A combócsontnyak-törés rögzítésének módszerei: A legújabb kutatási eredmények – narratív áttekintés

Áttekintés

A combócsontnyak-törés egy nehéz probléma, amelyet az ortopéd klinikai gyakorlatban sürgősen le kell győzni; ez a töréstípus jelentősen növeli a betegek rokkantságának és halálozási arányának kockázatát. Fiatal felnőtteknél a combócsontnyak-törések legtöbbször magas energiájú trauma következtében keletkeznek, és gyakran több egyéb sérüléssel is járnak, így magas kockázatú traumaként minősülnek. Ellentétben ezzel az idősebb betegeknél fellépő törések legtöbbször alacsony energiájú sérülések, amelyek osteoporosis hátterében jönnek létre; azonban a meglévő alapbetegségek miatt a rokkantság és halálozás kockázata gyakran még magasabb. Jelenleg a combócsontnyak-törések klinikai kezelésére egységes megállapodás született: a műtéti ellátás az elsődleges választás. A műtéti lehetőségek főként két nagy csoportra oszlanak: belső rögzítés és artroplasztika. A combfej „három fő” érellátása van: ① A combfej vérellátásának 70%-nál több része a combcsont belső és külső körkörös artériáiból eredő retinaculáris artériákból származik; ez a combfej legfontosabb vérellátási útvonala. ② Körülbelül 20% a combcsonttömb tápláló artériájából származik. Ez az artéria a combcsont középső harmadánál lép be a csontvelőüregbe, és csak a combnyakig jut el, így csupán kis mértékű vérellátást biztosít, és korlátozottan járul hozzá a combfej ellátásához. ③ Körülbelül 5% a ligamentum teres artériájából származik, amely kizárólag a combfej fovea körüli területet látja el, és felnőtteknél gyenge vérellátási szerepet tölt be. Az érsérülés mértéke szoros összefüggésben áll a törés elmozdulásának fokával, és a vérellátás romlása közvetlenül növeli a combfej osteonekrózisának (ONFH) kockázatát. Ezért a klinikai gyakorlatban a belső rögzítés és az artroplasztika közötti döntésnél szükséges a törés elmozdulása, a csontállomány hiánya és a beteg életkora szerinti komplex értékelés – mindezek a tényezők növelhetik a rögzítés meghibásodásának, a nem-összeolvadásnak és a rossz helyreállásnak a kockázatát, ami súlyosan károsítja a beteg végtag funkcióját és életminőségét. A belső rögzítés a combócsontnyak-törések alapvető műtéti eljárása. Évek óta különböző belső rögzítési technikák fejlődtek és javultak folyamatosan hazai és nemzetközi szinten, céljuk a törési felületek stabil rögzítése, a törés gyógyulásának elősegítése és a sérült végtag funkciójának maximális helyreállítása. Ez a szakcikk rendszerszerűen összefoglalja a combócsontnyak-törések különböző belső rögzítési stratégiáit, és részletesen ismerteti a jelzésválasztás, a főbb eljárások és a belső rögzítés műtéti területén zajló új fejlemények irányait.

01 A belső rögzítés kiválasztási stratégiái

Mielőtt a combcsontnyak-törések különféle belső rögzítési eljárásait bemutatnánk, először tisztázni kell a belső rögzítés sebészi indikációit. A szakirodalom szerint a combcsontnyak-törések belső rögzítése utáni műtét sikertelenségének és újabb műtét szükségességének aránya 8–21% között mozog, jelentős egyéni változékonysággal. Ezért a belső rögzítés eredményeire ható különféle kockázati tényezők teljes megértése döntő fontosságú a klinikai döntéshozatal szempontjából.

1.1 A törés elmozdulása és osztályozási rendszerek

A combócsontnyak-törések kezelési tervének meghatározásakor a törés elmozdulásának foka az elsődleges értékelési mutató, mivel az elmozdulás közvetlenül jelezheti az ér sérülésének kockázatát. Bár jelenleg több törésosztályozási rendszer is rendelkezésre áll az elmozdulás értékelésére, egyetlen osztályozási rendszer sem képes teljes mértékben irányt adni a kezeléshez és előre jelezni a prognózist. A klinikai gyakorlatban leginkább használt továbbra is a Garden-osztályozás. Ezt az osztályozást 1961-ben javasolta a brit ortopéd sebész, Robert Symon Garden. A törés elmozdulása, a törés teljessége, valamint a combfej és combnyak közötti trabekulák helyzete alapján négy típusra osztja a combócsontnyak-töréseket. A Garden I. és II. típusú törések elmozdulásmentes törések: az I. típus egy valgus-impaktálódott, részleges törés; a II. típus egy elmozdulásmentes, teljes törés. A legtöbb klinikus e törések esetében elsődlegesen belső rögzítést választ.

