Как да се постави безопасно външен фиксатор от първа стъпка при пилонни фрактури

Сложни пилонни фрактури или фрактурно-дислокационни анкленни фрактури често са придружени от тежки увреждания на меките тъкани. При съчетание с диабетен мелитус, периферна васкуларна болест, дълготрайно лечение с кортикостероиди и др. състоянието на меките тъкани е още по-тежко. Тези травми обикновено изискват външна фиксация от първа стъпка или скелетна тракция, последвани от дефинитивна хирургична интервенция от втора стъпка.

Поставянето на външен фиксатор от първа стъпка възстановява ротацията, подравняването и контакта в анклената става. При тежки затворени/отворени увреждания на меките тъкани, компартментен синдром и други критични състояния това е бърз начин за защита на меките тъкани. Тъй като предишните дефинитивни вътрешни фиксации от първа стъпка имаха изключително висок процент усложнения, стадиалното лечение — span–scan–plan : външна фиксация с разперване → КТ → дефинитивно хирургично планиране — е станало стандартен подход за подавляващото мнозинство пилонни фрактури.

Въз основа на чуждата литература тази статия представя техники за поставяне на бодли при външна фиксация на глезена в първия етап като ориентир за ортопедични хирурзи.

Хирургични стъпки

I. Анестезия, положение на пациента и предоперативно планиране

Анестезията може да бъде обща ендотрахеална анестезия, регионална блокада или невроаксиална анестезия. Пациентът се поставя в хоризонтално положение по гръб на маса за лечение на фрактури, за да се осигури удобство при интраоперативна антеропостериорна и латерална флуороскопия. Под ранената китка се поставя мека подложка, а контралатералната долна крайник се спуска адекватно, за да се избегне припокриване на латералните флуороскопски изображения. Стъпалото и долната част на крака се подготвят и покриват напълно.

Планиране на пиновете: Хирургът трябва да е запознат с анатомията на сухожилията, невросъдовите структури и мускулите, както и с характера на фрактурата, като избягва намеса в последващата окончателна вътрешна фиксация. Затъмнената област на фигурата представлява безопасната зона на тибиите. Поставете два кортикални шанц-винта с диаметър около 4,5 мм в тибията. Дисталният винт трябва да е поне на 5 см проксимално от фрактурата. Винтовете трябва да са на разстояние 7–8 см един от друг. Свързващият прът трябва да е колкото е възможно по-близо до костта, без да компресира меките тъкани, за да се подобри общата твърдост на рамката.

II. Вкарване на винтове в тибията

Направете кожна пункционна инцизия с дължина около 0,5 см над усещаемия преден тибиялен гребен. Извършете тъп дисекция на меките тъкани до костта с хемостат или ножици. Свертете под охладена иригация, използвайки маншет за защита на меките тъкани. Тибиялната шафта има триъгълна форма, което прави поставянето на винтове предизвикателно. Препоръчва се първо да се извърши сверене перпендикулярно на антеромедиалната тибиялна кортика, след което да се коригира ъгълът на сверене, за да се завърши вкарването на винта. Ако винтът е поставен прекалено медиално и не лежи в сагиталната равнина, той може да оказва налягане върху противоположната част на прасеца, когато пациентът е в леглото, което води до травма.

Поставете 4,5-мм Шанц-винт с бикортикална фиксация. Винтът не трябва да пробие задната тибиялна кортика.

III. Поставяне на винт в метатарзалната кост

Поставете винтове Schanz в средната част на първия и петия метатарзален кост. Вмъкването от латералната страна близо до основата носи риск от увреждане на комуникираща клонова на артерията dorsalis pedis. Наклонете винтовете под ъгъл 45°, за да се получи V-образна конфигурация. Използвайте винтове Schanz с диаметър 2,5–3,0 mm, като избягвате разположението им в близост до екстензорните сухожилия.

IV. Вмъкване на винт в петната кост

При пилонни фрактури или силно нестабилни фрактури на глезена трябва да се постави и винт в петната кост. Вмъкнете централно нарязан винт Schanz в туберозитета на петната кост от медиална към латерална посока, следвайки въображаема полуокръжност по задния ръб на туберозитета на петната кост, като избягвате медиалния невросъдов пакет и избирайте областта с най-голяма кортикална здравина по задния ръб на туберозитета на петната кост.

Забележка: Тази фигура е преобразувана в черно-бяло.

При поддържане на глезена в неутрално положение стегнете хомотите на свързващите пръти под осева тракция и корекция на подравняването. За сравнително стабилни наранявания се използва проста Т-образна рамка. Хомотите за тръба към тръба трябва да бъдат поставени извън пътя на рентгеновата проекция, за да може интраоперационната флуороскопия да оцени качеството на възстановяването на ставата.

Винтът за петата се свързва с винтовете за тибията в V-образна конфигурация, за да се образува делта-триъгълна рамка. Държете свързващите пръти близо до костта, но оставете място за подуване, за да се избегне компресия на кожата. Втори свързващ прът може да бъде добавен, за да се увеличи допълнително твърдостта.

Забележка: Тази фигура е преобразувана в черно-бяло.

Забележка: Винтовете не трябва да се поставят интраартикулярно, за да се избегне ставна инфекция. Поставянето на пинове в талуса също трябва да се избягва по възможност.