Hogyan helyezzünk el biztonságosan első fokú külső rögzítőt pilon törések esetén

A komplex pilon törések vagy a törés-luxációs boka törések gyakran súlyos lágyrész-sérülésekkel járnak. Amikor ezek együtt fordulnak elő cukorbetegséggel, perifériás érbetegséggel, hosszú távú kortikoszteroid-kezeléssel stb., a lágyrész állapota még rosszabb lesz. Ezeket a sérüléseket általában első fokú külső rögzítés vagy csontváz-trakció, majd második fokú definitív műtét követi.

Az első szakaszban alkalmazott külső rögzítő készülék elhelyezése helyreállítja a boka forgását, tengelyét és a csontfelületek összeérését. Súlyos zárt vagy nyitott lágyrész-sérülések, kompartmentszindróma és egyéb életveszélyes állapotok esetén gyors módszer a lágyrészek védelmére. Mivel a korábban első szakaszban végzett definitív belső rögzítés rendkívül magas szövődményarányt eredményezett, a szakaszos kezelés – távolság–leolvasás–tervezés : külső rögzítő készülék alkalmazása → CT-vizsgálat → definitív sebészi tervezés – a pilon-törések túlnyomó többségének sztenderd megközelítése lett.

A külföldi szakirodalomra támaszkodva e cikk a boka külső rögzítésének első szakaszában alkalmazandó tűelhelyezési technikákat mutatja be ortopéd sebészek számára tájékoztató jelleggel.

Sebészi lépések

I. Altatás, testhelyzet és preoperatív tervezés

Az érzéstelenítés általános endotracheális érzéstelenítés, regionális blokk vagy neuraxiális érzéstelenítés lehet. A beteget a műtét közbeni AP- és oldali fluoroszkópia megkönnyítése érdekében háttal fekvő helyzetbe helyezik egy törésvizsgálati asztalon. A sérült lábszárra puha párnát helyeznek, a másik alsó végtagot pedig megfelelően leengedik, hogy elkerüljék az oldali fluoroszkópos képeken a fedési zavarokat. A láb és az alsó lábszár teljesen előkészítésre és lefedésre kerül.

Tűtervezés: A sebésznek ismernie kell az ínok, ideg-érrendszeri struktúrák és izmok anatómiáját, valamint a törés mintázatát, miközben elkerüli a későbbi definitív belső rögzítés zavarását. A rajzon szürkével jelölt terület a sípcsont biztonságos zónáját jelöli. Helyezzen el két körülbelül 4,5 mm-es kortikális Schanz-csavart a sípcsontba. A distális csavar legalább 5 cm-rel legyen proximálisan a törés vonalától. A csavarok távolsága 7–8 cm legyen. A kapcsoló rúd minél közelebb kerüljön a csont felületéhez anélkül, hogy összenyomná a lágyrészeket, hogy javítsa a váz általános merevségét.

II. Tibia csavar bevezetése

Készítsen kb. 0,5 cm-es bőrbevágást a tapintható elülső tibiai élen. A lágy szöveteket érdes műszerrel (hemostat vagy olló) óvatosan válassza le a csontig. Hűtött öblítés mellett fúrjon puha szövetvédelmi hüvely használatával. A tibia csonttörzs háromszög alakú, ami nehezíti a csavar helyezését. Ajánlott először merőlegesen fúrni az elülső-belső tibiai kortikális rétegre, majd a fúrószög beállításával fejezze be a csavar bevezetését. Ha a csavar túl belső helyzetben van és nem esik egybe a szagittális síkkal, akkor fekvő betegnél a szemben lévő lábszárra nyomódhat, sérülést okozva.

Helyezzen be egy 4,5 mm-es Schanz-csavart kétoldali (bicortikális) rögzítéssel. A csavar ne hatoljon át a tibia hátsó kortikális rétegén.

III. Metatarsális csavar bevezetése

Helyezze el a Schanz-csavarokat az első és az ötödik metatarsus középső szegmensében. A csavarok oldalsó, a csont alapja közeléből történő bevezetése kockázatot jelent a dorsalis pedis artéria kommunikáló ágának sérülésére. A csavarokat 45°-os szögben helyezze el, hogy V-alakú konfigurációt hozzon létre. Használjon 2,5–3,0 mm-es Schanz-csavarokat, ügyelve arra, hogy ne érintse meg az extensor ínokat.

IV. Sárkánycsont-csavar bevezetése

Pilon-törések vagy erősen instabil boka-törések esetén sárkánycsont-csavar is bevezetendő. Helyezzen be egy középen menetes Schanz-csavart a sárkánycsont tuberositásába mediális irányból laterális irányba, egy képzeletbeli félkör mentén haladva a sárkánycsont tuberositásának hátsó határvonala mentén, kerülve a mediális ideg-ér-csomót, és válassza ki a sárkánycsont tuberositásának hátsó határvonalán a legnagyobb kortikális erősségű régiót.

Megjegyzés: Ez az ábra fekete-fehérre lett konvertálva.

A boka semleges helyzetében húzás és tengelyelrendezés korrekciója mellett siessük meg a csatlakozórúd-erősítőket. Viszonylag stabil sérülések esetén egyszerű T-alakú vázat használunk. A cső-cső erősítőket úgy kell elhelyezni, hogy kívül maradjanak az röntgenfelvétel vetítési útvonalán, így az intraoperatív fluoroszkópia segítségével értékelhető a ízületi redukció minősége.

A sarokcsontcsavar a sípcsontcsavarokkal V-alakban kapcsolódik össze, így delta háromszög alakú váz jön létre. A csatlakozórudakat a csont közelében kell tartani, ugyanakkor elegendő teret hagyva a duzzanatnak, hogy elkerüljük a bőrnyomást. A merevség további növelése érdekében második csatlakozórúd is hozzáadható.

Megjegyzés: Ez az ábra fekete-fehérre lett konvertálva.

Megjegyzés: A csavarokat nem szabad ízületi térbe helyezni, mivel ez ízületi fertőzést okozhat. A boka csavarának (talar pin) elhelyezését is lehetőleg kerülni kell.