1.2 Pauwels-szög (töredék dőlésszöge)

A Pauwels-szöget a törésvonal függőleges hajlásszögének leírására használják, és ez egy további alapvető mutató a kezelés irányításához. A törésvonal iránya szerint a Pauwels-osztályozás a combcsontnyak-töréseket három fokozatba sorolja: I. fokozat: Pauwels-szög <30°; II. fokozat: 30° ≤ Pauwels-szög ≤50°; III. fokozat: Pauwels-szög >50°. Ebben az osztályozási rendszerben minél nagyobb a Pauwels-szög (vagyis minél függőlegesebb a törésvonal), annál érzékenyebbek a törés végei a nyíróerőkre, annál rosszabb a stabilitás, és a belső rögzítés kudarcának kockázata jelentősen magasabb, mint a vízszintes törési mintázatok esetében. Ezért a nagy Pauwels-szöget mutató combcsontnyak-töréseknél előre fel kell készülni a belső rögzítés kedvezőtlen prognózisára.

1.3 Csontminőség és életkor tényezők

A kezdeti sérülés utáni elmozdulás önmagában nem határozza meg teljesen a belső rögzítés prognózisát: egyes súlyosan elmozdult törések esetén is jó eredmény érhető el a belső rögzítés után, míg minimálisan elmozdult törések esetén is bekövetkezhet a belső rögzítés kudarca. A csontminőség egy másik kulcsfontosságú befolyásoló tényező, amely szoros összefüggésben áll a beteg életkorával. Bár más körülmények – például a redukció minősége – is fontosak, a haladó életkor kombinálva súlyos osteoporosis-szal és extrém rossz csonttartalommal független kockázati tényezőt jelent a belső rögzítés kudarcára.

1.4 Törés hátsó dőlése (csúcs-előre irányuló szög)

A törés hátsó dőlése (más néven csúcs-előre irányuló szög) szintén befolyásolja a belső rögzítés eredményeit. A szakirodalomban a hátsó dőlés mérési definíciója két típusú változást foglal magában: a combfej és a combnyak közötti hátsó szögeltérés, valamint a hátsó elmozdulás; mindkettő rombolja a törés stabilitását, és károsítja a törés területén áthaladó tápláló erekben folyó véráramlást. Palm és munkatársai megerősítették, hogy a ≥20°-os hátsó dőlés az egyetlen független kockázati tényező, amely előre jelezheti a újabb műtét szükségességét. Bár a Garden-osztályozás egyszerűen alkalmazható, és hosszú ideje használatban van, nyilvánvaló hátrányai vannak: a megfigyelők közötti egyezés rendkívül alacsony, a kappa-értékek csupán 0,03–0,56 között mozognak, így nehéz pontosan tükrözni a törés hátsó dőlésének fokát. Amikor kizárólag az AP-csípő röntgenfelvételek alapján osztályozzuk a töréseket Garden I. vagy II. típusú, nem elmozdult törésként, és belső rögzítést tervezünk, különös óvatosságra van szükség; ha a hátsó dőlés szöge jelentős, azt műtét közben teljesen ki kell egyenlíteni, és egyes esetekben a belső rögzítést akár el is kell hagyni, helyette közvetlen artroplasziát kell végezni.

1.5 Sebészeti időzítés

A sebészeti időzítés fontos tényező a belső rögzítés prognózisának meghatározásában. A szakma általánosan elfogadott álláspontja, hogy a műtétet minél hamarabb el kell végezni, mivel elméletileg csökkenti a trauma utáni combcsontfej-nekrózis és a nem-összeolvadás kockázatát. Egy Papakostidis és munkatársai által készített, nemrégiben megjelent metaanalízis szerint a combcsontnyak-törés sérüléstől a belső rögzítéses műtétig eltelt idő nem volt statisztikailag szignifikánsan összefüggésben a combcsontfej-nekrózis előfordulásával; azonban a sérülést követő 24 óránál későbbi műtét jelentősen növelte a nem-összeolvadás kockázatát (esélyhányados [OR] = 0,33, P < 0,01).

