Kako varno namestiti zunanji fiksator prve stopnje pri frakturah pilona

Zapletene frakture pilona ali fraktur-dislokacijske frakture gležnja so pogosto povezane s hudimi poškodbami mehkih tkiv. Če se združijo z diabetes mellitus, perifernimi žilnimi boleznimi, dolgotrajno uporabo kortikosteroidov itd., je stanje mehkih tkiv še huje. Te poškodbe običajno zahtevajo zunanji fiksator prve stopnje ali skeletno trakcijo, nato pa definitivno kirurško poseganje druge stopnje.

Namestitev zunanjega fiksatorja prve stopnje obnovi rotacijo, poravnavo in stik v gležnju. Pri hudih zaprtih/odprtih poškodbah mehkih tkiv, kompartmentnem sindromu in drugih kritičnih stanjih je to hitro sredstvo za zaščito mehkih tkiv. Ker je prejšnja definitivna notranja fiksacija prve stopnje povzročala izjemno visoko stopnjo zapletov, se postopna obravnava — razpon–sken–načrt : razponska zunanja fiksacija → CT → definitivno kirurško načrtovanje — je za večino fraktur pilona uveljavila kot standardni pristop.

Na podlagi tuje literature ta članek predstavlja tehnike namestitve sponk za zunanjo fiksacijo glede na prvo fazo, ki zajema gleženj, kot referenco za ortopedične kirurge.

Kirurški koraki

I. Anestezija, položaj pacienta in predoperativno načrtovanje

Anestezija lahko vključuje splošno endotrahealno anestezijo, regionalni blok ali nevraksialno anestezijo. Pacient leži na hrbtu na frakturni mizi, kar omogoča intraoperativno AP in lateralno fluoroskopijo. Pod poškodovano golen se postavi mehka blazinica, nasprotna spodnja okončina pa se ustrezno spusti, da se prepreči prekrivanje na lateralnih fluoroskopskih slikah. Noga in spodnji del noge sta popolnoma pripravljena in prekrita.

Načrtovanje vstavljanja sornikov: Kirurg mora poznati anatomijo tetiv, žilno-živčnih struktur in mišic ter tudi vzorec zloma, hkrati pa mora izogibati posegom, ki bi ovirali kasnejšo definitivno notranjo fiksacijo. Sencirano območje na sliki predstavlja varno cono na stegneni kosti. V stegneno kost vstavite dva približno 4,5 mm debela kortikalna Schanzova sornika. Spodnji sornik naj bo vsaj 5 cm proksimalno od zloma. Sorniki naj bodo med seboj oddaljeni 7–8 cm. Povezovalni drog naj bo čim bližje kosti, a ne sme stiskati mehkih tkiv, da se izboljša skupna togost okvirja.

II. Vstavljanje sornikov v stegneno kost

Naredite kožno punkcijsko rezino približno 0,5 cm dolgo nad otipljivim prednjim goleničnim grebenom. Mehke tkive razdelite tupiško do kosti z hemostatom ali škarjami. Vrtajte pod hladno irigacijo z zaščitno tuljico za mehka tkiva. Golenična kost je trikotne oblike, kar otežuje vstavljanje vijakov. Priporočljivo je najprej vrtati pravokotno na prednjo-medialno golenično kortikalno kost, nato pa prilagoditi kot vrtanja, da dokončate vstavljanje vijaka. Če je vijak preveč medialen in ni v sagitalni ravnini, se lahko ob ležanju pacienta pritisne na nasprotno stran goleni in povzroči poškodbo.

Vstavite 4,5-mm Schanzov vijak z bikortikalno fiksacijo. Vijak ne sme prebiti zadnje golenične kortikalne kosti.

III. Vstavljanje vijaka v metatarzalno kost

Vstavite vijake Schanz v srednji del osi prvega in petega metatarzalnega kostja. Vstavljanje od lateralne strani blizu baze predstavlja tveganje poškodbe komunikacijske veje dorsalis-pedis-arterije. Vijake naj bo zasukani pod kotom 45°, da nastane V-oblična konfiguracija. Uporabite vijake Schanz s premerom 2,5–3,0 mm in se izogibajte ekstenzorskim tetivam.

IV. Vstavljanje vijaka v kalkaneus

Pri frakturah pilona ali zelo nestabilnih frakturah gležnja je treba vstaviti tudi vijak v kalkaneus. Vstavite središčno navit vijak Schanz v tuberositas kalkanea od medialne proti lateralni strani, pri čemer sledite domišljeni polkrožnici ob zadnji meji tuberositas kalkanea, se izogibate medialnemu žilno-živčnemu svežnju ter izberete območje največje kortikalne trdnosti na zadnji meji tuberositas kalkanea.

Opomba: Ta slika je bila pretvorjena v črno-belo.

Pri ohranjeni nevtralni položaju gležnja privijte sponke za povezovalne palice pod osno vlečno silo in popravkom poravnave. Za relativno stabilne poškodbe se uporabi preprost T-oblikovni okvir. Sponke za cev-do-cev naj bodo postavljene izven poti rentgenskega projiciranja, da se lahko med operacijo z fluoroskopijo oceni kakovost redukcije sklepa.

Vijak za petnico je povezan z vijaki za golenico v V-obliki, kar tvori delta trikotni okvir. Ohranite povezovalne palice čim bližje kosti, a pustite prostor za oteklino, da se izognete stiskanju kože. Za dodatno povečanje togosti je mogoče dodati še eno povezovalno palico.

Opomba: Ta slika je bila pretvorjena v črno-belo.

Opomba: Vijakov ni dovoljeno postaviti v sklep, saj bi to lahko povzročilo sklepno okužbo. Namestitev talarne igle naj bo prav tako čim bolj izognjena.