Cómo colocar de forma segura un fijador externo de primera etapa en fracturas de pilón

Las fracturas complejas de pilón o las fracturas-dislocaciones del tobillo suelen ir acompañadas de lesiones graves de los tejidos blandos. Cuando se combinan con diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, uso prolongado de corticosteroides, etc., el estado de los tejidos blandos es aún peor. Estas lesiones suelen requerir, en una primera etapa, fijación externa o tracción esquelética, seguidas, en una segunda etapa, de cirugía definitiva.

La colocación de un fijador externo de primera etapa restaura la rotación, la alineación y la coaptación del tobillo. En lesiones graves de tejidos blandos, ya sean cerradas o abiertas, síndrome compartimental y otras afecciones críticas, constituye un método rápido para proteger los tejidos blandos. Dado que la fijación interna definitiva en primera etapa presentaba una tasa de complicaciones extremadamente alta, el tratamiento escalonado — extensión–escaneo–planificación : fijación externa de extensión → TC → planificación quirúrgica definitiva — se ha convertido en el enfoque estándar para la inmensa mayoría de las fracturas de pilón.

Basándose en la literatura extranjera, este artículo comparte técnicas de colocación de clavos para la fijación externa transarticular del tobillo en su primera etapa, como referencia para los cirujanos ortopédicos.

Pasos quirúrgicos

I. Anestesia, posicionamiento y planificación preoperatoria

La anestesia puede ser general endotraqueal, bloqueo regional o neuraxial. El paciente se coloca en decúbito supino sobre una mesa para fracturas, lo que facilita las fluoroscopias anteroposterior y lateral durante la intervención. Se coloca una almohadilla blanda bajo la pantorrilla lesionada, y la extremidad inferior contralateral se baja adecuadamente para evitar superposiciones en las imágenes fluoroscópicas laterales. El pie y la pierna baja se preparan y cubren completamente.

Planificación de los clavos: El cirujano debe conocer bien la anatomía de los tendones, las estructuras neurovasculares y los músculos, así como el patrón de fractura, evitando interferir con la fijación interna definitiva posterior. El área sombreada en la figura representa la zona segura tibial. Coloque dos tornillos corticales Schanz de aproximadamente 4,5 mm en la tibia. El tornillo distal debe situarse al menos a 5 cm proximal a la fractura. La separación entre los tornillos debe ser de 7 a 8 cm. La barra de conexión debe colocarse lo más cerca posible del hueso, sin comprimir los tejidos blandos, para mejorar la rigidez general del sistema de fijación externa.

II. Inserción de los tornillos tibiales

Realice una incisión cutánea de punción de aproximadamente 0,5 cm sobre la cresta tibial anterior palpable. Disecte de forma romba los tejidos blandos hasta el hueso con una pinza hemostática o tijeras. Perfore con irrigación refrigerada utilizando una funda de protección para tejidos blandos. El cuerpo de la tibia tiene forma triangular, lo que dificulta la colocación de los tornillos. Se recomienda perforar inicialmente de forma perpendicular a la cortical anteromedial de la tibia y, a continuación, ajustar el ángulo de la broca para completar la inserción del tornillo. Si el tornillo queda demasiado medial y no se encuentra en el plano sagital, podría comprimir la pantorrilla contralateral cuando el paciente esté acostado, causando lesión.

Inserte un tornillo Schanz de 4,5 mm con fijación bicortical. El tornillo no debe atravesar la cortical posterior de la tibia.

III. Inserción del tornillo metatarsiano

Coloque los tornillos Schanz en la diáfisis media del primer y quinto metatarsianos. La inserción desde el lado lateral, cerca de la base, conlleva un riesgo de lesión de una rama comunicante de la arteria dorsalis pedis. Incline los tornillos a 45° para crear una configuración en forma de V. Utilice tornillos Schanz de 2,5–3,0 mm, evitando los tendones extensores.

IV. Inserción del tornillo calcáneo

En fracturas de pilón o fracturas de tobillo altamente inestables, también debe colocarse un tornillo calcáneo. Inserte un tornillo Schanz con rosca central en la tuberosidad calcánea, de medial a lateral, siguiendo un semicírculo imaginario a lo largo del borde posterior de la tuberosidad calcánea, evitando el paquete neurovascular medial y seleccionando la región de mayor resistencia cortical en el borde posterior de la tuberosidad calcánea.

Nota: Esta figura se ha convertido a blanco y negro.

Con el tobillo mantenido en posición neutra, apriete las abrazaderas de las barras de conexión bajo tracción axial y corrección de la alineación. Se utiliza un marco simple en forma de T para lesiones relativamente estables. Las abrazaderas de tubo a tubo deben colocarse fuera de la trayectoria de proyección radiográfica para que la fluoroscopia intraoperatoria pueda evaluar la calidad de la reducción articular.

El tornillo calcáneo se conecta a los tornillos tibiales en configuración en V para formar un marco triangular Delta. Mantenga las barras de conexión cerca del hueso, dejando espacio para la hinchazón y evitando así la compresión cutánea. Se puede añadir una segunda barra de conexión para incrementar aún más la rigidez.

Nota: Esta figura se ha convertido a blanco y negro.

Nota: Los tornillos no deben colocarse dentro de la articulación, para evitar infecciones articulares. Asimismo, debe evitarse en lo posible la colocación de clavos en el astrágalo.