Τεχνικές Σταθεροποίησης της Κατάγματος του Αυχένα του Μηρού: Οι Πιο Πρόσφατες Επιστημονικές Πρόοδοι—Μια Ανασκόπηση με Αφηγηματικό Χαρακτήρα

Επισκόπηση

Η κατάγματος του αυχένα του μηρού είναι ένα δύσκολο πρόβλημα που απαιτεί επειγόντως να υπερκεραστεί στην ορθοπεδική κλινική πράξη· αυτός ο τύπος κατάγματος αυξάνει σημαντικά τα ποσοστά αναπηρίας και θνησιμότητας των ασθενών. Σε νέους ενηλίκες, τα κατάγματα του αυχένα του μηρού οφείλονται κυρίως σε τραύμα υψηλής ενέργειας και συνήθως συνοδεύονται από πολλαπλά άλλα τραύματα, καθιστώντας τα έναν υψηλού κινδύνου τύπο τραύματος. Αντιθέτως, τα κατάγματα σε ηλικιωμένους ασθενείς οφείλονται κυρίως σε τραύματα χαμηλής ενέργειας που συμβαίνουν σε υπόβαθρο οστεοπόρωσης, αλλά λόγω της επικάλυψης υποκείμενων παθήσεων, οι κίνδυνοι αναπηρίας και θανάτου είναι συχνά ακόμη υψηλότεροι. Σήμερα, η κλινική αντιμετώπιση των καταγμάτων του αυχένα του μηρού έχει φτάσει σε μια ενιαία συναίνεση: η χειρουργική αντιμετώπιση είναι η πρώτη επιλογή. Οι χειρουργικές επιλογές διακρίνονται κυρίως σε δύο μεγάλες κατηγορίες: η εσωτερική σταθεροποίηση και η αρθροπλαστική. Η κεφαλή του μηρού διαθέτει «τρεις βασικές» αιματικές προμήθειες: ① Πάνω από το 70% της αιματικής προμήθειας προέρχεται από τις ρετινακουλάριες αρτηρίες που προέρχονται από τις εσωτερικές και εξωτερικές περιφερικές αρτηρίες του μηρού· αυτή είναι η πιο σημαντική αιματική προμήθεια της κεφαλής του μηρού. ② Περίπου το 20% προέρχεται από την θρεπτική αρτηρία του διαμήκους σώματος του μηρού. Αυτή η αρτηρία εισέρχεται στη μυελική κοιλότητα στο μεσαίο τμήμα του μηρού και μπορεί να φτάσει μόνο μέχρι τον αυχένα του μηρού, παρέχοντας μόνο μια μικρή ποσότητα αιματικής προμήθειας και συνεισφέροντας περιορισμένα στην κεφαλή του μηρού. ③ Περίπου το 5% προέρχεται από την αρτηρία του στρογγυλού συνδέσμου, η οποία προμηθεύει μόνο την περιοχή γύρω από την φόβεα της κεφαλής του μηρού και διαδραματίζει ασθενή ρόλο στην αιματική προμήθεια των ενηλίκων. Ο βαθμός της αγγειακής βλάβης σχετίζεται στενά με τον βαθμό της μετατόπισης του κατάγματος, και η διαταραχή της αιματικής προμήθειας αυξάνει άμεσα τον κίνδυνο οστεονέκρωσης της κεφαλής του μηρού (ONFH). Ως εκ τούτου, κατά την κλινική επιλογή μεταξύ εσωτερικής σταθεροποίησης και αρθροπλαστικής, είναι απαραίτητη η ολοκληρωμένη αξιολόγηση δεικτών όπως η μετατόπιση του κατάγματος, οι ελλείψεις οστικού αποθέματος και η ηλικία του ασθενούς· όλοι αυτοί οι παράγοντες μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο επιπλοκών όπως αποτυχία σταθεροποίησης, μη σύντηξη και κακή σύντηξη, επιδεινώνοντας σοβαρά τη λειτουργία του προσβεβλημένου άκρου και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Η εσωτερική σταθεροποίηση είναι η βασική χειρουργική διαδικασία για τα κατάγματα του αυχένα του μηρού. Για πολλά χρόνια, διάφορες τεχνικές εσωτερικής σταθεροποίησης έχουν συνεχώς αναπτυχθεί και βελτιωθεί εγχώρια και διεθνώς, με στόχο την επίτευξη σταθερής σταθεροποίησης των άκρων του κατάγματος, την προώθηση της επούλωσης του κατάγματος και τη μεγιστοποίηση της αποκατάστασης της λειτουργίας του προσβεβλημένου άκρου. Αυτή η ανασκόπηση συνοψίζει συστηματικά διάφορες στρατηγικές εσωτερικής σταθεροποίησης για κατάγματα του αυχένα του μηρού και παρέχει μια ενδελεχή εξήγηση της επιλογής των ενδείξεων, των κυρίαρχων διαδικασιών και των προωθημένων κατευθύνσεων ανάπτυξης για τη χειρουργική εσωτερική σταθεροποίηση.

