортопедов.

Хирургические этапы

I. Анестезия, положение пациента и предоперационное планирование

Анестезия может быть общей эндотрахеальной, регионарной блокадой или нейроаксиальной анестезией. Пациент укладывается на операционный стол для репозиции переломов в положении лёжа на спине, чтобы обеспечить удобство выполнения интраоперационной флюороскопии в прямой и боковой проекциях. Под повреждённую голень помещается мягкая подкладка, а противоположная нижняя конечность опускается соответствующим образом, чтобы избежать наложения изображений при боковой флюороскопии. Стопа и нижняя часть голени полностью обрабатываются антисептиком и укрываются стерильными покрывалами.

Планирование установки спиц: Хирург должен хорошо знать анатомию сухожилий, нервно-сосудистых структур и мышц, а также особенности линии перелома, избегая при этом помех для последующей окончательной внутренней фиксации. Заштрихованная область на рисунке представляет собой безопасную зону большеберцовой кости. В большеберцовую кость устанавливаются две кортикальные спицы Шанца диаметром примерно 4,5 мм. Дистальная спица должна находиться как минимум на 5 см проксимальнее линии перелома. Расстояние между спицами должно составлять 7–8 см. Соединительный стержень должен располагаться как можно ближе к кости, не сдавливая мягкие ткани, чтобы повысить общую жёсткость аппарата.

II. Введение винта в большеберцовую кость

Сделайте прокол кожи размером примерно 0,5 см над ощутимым передним гребнем большеберцовой кости. Тупо расслоите мягкие ткани до кости с помощью зажима для остановки кровотечения или ножниц. Сверление выполняйте под охлаждающим орошением с использованием защитной манжеты для мягких тканей. Диафиз большеберцовой кости имеет треугольную форму, что затрудняет установку винта. Рекомендуется сначала просверлить отверстие перпендикулярно передне-медиальной кортикальной пластинке большеберцовой кости, а затем скорректировать угол сверления для завершения введения винта. Если винт установлен слишком медиально и не лежит в сагиттальной плоскости, он может давить на противоположную голень пациента в положении лёжа, вызывая повреждение.

Введите винт Шанца диаметром 4,5 мм с бикортикальной фиксацией. Винт не должен проникать через заднюю кортикальную пластинку большеберцовой кости.

III. Введение винта в плюсневые кости

Установите винты Шанца в среднюю часть диафизов первой и пятой плюсневых костей. Введение с латеральной стороны вблизи основания чревато повреждением соединительной ветви дорсальной артерии стопы. Угол введения винтов — 45°, чтобы сформировать V-образную конфигурацию. Используйте винты Шанца диаметром 2,5–3,0 мм, избегая сухожилий разгибателей.

IV. Введение винта в пяточную кость

При переломах пилонов или при сильно нестабильных переломах голеностопного сустава также следует установить винт в пяточную кость. Введите центрально нарезанный винт Шанца в бугристость пяточной кости спереди-медиально направо-латерально, следуя воображаемой полуокружности вдоль заднего края бугристости пяточной кости, избегая медиального нервно-сосудистого пучка и выбирая участок с наибольшей кортикальной прочностью на заднем краю бугристости пяточной кости.

Примечание: Этот рисунок переведён в чёрно-белый формат.

При сохранении лодыжки в нейтральном положении затяните зажимы соединительных стержней под осевой тягой и коррекцией выравнивания. Для относительно стабильных повреждений используется простая Т-образная рама. Зажимы «трубка к трубке» следует размещать вне пути проекции рентгеновского излучения, чтобы интраоперационная флюороскопия могла оценить качество редукции сустава.

Винт в пяточной кости соединяется с винтами в большеберцовой кости в виде буквы V, образуя дельта-образную треугольную раму. Соединительные стержни должны располагаться близко к кости, но с достаточным зазором для возможного отёка, чтобы избежать компрессии кожи. Для дальнейшего повышения жёсткости можно добавить второй соединительный стержень.

Примечание: Этот рисунок переведён в чёрно-белый формат.

Примечание: Винты не должны устанавливаться внутри сустава, чтобы предотвратить суставную инфекцию. Установку иглы в таранную кость также следует по возможности избегать.