Πώς να τοποθετήσετε με ασφάλεια έναν εξωτερικό ορθοστάτη πρώτου σταδίου σε κατάγματα Pilon

Τα σύνθετα κατάγματα Pilon ή τα κατάγματα-διάστρεψη του αστραγάλου συνοδεύονται συχνά από σοβαρό τραύμα των μαλακών μορίων. Όταν συνδυάζονται με διαβήτη, περιφερική αγγειοπάθεια, χρόνια χρήση κορτικοστεροειδών κ.λπ., η κατάσταση των μαλακών μορίων είναι ακόμη χειρότερη. Αυτά τα τραύματα απαιτούν συνήθως εξωτερική σταθεροποίηση πρώτου σταδίου ή οστική τράκτορα, ακολουθούμενη από οριστική επέμβαση δεύτερου σταδίου.

Η τοποθέτηση εξωτερικού ορθοστάτη στο πρώτο στάδιο αποκαθιστά την περιστροφή, την ευθυγράμμιση και την επαφή του αστραγάλου. Για σοβαρές κλειστές/ανοιχτές βλάβες των μαλακών μορίων, σύνδρομο συρτηρίου και άλλες κρίσιμες καταστάσεις, αποτελεί γρήγορο μέσο προστασίας των μαλακών μορίων. Δεδομένου ότι η προηγούμενη οριστική εσωτερική σταθεροποίηση στο πρώτο στάδιο είχε εξαιρετικά υψηλό ρυθμό επιπλοκών, η σταδιακή αντιμετώπιση — span–scan–plan : εξωτερική σταθεροποίηση με διαστήμα (spanning) → αξονική τομογραφία (CT) → οριστικό χειρουργικό σχεδιασμό — έχει καθιερωθεί ως η τυπική προσέγγιση για την τεράστια πλειοψηφία των καταγμάτων Pilon.

Με βάση τη διεθνή βιβλιογραφία, αυτό το άρθρο παρουσιάζει τεχνικές τοποθέτησης βελών για την εξωτερική σταθεροποίηση του αστραγάλου στο πρώτο στάδιο, ως βοήθημα για ορθοπεδικούς χειρουργούς.

Χειρουργικά Βήματα

I. Αναισθησία, θέση του ασθενούς και προεγχειρητικός σχεδιασμός

Η αναισθησία μπορεί να είναι γενική ενδοτραχειακή αναισθησία, περιφερικός αποκλεισμός ή νευροαξονική αναισθησία. Ο ασθενής τοποθετείται σε υποκλίνωση (σε ύπτια θέση) σε τραπέζι για κατάγματα για να διευκολύνεται η ενδοχειρουργική απεικόνιση με ακτινοσκόπηση AP και πλάγια. Ένα μαλακό εμπρόσθιο προστατευτικό επιτίθεται κάτω από το τραυματισμένο κάτω μέρος της λεκάνης, ενώ το αντίθετο κάτω άκρο χαμηλώνεται κατάλληλα για να αποφευχθεί η επικάλυψη στις πλάγιες ακτινοσκοπικές εικόνες. Το πόδι και το κάτω μέρος της λεκάνης προετοιμάζονται πλήρως και καλύπτονται.

Σχεδιασμός τοποθέτησης των πειρών: Ο χειρουργός πρέπει να είναι εξοικειωμένος με την ανατομία των τενόντων, των νευροαγγειακών δομών και των μυών, καθώς και με το μοτίβο του κατάγματος, αποφεύγοντας παρεμβολές στην επόμενη οριστική εσωτερική σταθεροποίηση. Η σκιασμένη περιοχή στο σχήμα αντιπροσωπεύει την ασφαλή ζώνη της τιβίας. Τοποθετήστε δύο πείρους Schanz κορτικού τύπου διαμέτρου περίπου 4,5 mm στην τιβία. Ο απομακρυσμένος πείρος πρέπει να βρίσκεται τουλάχιστον 5 cm προς τα προσθιο-ανώτερα από το κάταγμα. Οι πείροι πρέπει να απέχουν 7–8 cm μεταξύ τους. Η συνδετική ράβδος πρέπει να τοποθετηθεί όσο το δυνατόν πιο κοντά στο οστό, χωρίς να προκαλεί συμπίεση των μαλακών μορίων, για να βελτιωθεί η συνολική σκληρότητα του πλαισίου.