01 Στρατηγικές Επιλογής για την Εσωτερική Σταθεροποίηση

Πριν από την εισαγωγή διαφόρων διαδικασιών εσωτερικής σταθεροποίησης για κατάγματα του αυχένα του μηρού, είναι απαραίτητο πρώτα να διευκρινιστούν οι ενδείξεις για τη χειρουργική εσωτερική σταθεροποίηση. Υφιστάμενη βιβλιογραφία αναφέρει ότι ο ρυθμός αποτυχίας της χειρουργικής εσωτερικής σταθεροποίησης και ο ρυθμός επανεγχείρησης μετά από εσωτερική σταθεροποίηση για κατάγματα του αυχένα του μηρού κυμαίνονται από 8% έως 21%, με σημαντική ατομική διαφοροποίηση. Ως εκ τούτου, η πλήρης κατανόηση των διαφόρων παραγόντων κινδύνου που επηρεάζουν τα αποτελέσματα της εσωτερικής σταθεροποίησης είναι κρίσιμη για τη λήψη κλινικών αποφάσεων.

1.1 Μετατόπιση Καταγμάτων και Συστήματα Ταξινόμησης

Κατά τον καθορισμό του σχεδίου θεραπείας για κατάγματα του αυχένα του μηρού, ο βαθμός μετατόπισης του κατάγματος αποτελεί το κύριο κριτήριο αξιολόγησης, καθώς η μετατόπιση μπορεί να προβλέψει απευθείας τον κίνδυνο βλάβης των αγγείων. Παρόλο που υπάρχουν επί του παρόντος πολλαπλά συστήματα ταξινόμησης καταγμάτων για την αξιολόγηση της μετατόπισης, καμία μεμονωμένη ταξινόμηση δεν μπορεί να καθοδηγήσει πλήρως τη θεραπεία ή να προβλέψει με ακρίβεια την πρόγνωση. Η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη στην κλινική πράξη παραμένει η ταξινόμηση Garden. Αυτή η ταξινόμηση προτάθηκε από τον βρετανό ορθοπεδικό χειρούργο Robert Symon Garden το 1961. Βασιζόμενη στη μετατόπιση του κατάγματος, στην πληρότητα του κατάγματος και στη σχέση στοίχισης των σπογγώδων δομών μεταξύ κεφαλής και αυχένα του μηρού, διαιρεί τα κατάγματα του αυχένα του μηρού σε τέσσερις τύπους. Οι τύποι I και II Garden είναι κατάγματα χωρίς μετατόπιση: ο τύπος I είναι ένα ατελές κάταγμα με επίδραση σε θέση valgus· ο τύπος II είναι ένα πλήρες κάταγμα χωρίς μετατόπιση. Οι περισσότεροι κλινικοί προτιμούν την εσωτερική σταθεροποίηση για τέτοια κατάγματα.

1.2 Γωνία Pauwels (Γωνία Κλίσης του Κατάγματος)

Η γωνία Pauwels χρησιμοποιείται για να περιγράψει την κατακόρυφη κλίση της γραμμής του κατάγματος και αποτελεί έναν άλλο βασικό δείκτη που καθοδηγεί τη θεραπεία. Σύμφωνα με την κατεύθυνση της γραμμής του κατάγματος, η ταξινόμηση Pauwels διαιρεί τα κατάγματα του αυχένα του μηρού σε τρεις βαθμίδες: βαθμίδα I: γωνία Pauwels <30°· βαθμίδα II: 30° ≤ γωνία Pauwels ≤50°· βαθμίδα III: γωνία Pauwels >50°. Σε αυτό το σύστημα ταξινόμησης, όσο μεγαλύτερη είναι η γωνία Pauwels (δηλαδή όσο πιο κατακόρυφη είναι η γραμμή του κατάγματος), τόσο περισσότερο ευάλωτα είναι τα άκρα του κατάγματος σε δυνάμεις διάτμησης, τόσο χειρότερη είναι η σταθερότητα και τόσο σημαντικά υψηλότερος είναι ο κίνδυνος αποτυχίας της εσωτερικής σταθεροποίησης σε σύγκριση με οριζόντια μοτίβα κατάγματος. Ως εκ τούτου, για κατάγματα του αυχένα του μηρού με μεγάλη γωνία Pauwels, πρέπει να προβλέπεται εκ των προτέρων κακή πρόγνωση της εσωτερικής σταθεροποίησης.