1.6 Redukciós módszer: nyitott redukció vs. zárt redukció

A műtét előtt a csökkentési stratégiát kell kiválasztani: nyitott vagy zárt redukció. A zárt redukcióhoz képest a nyitott redukció könnyebben ér el anatómiai helyreállítást, de traumaibb, és főként jelentősen elmozdult töréseknél alkalmazzák. Az elmozdult combcsontnyak-törések kezelésére nemcsak belső rögzítés, hanem artroplasztika is alkalmazható; ezért a klinikai belső rögzítéses műtétek során gyakrabban használnak zárt redukciót, mint nyitottat. A legújabb metaanalízisek és randomizált kontrollált vizsgálatok megerősítették, hogy a nyitott és a zárt redukció között nincs szignifikáns különbség a nem-összeolvadás, a combfej-nekrózis vagy az általános szövődmények gyakoriságában. Patterson és munkatársai egy észak-amerikai, 12 darab I. szintű trauma-központból álló többközpontos tanulmány alapján megállapították, hogy fiatal és középkorú betegek elmozdult combcsontnyak-törése esetén a nyitott redukció nem csak nem javítja szignifikánsan a redukció minőségét, hanem növeli a újabb műtét szükségességének kockázatát is; ezért a nyitott redukció indikációit szigorúan ellenőrizni kell, és óvatosan kell alkalmazni.

1.7 Hosszúság-stabil rögzítés és intraoperatív kompresszió elvei

A combcsontnyak belső rögzítésének két alapelve létezik: a hosszúság-stabil rögzítés és az intraoperatív kompressziós rögzítés. A hosszúság-stabil rögzítés előnye, hogy csökkenti a posztoperatív combcsont-rövidülést; azonban súlyosan széttört combcsontnyak-törés esetén e rögzítési módszer általános stabilitása csökken, és nő a gyógyulatlan törés (nonunion) és a belső rögzítés meghibásodásának kockázata. Kapcsolódó tanulmányok szintén megerősítették, hogy ilyen esetekben magasabb az újabb műtét elvégzésének aránya. Ezért súlyosan széttört combcsontnyak-törések esetén nem javasolt a hosszúság-stabil rögzítés vakon történő alkalmazása.

1.8 Vitatott kérdések az implantátum-kiválasztásban

A combinatoros nyaki csonttörések sebészi implantátumainak optimális kiválasztásával kapcsolatban továbbra is jelentős vita folyik a klinikai gyakorlatban. A vonatkozó klinikai tanulmányokat és biomechanikai vizsgálatokat folyamatosan közlik, és az új implantátumokat valamint rögzítési technikákat folyamatosan frissítik. Az alábbi szakasz egyesével bemutatja a jelenleg elterjedt belső rögzítő implantátumokat és a hozzájuk kapcsolódó legújabb kutatási eredményeket.

02 A combinatoros nyaki csonttörések elterjedt belső rögzítési eljárásai

2.1 Dinamikus csípőcsavar (DHS)

A dinamik csípőcsavar (DHS) a combcsontnyak-törések belső rögzítésére leggyakrabban használt rendszerek egyike. Első generációs tervezését Robert Danis fejezte be 1934-ben, és hosszú alkalmazási története van. Az eszközt eredetileg kifejezetten a combcsontnyak-törések stabil rögzítésére fejlesztették ki, majd később Ernst Pohl, Willis L. Pugh és John Charnley kutatók folyamatosan javították, így alakult ki a mai érett, modern DHS-rendszer. Jelenleg alkalmazási köre már nem korlátozódik a combcsontnyak-törésekre, hanem különféle proximális combcsont-törések rögzítését is lefedi (1. ábra).

1. ábra. Egy 51 éves férfi instabil combcsontnyak-törése, amelyet dinamikus csípőcsavaros (DHS) belső rögzítéssel kezeltek. A műtét előtti (A) anteroposterior és (B) oldalirányú csípő-röntgenfelvételek elmozdult combcsontnyak-törést mutatnak; a 2 évvel a műtét utáni követés során az (C) anteroposterior és (D) oldalirányú röntgenfelvételek szövődménymentes lefolyást mutatnak.