ΙΙ. Εισαγωγή βίδας στην κνήμη

Κάντε μια επιδερμική τομή περίπου 0,5 cm πάνω από την αισθητή πρόσθια κνημιαία κρίστα. Διαχωρίστε χονδροειδώς τους μαλακούς ιστούς μέχρι το οστό με έναν αιμοστατικό δαγκάνα ή ψαλίδι. Τρυπήστε με ψύξη μέσω ροής νερού χρησιμοποιώντας μανίκι προστασίας των μαλακών ιστών. Το κνημιαίο σώμα έχει τριγωνικό σχήμα, γεγονός που καθιστά δύσκολη την τοποθέτηση της βίδας. Συνιστάται να τρυπήσετε πρώτα κάθετα στην προσθιομεσαία κνημιαία κόρτεξ και στη συνέχεια να προσαρμόσετε τη γωνία της τρυπάνισης για να ολοκληρώσετε την εισαγωγή της βίδας. Αν η βίδα τοποθετηθεί πολύ προς τα μέσα και δεν βρίσκεται στο σαγιττάλιο επίπεδο, μπορεί να πιέσει το αντίθετο κνημιαίο τμήμα όταν ο ασθενής βρίσκεται στο κρεβάτι, προκαλώντας τραυματισμό.

Εισαγάγετε μια βίδα Schanz διαμέτρου 4,5 mm με δικόρτικη σταθεροποίηση. Η βίδα δεν πρέπει να διαπεράσει την οπίσθια κνημιαία κόρτεξ.

ΙΙΙ. Εισαγωγή βίδας στα μεταταρσιαία οστά

Τοποθετήστε βίδες Schanz στο μεσαίο τμήμα του πρώτου και πέμπτου μετατάρσιου οστού. Η εισαγωγή από την πλευρική πλευρά κοντά στη βάση ενέχει κίνδυνο τραυματισμού ενός επικοινωνιακού κλάδου της αρτηρίας dorsalis pedis. Τοποθετήστε τις βίδες υπό γωνία 45° για να δημιουργήσετε V-σχηματική διάταξη. Χρησιμοποιήστε βίδες Schanz διαμέτρου 2,5–3,0 mm, αποφεύγοντας τους εκτείνοντες τένοντες.

IV. Εισαγωγή βίδας στον ισχιακό σπόνδυλο

Για καταγματα Pilon ή εξαιρετικά ασταθή καταγματα αστραγάλου, πρέπει επίσης να τοποθετηθεί βίδα στον ισχιακό σπόνδυλο. Εισαγάγετε μια κεντρικά ενισχυμένη βίδα Schanz στην τροχαντηρική απόφυση του ισχιακού σπονδύλου από τη μεσαία προς την πλευρική πλευρά, ακολουθώντας μια φανταστική ημικύκλια γραμμή κατά μήκος του οπισθίου ορίου της τροχαντηρικής απόφυσης, αποφεύγοντας τη μεσαία νευροαγγειακή δέσμη και επιλέγοντας την περιοχή με τη μεγαλύτερη κορτικική αντοχή στο οπίσθιο όριο της τροχαντηρικής απόφυσης.

Σημείωση: Αυτό το σχήμα έχει μετατραπεί σε ασπρόμαυρο.

Με την ανάκλιση διατηρούμενη σε ουδέτερη θέση, σφίγγονται οι σφιγκτήρες των συνδετικών ράβδων υπό αξονική ελκυστική δύναμη και διόρθωση της στοίχισης. Για σχετικά σταθερές βλάβες χρησιμοποιείται ένα απλό πλαίσιο σχήματος Τ. Οι σφιγκτήρες από σωλήνα σε σωλήνα πρέπει να τοποθετούνται εκτός της διαδρομής προβολής της ακτινογραφίας, ώστε η ενδοχειρουργική φθοροσκόπηση να μπορεί να αξιολογήσει την ποιότητα της ανατοποθέτησης της άρθρωσης.

Η βίδα του ταρσού συνδέεται με τις βίδες της κνήμης σε σχήμα V, δημιουργώντας ένα τριγωνικό πλαίσιο Delta. Οι συνδετικές ράβδοι πρέπει να διατηρούνται κοντά στο οστό, αφήνοντας όμως επαρκή χώρο για τη διόγκωση, προκειμένου να αποφευχθεί η πίεση στο δέρμα. Δεύτερη συνδετική ράβδος μπορεί να προστεθεί για περαιτέρω αύξηση της σκληρότητας.

Σημείωση: Αυτό το σχήμα έχει μετατραπεί σε ασπρόμαυρο.

Σημείωση: Οι βίδες δεν πρέπει να τοποθετούνται εντός της άρθρωσης, προκειμένου να αποφευχθεί η αρθρική λοίμωξη. Η τοποθέτηση πείρων στον αστράγαλο πρέπει επίσης να αποφεύγεται όσο το δυνατόν περισσότερο.