1.3 Ποιότητα του Οστού και Παράγοντες Ηλικίας

Η αρχική μετατόπιση μετά τον τραυματισμό από μόνη της δεν μπορεί να καθορίσει πλήρως την πρόγνωση της εσωτερικής σταθεροποίησης: ορισμένες σοβαρά μετατοπισμένες κατάγματα έχουν καλά αποτελέσματα μετά την εσωτερική σταθεροποίηση, ενώ ακόμη και ελάχιστα μετατοπισμένα κατάγματα μπορεί να παρουσιάσουν αποτυχία εσωτερικής σταθεροποίησης. Η ποιότητα του οστού είναι ένας άλλος καθοριστικός παράγοντας και συσχετίζεται στενά με την ηλικία του ασθενούς. Αν και άλλες συνθήκες, όπως η ποιότητα της αναγωγής, είναι επίσης σημαντικές, η προχωρημένη ηλικία σε συνδυασμό με σοβαρή οστεοπόρωση και εξαιρετικά φτωχό οστικό απόθεμα αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για αποτυχία εσωτερικής σταθεροποίησης.

1.4 Πίσω κλίση του κατάγματος (γωνίωση με κορυφή προς τα εμπρός)

Η οπίσθια κλίση του κατάγματος (γνωστή επίσης ως απευθείας προς τα εμπρός γωνίωση) επηρεάζει επίσης τα αποτελέσματα της εσωτερικής σταθεροποίησης. Η μετρητική ορολογία της οπίσθιας κλίσης στη βιβλιογραφία περιλαμβάνει δύο τύπους αλλαγών: την οπίσθια γωνίωση μεταξύ της κεφαλής και του αυχένα του μηρού και την οπίσθια μετατόπιση· και οι δύο καταστρέφουν τη σταθερότητα του κατάγματος και τραυματίζουν τα θρεπτικά αγγεία που διαπερνούν την περιοχή του κατάγματος. Οι Palm et al. επιβεβαίωσαν ότι η οπίσθια κλίση ≥20° αποτελεί το μοναδικό ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα για επανεγχείρηση. Παρόλο που η ταξινόμηση Garden είναι απλή στη χρήση και έχει χρησιμοποιηθεί εδώ και πολύ καιρό, παρουσιάζει σαφείς ελλείψεις: η συμφωνία μεταξύ παρατηρητών είναι πολύ χαμηλή, με τιμές kappa μόνο 0,03–0,56, κάνοντας δύσκολη την ακριβή αντικατοπτρισμό του βαθμού οπίσθιας κλίσης του κατάγματος. Όταν βασίζεται αποκλειστικά σε ακτινογραφίες AP της ισχίου για την ταξινόμηση των καταγμάτων ως κατάγματα τύπου I ή II Garden χωρίς μετατόπιση και το σχεδιασμό της εσωτερικής σταθεροποίησης, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή· εάν η γωνία οπίσθιας κλίσης είναι σημαντική, πρέπει να διορθωθεί πλήρως κατά τη διάρκεια της εγχείρησης, και σε ορισμένες περιπτώσεις η εσωτερική σταθεροποίηση πρέπει ακόμη και να απορριφθεί υπέρ της άμεσης αρθροπλαστικής.

1.5 Χρονικός Προσδιορισμός της Χειρουργικής Επέμβασης

Ο χρονικός προσδιορισμός της χειρουργικής επέμβασης αποτελεί σημαντικό παράγοντα που καθορίζει την πρόγνωση της εσωτερικής σταθεροποίησης. Υπάρχει γενική συναίνεση στον τομέα ότι η χειρουργική επέμβαση πρέπει να πραγματοποιείται όσο το δυνατόν νωρίτερα, με στόχο τη θεωρητική μείωση του κινδύνου νέκρωσης της κεφαλής του μηρού μετά από τραύμα και της μη σύντηξης. Μία πρόσφατη μετα-ανάλυση των Papakostidis et al. έδειξε ότι το χρονικό διάστημα από το τραύμα μέχρι τη χειρουργική επέμβαση εσωτερικής σταθεροποίησης για κάταγμα του αυχένα του μηρού δεν συσχετιζόταν στατιστικά σημαντικά με την επίπτωση νέκρωσης της κεφαλής του μηρού· ωστόσο, η χειρουργική επέμβαση που πραγματοποιήθηκε περισσότερο από 24 ώρες μετά το τραύμα αύξησε σημαντικά τον κίνδυνο μη σύντηξης (λόγος πιθανότητας [OR] = 0.33, P < 0.01).