A DHS a combinált terhelés és a szabályozott beütés két fő mechanikai elve alapján kialakított, alapvető beültetett eszköz a combcsontnyak-törések sebészi kezelésére szolgáló műszergyűjteményben. A műtét során egy húzócsavar halad át a törésvonalon, és egy oldalsó lemezzel együtt rögzül a combcsont törzséhez, így axiális összenyomást ér el és biztosítja a törés stabilitását. A DHS különösen alkalmas enyhén elmozdult, stabil törésekre, és viszonylag ideális gyógyulási arányt és az érintett végtag funkcionális helyreállítását mutatja. Klinikailag a DHS-t gyakran összehasonlítják a többcsatornás csavaros rögzítéssel: a DHS nagyobb mértékű lágyrészek szétválasztását igényli, és relatíve több vérveszteséggel jár; ugyanakkor erősebb rögzítési stabilitást biztosít. Deneka és munkatársai biomechanikai, kontrollált belső rögzítési vizsgálatot végeztek instabil alapcervikális combcsontnyak-töréseknél, és megerősítették, hogy a DHS rögzítési ereje felülmúlja a többcsatornás csavaros rögzítést. Lim és munkatársai legfrissebb, rendszerszerű áttekintésén és metaanalízisén alapuló klinikai adatok szerint a magas szögű Pauwels-típus II. és III. combcsontnyak-töréseknél a DHS rögzítéssel elérhető nem-gyógyulási arány alacsonyabb volt, mint a többcsatornás csavaros rögzítéssel (OR = 0,32; 95%-os megbízhatósági intervallum: 0,11–0,96; P = 0,04), ami kiemeli a DHS terápiás előnyeit ilyen töréseknél. Az orvosok régiók szerint eltérő preferenciákat mutatnak a beavatkozás kiválasztásában. Bhandari és munkatársai keresztmetszeti felmérést és regresszióanalízist kombinálva azt találták, hogy európai sebészek valószínűbbek, hogy a DHS-t részesítik előnyben a többcsatornás csavaros rögzítéssel szemben, mint az észak-amerikai sebészek. Mind biomechanikai, mind klinikai tanulmányok megerősítették, hogy a DHS rögzítési ereje nem rosszabb, sőt akár jobb is lehet a többcsatornás csavaros rögzítésnél, különösen a függőleges irányba elhajló töréseknél (Pauwels-típus II. és III.) és az instabil töréseknél (Garden-típus III. és IV.).

2.2 Több üreges csavar (MCS)

Az üreges csavaros rögzítés a DHS-hez képest minimálisan invazív alternatíva, és különösen alkalmas fiatalabb és középkorú betegek combcsontfej-törésének kezelésére, akiknél jó csontminőség és minimális elmozdulás figyelhető meg. A beavatkozás fluoroszkópia vagy intraoperatív képalkotó segítségével történik, amellyel a törés végeire több csavart helyeznek percután módon. Az üreges csavarok megóvják a combcsontfej vérellátását, csökkentik a műtéti trauma mértékét, és lerövidítják a gyógyulási időszakot (2. ábra).

2. ábra. 79 éves férfi combcsontfej-töréssel, amelyet több üreges csavaros (MCS) belső rögzítéssel kezeltek. Kezdeti preoperatív (A) AP és (B) oldali röntgenfelvételek; azonnali posztoperatív (C) AP és (D) oldali röntgenfelvételek; végleges követés az operációt követő 5. évben: (E) AP és (F) oldali röntgenfelvételek.

