Hvordan plassere en ekstern fikser i første fase trygt ved pilon-frakturer

Komplekse pilon-frakturer eller fraktur-dislokasjonsankelfrakturer er ofte forbundet med alvorlig bløtvevslesjon. Når de kombineres med diabetes mellitus, perifer vaskulær sykdom, langvarig bruk av kortikosteroider osv., er bløtvevsforholdene enda verre. Disse skadene krever vanligvis en ekstern fikser i første fase eller skeletaltrekk, etterfulgt av definitiv kirurgi i andre fase.

Plassering av en ekstern fikser i første fase gjenoppretter rotasjon, justering og apposisjon i ankelen. Ved alvorlige lukkede/åpne bløtvevslesjoner, kompartmentsyndrom og andre kritiske tilstander er det en rask metode for å beskytte bløtvevene. Ettersom tidligere definitiv intern fiksasjon i første fase hadde en ekstremt høy komplikasjonsrate, har trinnvis behandling — span–scan–plan : spennende ekstern fiksasjon → CT → definitiv kirurgisk planlegging — blitt standardtilnærmingen for flesteparten av pilon-frakturer.

Basert på utenlandsk litteratur deler denne artikkelen teknikker for pinneplassering ved ekstern fiksasjon av ankelen i første fase, som en referanse for ortopediske kirurger.

Kirurgiske trinn

I. Anestesi, posisjonering og preoperativ planlegging

Anestesi kan være generell endotrakel anestesi, regional blokk eller neuraksial anestesi. Pasienten legges i ryggliggande stilling på et bruddbord for å lette AP- og laterale fluoroskopibilder under operasjonen. En myk pute plasseres under det skadde legget, og det motsatte benet senkes passende for å unngå overlapp i laterale fluoroskopibilder. Fot og underben desinfiseres og dekkes fullstendig.

Stiftplanlegging: Kirurgen må være kjent med anatomi av senor, nevrovasculære strukturer og muskler, samt frakturmønsteret, samtidig som man unngår innblanding med senere definitiv intern fiksjon. Den skyggelagte området i figuren representerer tibias trygge sonen. Plasser to kortikale Schanz-skruer på ca. 4,5 mm i tibia. Den distale skruen skal være minst 5 cm proksimalt til frakturen. Skruene skal være 7–8 cm fra hverandre. Forbindelsesstangen skal ligge så nær beinet som mulig, uten å komprimere bløtdelene, for å forbedre den totale stivheten til rammen.

II. Innsetting av tibiaskruer

Gjør en hudstikkincisjon på ca. 0,5 cm over den palpable fremre tibialkammen. Utfør en stump disseksjon av bløtvevene ned til beinet med en hemostat eller saks. Bor under avkjølt irrigasjon ved bruk av et vevbeskyttelsesdrakt. Tibiaskaftet er trekantet, noe som gjør plassering av skruer utfordrende. Det anbefales å først bore vinkelrett på den anteromediale tibialkortiksen, deretter justere boret vinkel for å fullføre skrufesting. Hvis skruen er for medial og ikke ligger i sagittalplanet, kan den trykke mot den motsatte leggen når pasienten ligger i sengen, noe som kan føre til skade.

Sett inn en 4,5 mm Schanz-skru med bikortikal fiksering. Skruen skal ikke trenge gjennom den bakre tibialkortiksen.

III. Metatarsalskrufesting

Plasser Schanz-skruer i midtskiftet av den første og femte metatarsalen. Innsats fra den laterale siden nær basis innebär en risiko for å skade en kommuniserende gren av arteria dorsalis pedis. Vinkel skruene 45° for å lage en V-formet konfigurasjon. Bruk Schanz-skruer på 2,5–3,0 mm og unngå utstrekkertendoner.

IV. Innsats av kalkaneusskru

For pilon-frakturer eller svært ustabile ankelfrakturer bør også en kalkaneusskru plasseres. Sett inn en sentralt gjengede Schanz-skru i kalkaneal tuberositet fra medialt til lateralt, følg en tenkt halvsirkel langs den bakre kanten av kalkaneal tuberositet, unngå det mediale nevrovasculære bunnet og velg området med størst kortikal styrke ved den bakre kanten av kalkaneal tuberositet.

Merk: Denne figuren er konvertert til svart-hvitt.

Når ankelen holdes i en nøytral posisjon, strammes klemmene på forbindelsesstangen under aksial trekking og justering av justeringen. Et enkelt T-formet rammeverk brukes for relativt stabile skader. Klemmer fra rør til rør skal plasseres utenfor røntgenstrålebanen slik at intraoperativ fluoroskopi kan vurdere kvaliteten på leddreduksjonen.

Hekkeskruen i hælen er forbundet med skruene i leggen i en V-form for å danne et delta-trekantet rammeverk. Hold forbindelsesstangene nær beinet, men la igjen plass for svelling for å unngå trykk på huden. En annen forbindelsesstang kan legges til for å øke stivheten ytterligere.

Merk: Denne figuren er konvertert til svart-hvitt.

Merknad: Skruer må ikke plasseres intraartikulært for å unngå leddinfeksjon. Plassering av talarpinne bør også unngås så mye som mulig.