1.6 Μέθοδος Αναγωγής: Ανοικτή Αναγωγή έναντι Κλειστής Αναγωγής

Πριν από τη χειρουργική επέμβαση, πρέπει να επιλεγεί η στρατηγική μείωσης: ανοικτή μείωση ή κλειστή μείωση. Σε σύγκριση με την κλειστή μείωση, η ανοικτή μείωση επιτυγχάνει πιο εύκολα ανατομική μείωση, αλλά είναι πιο τραυματική και χρησιμοποιείται κυρίως για σημαντικά μετατοπισμένα κατάγματα. Εκτός από την εσωτερική σταθεροποίηση, τα μετατοπισμένα κατάγματα του αυχένα του μηρού μπορούν επίσης να αντιμετωπιστούν με αρθροπλαστική· συνεπώς, στις κλινικές επεμβάσεις εσωτερικής σταθεροποίησης, η κλειστή μείωση χρησιμοποιείται συχνότερα από την ανοικτή. Πρόσφατες μετα-αναλύσεις και τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ ανοικτής και κλειστής μείωσης όσον αφορά την αποτυχία σύντηξης, τη νέκρωση της κεφαλής του μηρού ή τους συνολικούς ρυθμούς επιπλοκών. Οι Patterson και συνεργάτες, βασιζόμενοι σε μια πολυκεντρική μελέτη από 12 κέντρα τραυματολογίας επιπέδου I στη Βόρεια Αμερική, υπογράμμισαν ότι, για μετατοπισμένα κατάγματα του αυχένα του μηρού σε νέους και μεσήλικες ασθενείς, η ανοικτή μείωση δεν βελτιώνει σημαντικά την ποιότητα της μείωσης, αλλά αυξάνει επίσης τον κίνδυνο επανεγχείρησης· συνεπώς, η ανοικτή μείωση απαιτεί αυστηρό έλεγχο των ενδείξεων και πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή.

1.7 Έννοιες Σταθερής Στερέωσης ως προς το Μήκος και Ενδοχειρητικής Συμπίεσης

Υπάρχουν δύο βασικές έννοιες στην ενδοσωματική στερέωση του αυχένα του μηρού: η στερέωση σταθερή ως προς το μήκος και η ενδοχειρητική στερέωση με συμπίεση. Το πλεονέκτημα της στερέωσης σταθερής ως προς το μήκος είναι ότι μειώνει την υποσυστολή του μηρού μετεγχειρητικά· ωστόσο, όταν η κάταγμα είναι σοβαρά συνθλιμμένο, η συνολική σταθερότητα αυτής της μεθόδου στερέωσης μειώνεται και αυξάνονται οι κίνδυνοι μη σύντηξης και αποτυχίας της ενδοσωματικής στερέωσης. Σχετικές μελέτες έχουν επίσης επιβεβαιώσει υψηλότερο ποσοστό επανεγχειρήσεων σε τέτοιες περιπτώσεις. Ως εκ τούτου, για σοβαρά συνθλιμμένα κατάγματα του αυχένα του μηρού, δεν συνιστάται η τυφλή χρήση στερέωσης σταθερής ως προς το μήκος.

1.8 Αντιθέσεις στην Επιλογή Εμφυτεύματος

Υπάρχει ακόμη σημαντική αντιπαράθεση στην κλινική πράξη όσον αφορά τη βέλτιστη επιλογή χειρουργικών εμφυτευμάτων για κατάγματα του αυχένα του μηρού. Συνεχίζουν να δημοσιεύονται σχετικές κλινικές μελέτες και βιομηχανικά τεστ, ενώ νέα εμφυτεύματα και τεχνικές σταθεροποίησης ενημερώνονται συνεχώς. Το ακόλουθο τμήμα παρουσιάζει σταδιακά τα σημερινά κυρίαρχα εμφυτεύματα εσωτερικής σταθεροποίησης και τις σχετικές τελευταίες ερευνητικές προόδους.

02 Κυρίαρχες Διαδικασίες Εσωτερικής Σταθεροποίησης για Κατάγματα του Αυχένα του Μηρού

2.1 Δυναμική Μηριαία Βίδα (DHS)

Η δυναμική ισχίου βίδα (DHS) είναι ένα από τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα συστήματα για την εσωτερική σταθεροποίηση καταγμάτων του αυχένα του μηρού. Σχεδιάστηκε για πρώτη φορά από τον Robert Danis το 1934 και έχει μακρά ιστορία εφαρμογής. Το σύστημα αναπτύχθηκε αρχικά ειδικά για τη σταθερή σταθεροποίηση καταγμάτων του αυχένα του μηρού και αργότερα βελτιώθηκε συνεχώς από ερευνητές όπως οι Ernst Pohl, Willis L. Pugh και John Charnley, εξελισσόμενο στο σημερινό, ώριμο σύστημα DHS. Σήμερα, η εφαρμογή του δεν περιορίζεται πλέον σε κατάγματα του αυχένα του μηρού, αλλά καλύπτει επίσης τη σταθεροποίηση διαφόρων καταγμάτων του πρόσθιου τμήματος του μηρού (Σχήμα 1).