Garden, Barnes és kollégáik kapcsolódó tanulmányainak megjelenése után a többszörösen üreges csavaros rögzítési technika a 60–70-es években széles körben elterjedt; az 1980-as évek közepére párhuzamosan elhelyezett csavarok alkalmazása fokozatosan vált általánosan elfogadottá, mivel ez a konfiguráció mérsékelt összenyomást tesz lehetővé a töréshelyen. Selvan és munkatársai biomechanikai vizsgálatai megerősítették, hogy a háromszög alakú csavar-elrendezés nagyobb ellenállást mutat a meghibásodással szemben, mint más elrendezések. A 21. század elején a párhuzamos és a háromszög alakú csavar-elrendezések világviszonylatban is széles körben elfogadták. Lim legújabb metaanalízise kimutatta, hogy a combcsontnyak-törések többszörösen üreges csavaros rögzítésénél a párhuzamos csavar-elrendezés nem jár összefüggésben gyógyulatlan töréssel vagy posztoperatív fejfő-hojszűküléssel (ONFH). Számos tanulmány számítógéppel segített tervezést (CAD) alkalmazott az optimális csavarirányok feltárására. 2011-ben Filipov javasolta a kétsíkú, dupla kortikális támasztást biztosító csavar-elhelyezési technikát további kortikális támasz eléréséhez. Klinikailag általában fordított háromszög alakú, három csavart tartalmazó elrendezést alkalmaznak: az első csavar a kalcar mellett helyezkedik el, a második a hátsó kortikális réteg közelében, a harmadik pedig az elülső kortikális réteg közelében. A DHS-hez (dinamikus csavarhídhoz) képest a többszörösen üreges csavarok kevésbé trauma-terhelők, kevesebb vérzést okoznak műtét közben; egyes esetekben a beavatkozás teljesen perkután végezhető, metszés nélkül, így csökken a lágyrészek szétválasztása, rövidül a kórházi tartózkodás időtartama, és alacsonyabb a kezelés költsége. Ugyanakkor elmozdult combcsontnyak-törések esetén e technika alkalmazásához szigorú betegválogatás és a redukció minőségének figyelése szükséges. Kim és munkatársai 60 év alatti combcsontnyak-töréses betegeken végzett tanulmányt: mind az 52 esetet többszörösen üreges csavaros rögzítéssel kezelték, és valamennyi eset Garden III. vagy IV. típusú instabil törés volt; a posztoperatív szövődmények – például combfej-nekrózis és gyógyulatlan törés – előfordulási aránya 51,5%-os volt; a szövődményekkel járó esetekben a törés hátsó dőlése a laterális röntgenfelvételeken szignifikánsan nagyobb volt (16,9° vs. 10,3°, P = 0,026).

2,3 mm-es combcsontnyak-rendszer (FNS)

A Femoral Neck System (FNS) egy az elmúlt években újonnan kifejlesztett eszköz, amely egyaránt kihasználja a kompresszió és az antirotáció kettős mechanikai előnyeit. Az FNS egy csavar-lemez összetett szerkezetet alkalmaz a nagy szilárdságú rögzítés eléréséhez; a pengével kombinált antirotációs csavar tervezés egyszerre javítja az axiális stabilitást és az antirotációs képességet. A DHS-hez képest az FNS kevesebb lágyrész-metszést igényel, és alacsonyabb a műtét közbeni vérzés kockázata; ez egy minimálisan invazív rögzítő rendszer, amely egyesíti a DHS és a többcsatornás csavarok előnyeit. Több biomechanikai tanulmány megerősítette, hogy az FNS axiális és rotációs stabilitása összehasonlítható a hagyományos DHS-szel, és felülmúlja a többcsatornás csavarokat. Stoffel és munkatársai kimutatták, hogy instabil intrakapszuláris combcsontnyak-töréseknél (különösen Pauwels III. típusnál) az FNS biomechanikai stabilitása egyenértékű a DHS-szel, és jelentősen felülmúlja az MCS-t; Moon és munkatársai egy in vitro vizsgálatban elmozdult basicervicalis combcsontnyak-töréseket elemeztek, és megerősítették, hogy még extrakapszuláris töréseknél is az FNS rögzítési teljesítménye nem rosszabb, mint a DHS-é. Klinikai tanulmányok is alátámasztják az FNS előnyeit felnőtt combcsontnyak-törések kezelésében. Patel és munkatársai egy szisztematikus áttekintésben és metaanalízisben 8 tanulmányt vontak be: a hagyományos többcsatornás csavarokhoz képest az FNS kevesebb posztoperatív szövődményt, kisebb combcsontnyak-rövidülést eredményezett, valamint jobb törésösszeolvadási arányt és jobb funkcionális pontszámot mutatott a sérült végtagon (mindegyik P < 0,001). Bár a jelenlegi in vitro vizsgálatok és rövid távú klinikai követési eredmények kedvezőek, az FNS viszonylag rövid ideje került forgalomba, és hiányzik a hosszú távú követési adatbázisa; emellett az eszköz költsége viszonylag magas, és a költséghatékonysága elégtelen. További kutatásokra van szükség a beültetett eszköz eltávolítása során felléphető lehetséges szövődmények értékeléséhez. Yoon és munkatársai 43 FNS műtéti esetet elemeztek, amelyek közül 5-ben az eszközt eltávolították; ebből 3 esetben distalis zárócsavar-kopás fordult elő, az incidencia 60%.

