Ensimmäisen vaiheen ulkoisen fiksaattorin turvallinen asettaminen pilon-murtumissa

Monimutkaiset pilon-murtumat tai murtuma-luistelumurtumat ovat usein yhdistettyjä vakaviin pehmytkudosten vammoihin. Kun nämä yhdistyvät esimerkiksi diabetekseen, perifeeriseen verisuonitautiin tai pitkäaikaiseen kortikosteroidihoidon käyttöön, pehmytkudosten tila on vielä huonompi. Nämä vammat vaativat yleensä ensimmäisen vaiheen ulkoista fiksaatiota tai luustopullistusta, jonka jälkeen suoritetaan toisessa vaiheessa lopullinen leikkaus.

Ensimmäisen vaiheen ulkoisen fiksaattorin asentaminen palauttaa nilkan kiertoliikkeen, akselin ja pinnan kosketuksen. Vakavien suljettujen/avoimien pehmytkudosten vammojen, kompartementtioireyhtymän ja muiden kriittisten tilojen hoitoon se on nopea tapa suojata pehmytkudoksia. Koska aiemmin käytetty ensimmäisen vaiheen lopullinen sisäinen fiksaatio johti erinomaisen korkeaan komplikaatioiden esiintyvyyteen, vaiheittainen hoito – span–scan–plan : ulkoinen span-fiksaatio → tietokonetomografia (CT) → lopullisen leikkauksen suunnittelu – on muodostunut standardimenetelmäksi suurimmalle osalle pilon-murtumia.

Tässä artikkelissa käytetään ulkomaisia lähteitä viitteenä niveltä tukevan ulkoisen fiksaation ensimmäisen vaiheen naulan sijoitusmenetelmiin ortopedian kirurgien käyttöön.

Kirurgiset vaiheet

I. Anestesia, asento ja ennen leikkausta tehtävä suunnittelu

Anestesiana voidaan käyttää yleisanestesiaa (intubointianestesiaa), alueellista estolääkitystä tai neuraksaalista anestesiaa. Potilas asetetaan selälleen murtumapöydälle, jotta voidaan suorittaa intraoperaatioissa AP- ja sivusuuntaisia fluoroskopiaa. Haavatun kantapään alle laitetaan pehmeä tyyny, ja vastakkaisen alaraajan asentoa säädään sopivasti, jotta se ei peitä sivusuuntaisia fluoroskopiakuvia. Jalka ja alaraaja desinfioidaan ja peitetään täysin.

Naulojen sijoittaminen: Kirurgin on oltava tuttu nivelten, hermo-verkkorakenteiden ja lihasten anatomiaan sekä murtumakuvioon, samalla välttäen häiriötä myöhempään lopulliseen sisäiseen kiinnitykseen. Kuvassa varjostettu alue edustaa turvallista tibia-aluetta. Kiinnitä kaksi noin 4,5 mm:n korkkuista kortikaalista Schanz-naulaa tibiaan. Alimman naulan on oltava vähintään 5 cm murtumaa kohti proksimaalisempana. Naulat ovat 7–8 cm:n päässä toisistaan. Yhdistävä tanko tulisi sijaita mahdollisimman lähellä luuta ilman pehmytkudosten puristumista parantaakseen kokonaiskehyksen jäykkyyttä.

II. Tibian naulojen asennus

Tee ihon läpi noin 0,5 cm:n mittainen pistoleikkaus tunnettavan etutibian kärjen kohdalle. Suorita tylppä kudosten erottelu luuhun asti hemostaatin tai sakset käyttäen. Poraa jäähdytetyn kastelun alla pehmytkudosten suojaputken avulla. Tibian kanta on kolmiomainen, mikä vaikeuttaa ruuvien asettamista. Suositellaan, että poraus aloitetaan kohtisuoraan etu-sisäpuoliseen tibian korteksiin, jonka jälkeen porakulmaa säädään ruuvin kokonaissijoituksen varmistamiseksi. Jos ruuvi sijoitetaan liian sisäpuolisesti eikä se ole sagittaalisessa tasossa, se voi painaa vastakkaisen nilkan alueelle potilaan ollessa sängyssä, mikä saattaa aiheuttaa vamman.

Aseta 4,5 mm:n Schanz-ruuvi kahdenkortikaalisen kiinnityksen avulla. Ruuvin ei tulisi läpäistä tibian takakorteksia.

III. Metatarsaaliruuvin asettaminen

Aseta Schanzin ruuvit ensimmäisen ja viidennen sormen keskikärjen keskiosaan. Sisäkkäinen asennus sivulta lähellä perustaa aiheuttaa riskin vahingoittaa dorsalis pedis -verisuonen kommunikoivaa haaraa. Kulmaa ruuvit 45 asteen kulmaan luodaksesi V-muotoisen konfiguraation. Käytä 2,5–3,0 mm:n Schanzin ruuveja ja vältä ojentajasiteitä.

IV. Kalkaneuksen ruuvin asennus

Pilon-murtumien tai erittäin epävakaisten nilkan murtumien yhteydessä kalkaneuksen ruuvi tulee myös asentaa. Aseta keskitetysti kierrety ruuvi kalkaneuksen tuberositeettiin mediaalista lateraaliseen suuntaan seuraten kuvitteellista puoliympyrää kalkaneuksen tuberositeetin takarajan pitkin, vältäen mediaalista neurovaskulaarista ryhmää ja valitsemaan alueen, jossa kalkaneuksen tuberositeetin takarajalla on suurin kortikaalinen lujuus.

Huomautus: Tämä kuva on muunnettu mustavalkoiseksi.

Pidä nilkka neutraalissa asennossa, kiristä kytkentäsauvojen kiinnikkeet aksiaalisella vetovoimalla ja liikkeen korjaamalla. Suhteellisen vakaita vammoja varten käytetään yksinkertaista T-muotoista kehikkoa. Putki-putki-kiinnikkeet tulee sijoittaa röntgenkuvaussäteen ulkopuolelle, jotta leikkauksen aikaisella fluoroskopiakuvauksella voidaan arvioida nivelkorjauksen laatua.

Kantapääruuvi yhdistetään sääriruuveihin V-muotoiseen asentoon muodostaen delta-kolmiomaisen kehikon. Pidä kytkentäsauvat lähellä luuta, mutta jätä tilaa turvotukselle välttääksesi ihon puristumisen. Jäykkyys voidaan lisätä toisella kytkentäsauvalla.

Huomautus: Tämä kuva on muunnettu mustavalkoiseksi.

Huomautus: Ruuvit eivät saa sijaita nivelontelossa, jotta vältettäisiin nivelinfektio. Sääriluun (talus) kiinnitettävän pinnin sijoittaminen on myös vältettävä niin paljon kuin mahdollista.