Σχήμα 1. Άνδρας 51 ετών με ασταθές κάταγμα του αυχένα του μηρού, που αντιμετωπίστηκε με εσωτερική σταθεροποίηση με δυναμική ισχίου βίδα (DHS). Προεγχειρητικές ακτινογραφίες της ισχίου: (Α) απεναντίας (AP) και (Β) πλάγια θέση, που δείχνουν κατάγμα του αυχένα του μηρού με μετατόπιση· σε επακόλουθη εξέταση δύο ετών μετά την επέμβαση, οι ακτινογραφίες (Γ) απεναντίας (AP) και (Δ) πλάγια θέση δεν εμφανίζουν επιπλοκές.

Το DHS είναι ένα βασικό εμφύτευμα στο σύστημα χειρουργικών οργάνων για κατάγματα του αυχένα του μηρού, και η σχεδίασή του βασίζεται σε δύο κύριες μηχανικές αρχές: κατανομή του φορτίου και ελεγχόμενη εμβάθυνση. Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, ένας βίδα-σφιγκτήρας διαπερνά τη γραμμή του κατάγματος και συνδυάζεται με μια πλευρική πλάκα που προσαρτάται στον μηριαίο άξονα, προκειμένου να επιτευχθεί αξονική συμπίεση και να διατηρηθεί η σταθερότητα του κατάγματος. Το DHS είναι ιδιαίτερα κατάλληλο για ελάχιστα μετατοπισμένα, σταθερά κατάγματα, με σχετικά ιδανικούς ρυθμούς σύντηξης των καταγμάτων και αποκατάστασης της λειτουργικότητας του προσβεβλημένου άκρου. Στην κλινική πράξη, το DHS συγκρίνεται συχνά με την ακινητοποίηση με πολλαπλές κοίλες βίδες: το DHS απαιτεί ευρύτερη διάσπαση των μαλακών ιστών και συνδέεται με σχετικά μεγαλύτερη απώλεια αίματος· ωστόσο, το DHS παρέχει ισχυρότερη σταθερότητα ακινητοποίησης. Οι Deneka et al. πραγματοποίησαν μια βιομηχανική ελεγχόμενη μελέτη για την εσωτερική ακινητοποίηση ασταθών βασικερατικών καταγμάτων του αυχένα του μηρού και επιβεβαίωσαν ότι η αντοχή της ακινητοποίησης με DHS υπερτερεί της ακινητοποίησης με πολλαπλές κοίλες βίδες. Κλινικά δεδομένα από μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση των Lim et al. έδειξαν ότι, για κατάγματα αυχένα μηρού υψηλής γωνίας τύπου Pauwels II και III, ο ρυθμός ασύντηξης με ακινητοποίηση DHS ήταν χαμηλότερος από εκείνον με ακινητοποίηση με πολλαπλές κοίλες βίδες (OR = 0,32· 95% διάστημα εμπιστοσύνης 0,11–0,96· P = 0,04), τονίζοντας το θεραπευτικό πλεονέκτημα του DHS σε τέτοια κατάγματα. Υπάρχουν διαφορές προτίμησης στην επιλογή της διαδικασίας μεταξύ ιατρών διαφορετικών περιοχών. Μέσω μιας διατομικής έρευνας σε συνδυασμό με ανάλυση παλινδρόμησης, οι Bhandari et al. διαπίστωσαν ότι οι ευρωπαϊκοί χειρουργοί προτιμούσαν περισσότερο το DHS από τις πολλαπλές κοίλες βίδες σε σύγκριση με τους χειρουργούς της Βόρειας Αμερικής. Τόσο βιομηχανικές όσο και κλινικές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι η αντοχή της ακινητοποίησης με DHS δεν είναι κατώτερη — ή ακόμη και ανώτερη — από εκείνη με πολλαπλές κοίλες βίδες, με ιδιαίτερα εντυπωσιακά πλεονεκτήματα σε ακραία κατακόρυφα κατάγματα (τύπου Pauwels II και III) και ασταθή κατάγματα (τύπου Garden III και IV).

2.2 Πολλαπλές κοίλες βίδες (MCS)

Η σταθεροποίηση με κοίλες βίδες αποτελεί μια ελάχιστα επεμβατική εναλλακτική λύση σε σχέση με το DHS και είναι ιδιαίτερα κατάλληλη για νέους και μεσήλικες ασθενείς με κατάγματα του αυχένα του μηρού που έχουν καλή ποιότητα οστού και ελάχιστη μετατόπιση. Η διαδικασία βασίζεται στη χρήση φλουοροσκόπησης ή ενδοχειρουργικής απεικόνισης για την περκουτανή τοποθέτηση πολλαπλών βιδών διαπερνώντας τα άκρα του κατάγματος. Οι κοίλες βίδες μπορούν να προστατεύσουν την αιματική προσφορά στην κεφαλή του μηρού, να μειώσουν την εγχειρητική τραυματικότητα και να συντομεύσουν την περίοδο αποκατάστασης (Σχήμα 2).

