Sådan placeres en ekstern fikser af første fase sikkert ved pilon-frakturer

Komplekse Pilon-frakturer eller fraktur-dislokationsfrakturer i anklen er ofte ledsaget af alvorlig bløddelsbeskadigelse. Når de kombineres med diabetes mellitus, perifer vaskulær sygdom, langvarig brug af kortikosteroider osv., er bløddelstilstanden endnu værre. Disse skader kræver normalt førstetrins ekstern fixation eller skelettraktion, efterfulgt af andettrins definitiv kirurgi.

Placering af et førstetrins eksternt fixator genopretter rotation, justering og apposition i anklen. Ved alvorlige lukkede/åbne bløddelsbeskadigelser, kompartmentsyndrom og andre kritiske tilstande er det en hurtig metode til at beskytte bløddelene. Da tidligere førstetrins definitiv intern fixation havde en ekstremt høj komplikationsrate, er trinvis behandling – span–scan–plan : ekstern spanningfixation → CT → definitiv kirurgisk planlægning – blevet den standardmæssige fremgangsmåde for langt de fleste Pilon-frakturer.

Ud fra udenlandsk litteratur deler denne artikel teknikker til placering af nåle ved første fase af ekstern fiksering af anklen som en reference for ortopædkirurger.

Kirurgiske trin

I. Anæstesi, positionering og præoperativ planlægning

Anæstesi kan være generel endotrakel anæstesi, regional blokade eller neuraksial anæstesi. Patienten placeres i supine-position på et brudbord for at lette intraoperativ AP- og lateralflydroskopi. En blød pude placeres under det berørte kalf, og den modsatte nedre ekstremitet sænkes passende for at undgå overlapning på laterale flydroskopibilleder. Foden og det nedre ben desinficeres fuldstændigt og dækkes.

Stiftplanlægning: Kirurgen skal være fortrolig med anatomi af senere, neurovaskulære strukturer og muskler samt brudmønster, mens man undgår indgreb i efterfølgende definitiv intern fiksering. Det skraverede område på figuren repræsenterer den sikre zone på tibia. Anbring to kortikale Schanz-stifter på ca. 4,5 mm i tibia. Den distale stift skal placeres mindst 5 cm proksimalt til bruddet. Stifterne skal være 7–8 cm fra hinanden. Forbindelsesstangen skal placeres så tæt på knoglen som muligt uden at komprimere de bløde væv for at forbedre den samlede ramme-stivhed.

II. Indsættelse af tibiale stifter

Udfør en hudstikindsætning på ca. 0,5 cm over den palpable forreste tibiale kamm. Udfør en stump dissection af bløde væv ned til knoglen med en hemostat eller saks. Borr under kølet irrigation ved brug af en beskyttelsessleeve til blødt væv. Tibiaskaftet er trekantet, hvilket gør skruens placering udfordrende. Det anbefales først at bore vinkelret på den anteromediale tibiale kortikalis og derefter justere borvinklen for at fuldføre skruens indsætning. Hvis skruen er placeret for medialt og ikke ligger i sagittalplanet, kan den trykke mod den modsatte kalv, når patienten ligger i sengen, hvilket kan forårsage skade.

Indsæt en 4,5-mm Schanz-skru med bikortikal fiksering. Skruen må ikke gennembore den posteriore tibiale kortikalis.

III. Metatarsalskruens indsætning

Placer Schanz-skruer i midtskafte af den første og femte metatarsal. Indsættelse fra den laterale side tæt på basis medfører risiko for at skade en kommunikerende gren af arteria dorsalis pedis. Vinkel skruerne 45° for at danne en V-formet konfiguration. Brug 2,5–3,0 mm Schanz-skruer og undgå ekstensor-tendonerne.

IV. Indsættelse af hæleben-skruer

Ved Pilon-frakturer eller meget ustabile ankelfrakturer bør der også placeres en hæleben-skruer. Indsæt en centralskruet Schanz-skruer i hælebens tuberositas fra medialt til lateralt, idet man følger en tænkt halvcirkel langs den posteriore kant af hælebens tuberositas, undgår den mediale neurovaskulære pakke og vælger det område med størst kortikal styrke ved den posteriore kant af hælebens tuberositas.

Bemærk: Dette billede er konverteret til sort/hvid.

Med anklen i neutral position strammes klemmerne på forbindelsesstangen under akseel træk og justering af alignment. En simpel T-formet ramme anvendes ved relativt stabile skader. Rør-til-rør-klemmer skal placeres uden for røntgenprojektionsbanen, så intraoperativ fluoroskopi kan vurdere kvaliteten af ledreduktionen.

Hæleben-skruen forbinderes med tibia-skruerne i en V-form for at danne en delta-trekantet ramme. Forbindelsesstangene skal holdes tæt på knoglen, mens der samtidig efterlades plads til svulm for at undgå hudkompression. En anden forbindelsesstang kan tilføjes for yderligere at øge stivheden.

Bemærk: Dette billede er konverteret til sort/hvid.

Bemærk: Skruer må ikke placeres intraartikulært for at undgå ledinfektion. Placering af talar-pinde bør ligeledes undgås så vidt muligt.