3. ábra. Egy 60 éves nő stabil combcsontnyak-törése, amelyet combcsontnyak-rendszerrel (FNS) történő belső rögzítéssel kezeltünk. A műtét előtti anteroposterior és oldalirányú csípő-röntgenfelvételek az (A) és (B) ábrán láthatók; az egyéves posztoperatív követés során az (C) anteroposterior és a (D) oldalirányú röntgenfelvételek szövődménymentes lefolyást mutatnak.

2.4 Bővített lehetőségek: módosított belső rögzítési eljárások és kiegészítő rögzítési technikák

Intertrochantericus valgus osteotomia belső rögzítéssel kombinálva

Ez az eljárás egy módosított kezelési módszer instabil combcsontnyak-törésekre, nevezetesen egyetlen műtét során végzett intertrochanteralis valgus osteotómia és a törés belső rögzítésének kombinációja; főként Garden III. és IV. típusú instabil töréseknél alkalmazzák, amelyeknél a törésvonal függőleges irányú. Ugyanabban a műtéti beavatkozásban, amikor az implantátumot beillesztik, intertrochanteralis valgus osteotómiát végeznek, hogy megváltoztassák a mechanikai erők irányát a függőleges törésfelületen, ezzel csökkentve az ilyen típusú törések gyakori szövődményeinek kockázatát.

Elől-medialis támasztó lemez rögzítés

Egy másik mellékelt rögzítési technika az elülső-belső támasztó lemez, amely általában egy újraépítő lemezt használ a combcsontnyak belső támogatására. Ez az eljárás a hagyományos oldalsó rögzítés mellett lemez-támogatást ad a kalcar régiójában, ami jelentősen javítja az általános stabilitást; főként fiatal betegeknél alkalmazzák megfelelő csonttömeg esetén. Bár léteznek ezzel kapcsolatos biomechanikai és klinikai tanulmányok, ezt a stratégiát klinikailag nem használják széles körben.

Összefoglalás

A comburácsos csonttörések kezelésében a belső rögzítés egy alapvető kezelési módszer; a klinikai döntéshozatal gondos értékelést igényel, és ez alkotja a combcsontfej-törések teljes kezelési stratégiájának alapját. A jelenleg elterjedt belső rögzítési eljárások közé tartoznak a többszörös üreges csavarok (MCS), a dinamikus csípőcsavar (DHS) és a Femoral Neck System (FNS). A meglévő biomechanikai vizsgálatok és klinikai kutatási eredmények alapján: instabil combcsontfej-törések belső rögzítésekor a többszörös üreges csavarok használata különös óvatosságot igényel, mivel rögzítő erejük kissé gyengébb, mint a dinamikus csípőcsavaré és a Femoral Neck Systemé. Mint a legújabb generációs rögzítő eszköz, a Femoral Neck System rögzítő ereje összehasonlítható a dinamikus csípőcsavarral, ugyanakkor a többszörös üreges csavarok minimálisan invazív előnyeit is nyújtja; azonban objektíven el kell ismerni, hogy ezen eszköz hosszú távú követési adatai jelenleg még hiányoznak.

Irodalomjegyzék:

1. Kim CH, Kim JW. A combanási rögzítési technikák legújabb frissítése a combcsontnyak-törések kezelésében: narratív áttekintés. J Clin Orthop Trauma. 2024. július 17.;54:102497. doi: 10.1016/j.jcot.2024.102497. Hibajavítás: J Clin Orthop Trauma. 2026. január 8.;73:103343. doi: 10.1016/j.jcot.2026.103343. PMID: 39157173; PMCID: PMC11326900.

2. Pearce JCH, Mitchell CJ. Combcsont-törések fiatalabb felnőtteknél. Surgery. 2023.;41:200–206.

3. Handoll HH, Parker MJ. Konzervatív vs. műtéti kezelés combcsont-törések esetén felnőtteknél. Cochrane Database Syst Rev. 2008.:CD000337.