Σχήμα 2. Ένας 79χρονος άνδρας με κάταγμα του αυχένα του μηρού που αντιμετωπίστηκε με εσωτερική σταθεροποίηση με πολλαπλές κοίλες βίδες (MCS). Αρχικές προεγχειρητικές ακτινογραφίες: (Α) απεναντίας όψης (AP) και (Β) πλάγια; αμέσως μετεγχειρητικές ακτινογραφίες: (Γ) απεναντίας όψης (AP) και (Δ) πλάγια; τελική παρακολούθηση 5 χρόνια μετά την επέμβαση: (Ε) απεναντίας όψης (AP) και (Ζ) πλάγια.

Μετά τη δημοσίευση σχετικών μελετών από τους Garden, Barnes και συνεργάτες, η τεχνική πολλαπλών κοίλων βιδών εξαπλώθηκε ευρέως κατά τη δεκαετία του 1960–1970· μέχρι τα μέσα της δεκαετίας του 1980, η τοποθέτηση παράλληλων βιδών καθιερώθηκε σταδιακά ως κύρια προσέγγιση, καθώς αυτή η διάταξη επιτρέπει μέτρια συμπίεση στο σημείο του κατάγματος. Βιομηχανικά δοκιμαστικά δεδομένα των Selvan et al. επιβεβαίωσαν ότι η τριγωνική διάταξη βιδών παρουσιάζει μεγαλύτερη αντοχή σε αστοχία σε σύγκριση με άλλες διατάξεις. Στις αρχές του 21ου αιώνα, οι παράλληλες και τριγωνικές διατάξεις βιδών έγιναν ευρέως αποδεκτές παγκοσμίως. Μία πρόσφατη μετα-ανάλυση του Lim έδειξε ότι, στην ακινητοποίηση καταγμάτων του αυχένα του μηρού με πολλαπλές κοίλες βίδες, η παράλληλη διάταξη βιδών δεν συσχετίζεται με μη σύντηξη ή μετεγχειρητική οστεονέκρωση της κεφαλής του μηρού (ONFH). Πολλές μελέτες έχουν χρησιμοποιήσει σχεδιασμό με υπολογιστή (CAD) για να εξερευνήσουν τις βέλτιστες τροχιές τοποθέτησης βιδών. Το 2011, ο Filipov πρότεινε την τεχνική τοποθέτησης διπλής υποστήριξης με βίδες σε δύο επίπεδα (biplanar), προκειμένου να επιτευχθεί επιπλέον κορτικική υποστήριξη. Στην κλινική πράξη, χρησιμοποιείται συνήθως μία ανεστραμμένη τριγωνική διάταξη με τρεις βίδες: η πρώτη βίδα τοποθετείται δίπλα στον κάλκαρ, η δεύτερη κοντά στην οπίσθια κορτικική επιφάνεια και η τρίτη κοντά στην πρόσθια κορτικική επιφάνεια. Σε σύγκριση με το DHS, οι κοίλες βίδες είναι λιγότερο τραυματικές και προκαλούν λιγότερη ενδοχειρουργική αιμορραγία· σε ορισμένες περιπτώσεις, η διαδικασία μπορεί να πραγματοποιηθεί εντελώς περκουτάνεια χωρίς τομή, με αποτέλεσμα μειωμένη διάσπαση των μαλακών ιστών, συντομότερη νοσηλεία και χαμηλότερο κόστος θεραπείας. Ωστόσο, για μετατοπισμένα κατάγματα του αυχένα του μηρού, η εφαρμογή αυτής της διαδικασίας απαιτεί αυστηρή επιλογή ασθενών και προσοχή στην ποιότητα της αναγωγής. Οι Kim et al. διεξήγαγαν μελέτη σε ασθενείς με κάταγμα του αυχένα του μηρού ηλικίας κάτω των 60 ετών: και οι 52 περιπτώσεις αντιμετωπίστηκαν με πολλαπλή ακινητοποίηση με κοίλες βίδες και όλες ήταν ασταθή κατάγματα τύπου Garden III ή IV· η συχνότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών, όπως οστεονέκρωση της κεφαλής του μηρού και μη σύντηξη, ήταν υψηλή (51,5 %)· στις περιπτώσεις με επιπλοκές, η οπίσθια κλίση του κατάγματος στις πλάγιες ακτινογραφίες ήταν σημαντικά μεγαλύτερη (16,9° έναντι 10,3°, P = 0,026).

