Pilon Kırıklarında İlk Aşama Dış Fiksatörün Güvenli Yerleştirilmesi

Karmaşık pilon kırıkları veya kırık-dezlokasyon ayak bileği kırıkları genellikle ağır yumuşak doku yaralanmalarıyla birlikte görülür. Bunlar diyabet mellitus, periferik damar hastalığı, uzun süreli kortikosteroid kullanımı vb. durumlarla birlikte olduğunda yumuşak doku durumu daha da kötüleşir. Bu yaralanmalar genellikle ilk aşamada dış fiksatör uygulaması ya da iskelet traksiyonu gerektirir; ardından ikinci aşamada kesin cerrahi işlem yapılır.

İlk aşama dış sabitleyici yerleştirilmesi, ayak bileği döndürme hareketini, hizalamasını ve yüzeylerin birbirine temasını sağlar. Şiddetli kapalı/açık yumuşak doku yaralanmaları, kompartman sendromu ve diğer kritik durumlar için bu yöntem, yumuşak dokuları korumak amacıyla hızlı bir yaklaşımdır. Önceki yıllarda uygulanan ilk aşama kesin iç sabitleme yönteminin komplikasyon oranı son derece yüksek olduğu için, evreli tedavi — kılavuz–tarama–planlama : ayak bileği üzerinden geçen dış sabitleme → BT → kesin cerrahi planlaması — Pilon kırıklarının büyük çoğunluğunda standart yaklaşım haline gelmiştir.

Yabancı literatüre dayanarak bu makale, ortopedi cerrahları için referans amaçlı olarak ilk aşama ayak bileği üzerinden geçen dış sabitlemede pin yerleştirme tekniklerini paylaşmaktadır.

Cerrahi Adımlar

I. Anestezi, Pozisyonlama ve Ön İşlem Planlaması

Anestezi, genel endotrakeal anestezi, bölgesel blok veya nöroaksial anestezi olabilir. Hastanın intraoperatif AP ve lateral floroskopi işlemlerini kolaylaştırmak amacıyla kırık masasına sırtüstü yatırılması gerekir. Yaralı baldırın altına yumuşak bir ped yerleştirilir ve karşıt alt ekstremite, lateral floroskopik görüntülerde üst üste gelmeyi önlemek için uygun şekilde aşağı indirilir. Ayak ve alt bacak tamamen hazırlanır ve örtülür.

Pim planlaması: Cerrah, tendonların, nörovasküler yapıların ve kasların anatomisiyle birlikte kırık desenini bilmeli ve sonraki kesin internal fiksasyon işlemine engel olmamalıdır. Şekildeki gölgelendirilmiş alan, tibial güvenli bölgeyi temsil eder. Tibiaya yaklaşık 4,5 mm çapında iki kortikal Schanz vida yerleştirilir. Distal vida, kırıktan en az 5 cm proksimal olmalıdır. Vidalar arası mesafe 7–8 cm olmalıdır. Bağlantı çubuğu, yumuşak dokuları sıkıştırmadan kemikle mümkün olduğunca yakın konumlandırılmalıdır; bu, çerçeve genel rijitliğini artırır.

II. Tibia Vidası Yerleştirme

Parmakla hissedilen ön tibia kreti üzerinde yaklaşık 0,5 cm’lik bir cilt delme kesisi yapın. Doku pensi veya makas ile yumuşak dokuları kemik yüzeyine kadar künt olarak ayırın. Yumuşak doku koruma kılıfı kullanarak soğutmalı irrigasyon altında delme işlemi gerçekleştirin. Tibia şaftı üçgen şeklindedir; bu nedenle vida yerleştirmesi zordur. Öncelikle vida delme işlemini anteromedial tibia korteksine dik olarak başlatmanız, ardından vida yerleştirmesini tamamlamak için matkap açısını ayarlamanız önerilir. Eğer vida çok medial konumda ve sagittal düzlemde değilse, hasta yatakta iken vida karşıt bacak kasına baskı uygulayabilir ve yaralanmaya neden olabilir.

4,5 mm’lik Schanz vidasını bikortikal sabitleme ile yerleştirin. Vida, posterior tibia korteksini delmemelidir.

III. Metatarsal Vida Yerleştirme

Schanz vidalarını birinci ve beşinci metatarsal kemiklerin orta kısmına yerleştirin. Yerleştirme, dorsalis pedis arterinin iletişimsel dalını yaralama riski taşıdığı için tabanın lateral kenarından, bazya yakın olarak yapılmalıdır. Vidaları V şeklinde bir konfigürasyon oluşturmak üzere 45° açıyla yerleştirin. Ekstensor tendonlardan kaçınarak 2,5–3,0 mm Schanz vidaları kullanın.

IV. Kalkaneus Vidası Yerleştirme

Pilon kırıkları veya son derece stabil olmayan ayak bileği kırıkları için ayrıca bir kalkaneus vidası da yerleştirilmelidir. Medialden laterale doğru, kalkaneus tuberositesinin posterior sınırı boyunca hayali bir yarım daire takip ederek, medial nörovasküler demeti kaçınarak ve kalkaneus tuberositesinin posterior sınırında kortikal gücün en yüksek olduğu bölgeyi seçerek merkezde dişli bir Schanz vidası yerleştirin.

Not: Bu şekil siyah-beyaz olarak dönüştürülmüştür.

Ayak bileği nötr pozisyonda tutulurken, eksenel traksiyon ve hizalama düzeltmesi altında bağlantı çubuğu kelepçeleri sıkılır. Nispeten stabil yaralanmalar için basit bir T şeklinde çerçeve kullanılır. Röntgen görüntüleme alanından uzakta, tüp-tüp kelepçeler yerleştirilmelidir; böylece intraoperatif floroskopi eklem indirgeme kalitesini değerlendirebilir.

Kalkaneus vida, tibial vidalarla V şeklinde bağlanarak Delta üçgen çerçevesi oluşturur. Bağlantı çubukları kemiklere yakın tutulmalı, ancak şişlik için yeterli boşluk bırakılmalıdır; bu, cilt kompresyonunu önler. Sertliği daha da artırmak için ikinci bir bağlantı çubuğu eklenebilir.

Not: Bu şekil siyah-beyaz olarak dönüştürülmüştür.

Not: Vidalar, eklem içine yerleştirilmemelidir; çünkü bu, eklem enfeksiyonuna yol açabilir. Talus pimi yerleştirme de mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.