Como Colocar com Segurança um Fixador Externo de Primeira Etapa em Fraturas do Pilon

Fraturas complexas do pilon ou fraturas do tornozelo por fratura-deslocação são frequentemente acompanhadas por lesão grave dos tecidos moles. Quando associadas a diabetes mellitus, doença vascular periférica, uso prolongado de corticosteroides, etc., o estado dos tecidos moles é ainda pior. Essas lesões geralmente exigem fixação externa de primeira etapa ou tração esquelética, seguidas por cirurgia definitiva de segunda etapa.

A colocação do fixador externo de primeiro estágio restaura a rotação, o alinhamento e a aproximação do tornozelo. Em lesões graves de tecidos moles fechadas/abertas, síndrome compartimental e outras condições críticas, constitui um método rápido de proteção dos tecidos moles. Como a fixação interna definitiva de primeiro estágio anterior apresentava uma taxa extremamente elevada de complicações, o tratamento em etapas — intervalo–tomografia–planejamento : fixação externa de intervalo → tomografia computadorizada → planejamento cirúrgico definitivo — tornou-se a abordagem-padrão na grande maioria das fraturas de pilão.

Com base na literatura estrangeira, este artigo partilha técnicas de colocação de pinos para fixação externa de intervalo do tornozelo de primeiro estágio, como referência para cirurgiões ortopédicos.

Etapas Cirúrgicas

I. Anestesia, posicionamento e planejamento pré-operatório

A anestesia pode ser geral endotraqueal, bloqueio regional ou anestesia neuraxial. O paciente é posicionado em decúbito dorsal em uma mesa de fraturas para facilitar a fluoroscopia anteroposterior (AP) e lateral intraoperatória. Uma almofada macia é colocada sob a panturrilha lesionada, e o membro inferior contralateral é posicionado adequadamente para evitar sobreposição nas imagens fluoroscópicas laterais. O pé e a perna inferior são totalmente preparados e cobertos com campos estéreis.

Planejamento dos pinos: O cirurgião deve estar familiarizado com a anatomia dos tendões, estruturas neurovasculares e músculos, bem como com o padrão da fratura, evitando interferência com a fixação interna definitiva subsequente. A área sombreada na figura representa a zona segura da tíbia. Insira dois parafusos corticais Schanz de aproximadamente 4,5 mm na tíbia. O parafuso distal deve estar localizado a pelo menos 5 cm proximal à fratura. Os parafusos devem estar separados por 7–8 cm. A barra de conexão deve ficar o mais próximo possível do osso, sem comprimir os tecidos moles, para melhorar a rigidez global do quadro.

II. Inserção do Parafuso Tibial

Faça uma incisão cutânea de punção de aproximadamente 0,5 cm sobre a crista tibial anterior palpável. Disseque, de forma cega, os tecidos moles até o osso com um hemostato ou tesoura. Perfure sob irrigação refrigerada utilizando uma bainha de proteção para tecidos moles. O diáfise da tíbia tem formato triangular, o que torna a colocação do parafuso desafiadora. Recomenda-se, inicialmente, perfurar perpendicularmente à cortical anteromedial da tíbia e, em seguida, ajustar o ângulo da broca para concluir a inserção do parafuso. Se o parafuso for posicionado muito medialmente e não estiver no plano sagital, poderá comprimir a panturrilha contralateral quando o paciente estiver deitado na cama, causando lesão.

Insira um parafuso Schanz de 4,5 mm com fixação bicortical. O parafuso não deve perfurar a cortical posterior da tíbia.

III. Inserção do Parafuso Metatarsal

Colocar parafusos Schanz no eixo médio do primeiro e quinto metatarsos. A inserção a partir do lado lateral, próximo à base, apresenta risco de lesão em um ramo comunicante da artéria dorsalis pedis. Angule os parafusos a 45° para criar uma configuração em forma de V. Utilize parafusos Schanz de 2,5–3,0 mm, evitando os tendões extensores.

IV. Inserção do parafuso calcâneo

Para fraturas de pilão ou fraturas do tornozelo altamente instáveis, também deve ser colocado um parafuso calcâneo. Insira um parafuso Schanz com rosca central no tubérculo calcâneo, de medial para lateral, seguindo um semicírculo imaginário ao longo da borda posterior do tubérculo calcâneo, evitando o feixe neurovascular medial e selecionando a região de maior resistência cortical na borda posterior do tubérculo calcâneo.

Observação: Esta figura foi convertida para preto e branco.

Com o tornozelo mantido em posição neutra, aperte as braçadeiras da barra de ligação sob tração axial e correção do alinhamento. Um simples quadro em forma de T é utilizado para lesões relativamente estáveis. As braçadeiras de tubo para tubo devem ser posicionadas fora do trajeto de projeção radiográfica, de modo que a fluoroscopia intraoperatória possa avaliar a qualidade da redução articular.

O parafuso calcâneo é conectado aos parafusos tibiais em configuração em V, formando um quadro triangular Delta. Mantenha as barras de ligação próximas ao osso, mas deixe espaço para edema, evitando compressão cutânea. Uma segunda barra de ligação pode ser adicionada para aumentar ainda mais a rigidez.

Observação: Esta figura foi convertida para preto e branco.

Nota: Os parafusos não devem ser posicionados intra-articularmente, para evitar infecção articular. A colocação de pinos no talus também deve ser evitada tanto quanto possível.