2.3 Σύστημα Αυχένα Μηρού (FNS)

Το Σύστημα Αυχένα Φεμορίου (FNS) είναι μια νεότερη συσκευή που αναπτύχθηκε τα τελευταία χρόνια και συνδυάζει τα διπλά μηχανικά πλεονεκτήματα της συμπίεσης και της αντιστροφής. Το FNS χρησιμοποιεί μια σύνθετη δομή βίδας-πλάκας για να επιτύχει υψηλής αντοχής σταθεροποίηση· η λεπίδα, σε συνδυασμό με τη βίδα αντιστροφής, βελτιώνει ταυτόχρονα την αξονική σταθερότητα και την ικανότητα αντιστροφής. Σε σύγκριση με το DHS, το FNS απαιτεί λιγότερη διάσπαση των μαλακών ιστών και ενέχει χαμηλότερο κίνδυνο ενδοχειρητικής αιμορραγίας· πρόκειται για ένα ελάχιστα επεμβατικό σύστημα σταθεροποίησης που συνδυάζει τα πλεονεκτήματα τόσο του DHS όσο και των πολλαπλών κενοτόπων βιδών. Διάφορες βιομηχανικές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι η αξονική και περιστροφική σταθερότητα του FNS είναι συγκρίσιμη με το συμβατικό DHS και καλύτερη από τις πολλαπλές κενοτόπους βίδες. Οι Stoffel et al. έδειξαν ότι, για ασταθείς ενδοκάψουλες καταγματικές βλάβες του αυχένα του φεμορίου (ιδιαίτερα τύπου Pauwels III), η βιομηχανική σταθερότητα του FNS είναι ισοδύναμη με αυτήν του DHS και σημαντικά καλύτερη από αυτήν των MCS· οι Moon et al., σε μια εργαστηριακή μελέτη μετατοπισμένων βασικερατικών καταγμάτων του αυχένα του φεμορίου, επιβεβαίωσαν ότι ακόμη και για εξωκάψουλες βλάβες, η απόδοση του FNS δεν είναι χειρότερη από αυτήν του DHS. Κλινικές μελέτες υποστηρίζουν επίσης τα πλεονεκτήματα του FNS στη θεραπεία καταγμάτων του αυχένα του φεμορίου σε ενήλικες. Οι Patel et al. συμπεριέλαβαν 8 μελέτες σε μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση· σε σύγκριση με τις παραδοσιακές πολλαπλές κενοτόπους βίδες, το FNS συνδέθηκε με χαμηλότερους ρυθμούς μετεγχειρητικών επιπλοκών και μικρότερη συρρίκνωση του αυχένα του φεμορίου, καθώς και με καλύτερους ρυθμούς σύντηξης των καταγμάτων και υψηλότερες βαθμολογίες λειτουργικής απόδοσης του πληγέντος άκρου (όλα P < 0,001). Παρόλο που τα υπάρχοντα εργαστηριακά τεστ και τα αποτελέσματα σύντομης κλινικής παρακολούθησης είναι ευνοϊκά, το FNS βρίσκεται στην αγορά για σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα και δεν διαθέτει δεδομένα μακροχρόνιας παρακολούθησης· επιπλέον, το κόστος της συσκευής είναι σχετικά υψηλό και η αποτελεσματικότητά της ως προς το κόστος είναι ανεπαρκής. Απαιτούνται ακόμη περισσότερες μελέτες για την αξιολόγηση πιθανών επιπλοκών κατά την αφαίρεση της εμφύτευσης. Οι Yoon et al. ανέλυσαν 43 περιπτώσεις χειρουργικής εφαρμογής FNS, από τις οποίες 5 υποβλήθηκαν σε αφαίρεση εμφύτευσης· σε 3 περιπτώσεις παρατηρήθηκε αποσύνδεση της απομακρυσμένης βίδας ασφάλισης, με συχνότητα 60%.

Σχήμα 3. Γυναίκα 60 ετών με σταθερό κάταγμα του αυχένα του μηρού, που αντιμετωπίστηκε με εσωτερική σταθεροποίηση με το σύστημα Femoral Neck System (FNS). Οι προεγχειρητικές ακτινογραφίες AP και πλάγια της ισχίου φαίνονται στα (Α) και (Β), αντίστοιχα· στην εξέταση παρακολούθησης 1 έτους μετεγχειρητικά, οι ακτινογραφίες (Γ) AP και (Δ) πλάγια δεν εμφανίζουν επιπλοκές.

2.4 Διευρυμένες Επιλογές: Τροποποιημένες Διαδικασίες Εσωτερικής Σταθεροποίησης και Συμπληρωματικές Τεχνικές Σταθεροποίησης

Εγκάρσια Βαλγική Οστεοτομία της Περιοχής Ισχίου Συνδυασμένη με Εσωτερική Σταθεροποίηση

Αυτή η διαδικασία είναι μια τροποποιημένη αγωγή για ασταθείς κατάγματα του αυχένα του μηρού, δηλαδή μια μονοσταδιακή ενδοτροχαντήρια βαλγική οστεοτομή σε συνδυασμό με εσωτερική σταθεροποίηση του κατάγματος· χρησιμοποιείται κυρίως για ασταθή κατάγματα τύπου Garden III και IV με κατακόρυφες γραμμές κατάγματος. Κατά τη διάρκεια της ίδιας επέμβασης με την τοποθέτηση του εμφυτεύματος, πραγματοποιείται ενδοτροχαντήρια βαλγική οστεοτομή για να αλλάξει η κατεύθυνση των μηχανικών δυνάμεων που ασκούνται στην κατακόρυφη επιφάνεια του κατάγματος, μειώνοντας έτσι τον κίνδυνο επιπλοκών που εμφανίζονται συχνά με αυτόν τον τύπο κατάγματος.

Αντιμετωπική Ενισχυτική Πλάκα Σταθεροποίησης

Ένας άλλος τύπος συμπληρωματικής τεχνικής σταθεροποίησης είναι η πλάκα αντιστήριξης προσώπου-εσωτερικού, η οποία χρησιμοποιεί κατά κανόνα μια πλάκα ανακατασκευής για να παρέχει εσωτερική υποστήριξη στον αυχένα του μηρού. Σε συνδυασμό με τη συμβατική πλευρική σταθεροποίηση, αυτή η διαδικασία προσθέτει υποστήριξη με πλάκα στον κάλκαρ, βελτιώνοντας σημαντικά τη συνολική σταθερότητα· χρησιμοποιείται κυρίως σε νέους ασθενείς με επαρκή οστικό απόθεμα. Παρόλο που υπάρχουν σχετικές βιομηχανικές και κλινικές μελέτες, αυτή η στρατηγική δεν χρησιμοποιείται ευρέως στην κλινική πράξη.

Συμπέρασμα

Στη θεραπεία των καταγμάτων του αυχένα του μηρού, η εσωτερική σταθεροποίηση αποτελεί μία βασική θεραπευτική προσέγγιση· οι κλινικές αποφάσεις απαιτούν προσεκτική αξιολόγηση και αποτελούν τη βάση της συνολικής στρατηγικής θεραπείας για τα κατάγματα αυτά. Οι σημερινές κυρίαρχες διαδικασίες εσωτερικής σταθεροποίησης περιλαμβάνουν πολλαπλές κοίλες βίδες (MCS), τη δυναμική μηριαία βίδα (DHS) και το Σύστημα Αυχένα Μηρού (FNS). Βάσει υφιστάμενων βιομηχανικών δοκιμών και κλινικών ερευνητικών ενδείξεων: κατά την εσωτερική σταθεροποίηση ασταθών καταγμάτων του αυχένα του μηρού, η χρήση πολλαπλών κοίλων βιδών απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή, καθώς η αντοχή της σταθεροποίησής της είναι ελαφρώς κατώτερη σε σύγκριση με εκείνη της δυναμικής μηριαίας βίδας και του Συστήματος Αυχένα Μηρού. Ως συσκευή σταθεροποίησης της τελευταίας γενιάς, το Σύστημα Αυχένα Μηρού προσφέρει αντοχή σταθεροποίησης συγκρίσιμη με εκείνη της δυναμικής μηριαίας βίδας, ενώ παράλληλα προσφέρει τα πλεονεκτήματα ελάχιστης εισβολής των πολλαπλών κοίλων βιδών· ωστόσο, πρέπει να αναγνωριστεί αντικειμενικά ότι τα δεδομένα μακροχρόνιας παρακολούθησης για αυτήν τη συσκευή εξακολουθούν να λείπουν.

Αναφορές:

1. Kim CH, Kim JW. Μια πρόσφατη ενημέρωση σχετικά με τις τεχνικές σταθεροποίησης για κατάγματα του αυχένα του μηρού: Μια διαδραστική ανασκόπηση. J Clin Orthop Trauma. 2024 Ιουλ 17;54:102497. doi: 10.1016/j.jcot.2024.102497. Διόρθωση στο: J Clin Orthop Trauma. 2026 Ιαν 08;73:103343. doi: 10.1016/j.jcot.2026.103343. PMID: 39157173; PMCID: PMC11326900.

2. Pearce JCH, Mitchell CJ. Κατάγματα της λεκάνης σε νεότερους ενήλικες. Surgery. 2023;41:200–206.

3. Handoll HH, Parker MJ. Συντηρητική έναντι επεμβατικής αντιμετώπισης καταγμάτων της λεκάνης σε ενήλικες. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD000337.