Ողնաշարի վերին մասի կոտրվածքի ֆիքսացման մեթոդներ. Վերջին հետազոտական ձեռքբերումները՝ նկարագրական վերլուծություն

Ընդհանուր տեսք

Ոսկրային վնասվածքը ազդրի վերին մասում մի բարդ խնդիր է, որը մեծ արագությամբ պետք է լուծվի օրթոպեդիական կլինիկական պրակտիկայում. այս տիպի վնասվածքը նշանակալիորեն մեծացնում է հիվանդների անկարողության և մահացության ցուցանիշները: Երիտասարդ մարդկանց մոտ ազդրի վերին մասի վնասվածքները հիմնականում առաջանում են բարձր էներգիայի վնասվածքների հետևանքով և հաճախ ուղեկցվում են մի քանի այլ վնասվածքներով, ինչը դրանք դարձնում է բարձր ռիսկի վնասվածքներ: Ի հակադրություն, տարեց հիվանդների մոտ վնասվածքները հիմնականում ցածր էներգիայի վնասվածքներ են, որոնք առաջանում են ոսկրանյութի նվազման (օստեոպորոզ) ֆոնի վրա, սակայն հիմնական հիվանդությունների առկայության պատճառով անկարողության և մահացության ռիսկերը հաճախ նույնիսկ ավելի բարձր են: Ներկայումս ազդրի վերին մասի վնասվածքների կլինիկական բուժման վերաբերյալ ձեռք է բերվել միասնական համաձայնություն. վիրահատական բուժումը առաջնային ընտրությունն է: Վիրահատական մեթոդները հիմնականում բաժանվում են երկու խմբի. ներքին ֆիքսացիա և արտահանում (արթրոպլաստիկա): Ազդրի գլուխը ստանում է «երեք հիմնական» արյունամատակարարում. ① 70%-ից ավելի արյունամատակարարումը ստացվում է ազդրի միջին և կողմնային շրջանային արյունատար անոթներից սկսվող ռետինակուլյար անոթներից. սա ազդրի գլխի ամենակարևոր արյունամատակարարման ճանապարհն է: ② Մոտ 20%-ը ստացվում է ազդրի մարմնի սնող անոթից. այս անոթը մտնում է ոսկրի միջուկային խոռոչ ազդրի միջին մասում և կարող է հասնել միայն ազդրի վերին մասին, այդպիսով մատակարարելով միայն փոքր քանակությամբ արյուն և սահմանափակ ազդեցություն ունենալով ազդրի գլխի վրա: ③ Մոտ 5%-ը ստացվում է տերես լիգամենտի անոթից, որը մատակարարում է միայն ազդրի գլխի ֆովեայի շրջակա տարածքը և մեծապես չի նպաստում արյունամատակարարմանը մեծահասակների մոտ: Անոթային վնասվածքի աստիճանը սերտորեն կապված է վնասվածքի տեղաշարժի աստիճանի հետ, իսկ արյունամատակարարման խանգարումը ուղղակիորեն մեծացնում է ազդրի գլխի ոսկրային մեռուկացման (ONFH) ռիսկը: Հետևաբար, կլինիկական պրակտիկայում ներքին ֆիքսացիայի և արթրոպլաստիկայի ընտրության ժամանակ անհրաժեշտ է համալիր գնահատել վնասվածքի տեղաշարժը, ոսկրային պաշարի պակասը և հիվանդի տարիքը. բոլոր այս գործոնները կարող են մեծացնել ֆիքսացիայի ձախողման, միացման բացակայության և սխալ միացման բարդությունների ռիսկը, ինչը ծանրաբար վնասում է հիվանդների վերջույթների գործառույթը և կյանքի որակը: Ներքին ֆիքսացիան ազդրի վերին մասի վնասվածքների հիմնարար վիրահատական մեթոդն է: Մի շարք տարիներ շարունակ տարբեր երկրներում մշակվել են և բարելավվել ներքին ֆիքսացիայի տարբեր մեթոդներ՝ վնասվածքի վերջույթների կայուն ֆիքսացիան, վնասվածքի բուժման արագացումը և վնասված վերջույթի գործառույթի առավելագույն վերականգնումը ապահովելու նպատակով: Այս վերլուծությունը համակարգավորված է ներկայացնում ազդրի վերին մասի վնասվածքների ներքին ֆիքսացիայի տարբեր մոտեցումները և մանրամասն բացատրում է ցուցումների ընտրությունը, հիմնական վիրահատական մեթոդները և ներքին ֆիքսացիայի վիրահատության առաջատար զարգացման ուղղությունները:

01 Ներքին ֆիքսացման ընտրության ռազմավարություններ

Մինչև ներկայացնել ստուգաբանական պարանոցի կոտրվածքների համար տարբեր ներքին ֆիքսացման մեթոդներ, անհրաժեշտ է նախ պարզել ներքին ֆիքսացման վիրահատության ցուցումները: Գոյություն ունեցող գրականության մեջ նշվում է, որ ստուգաբանական պարանոցի կոտրվածքների ներքին ֆիքսացման հետևանքով վիրահատության ձախողման և կրկնակի վիրահատության մասին հաշվետվությունները տատանվում են 8 %-ից մինչև 21 %, իսկ առանձին դեպքերում տատանումները կարող են լինել զգալի: Այդ պատճառով ներքին ֆիքսացման արդյունքների վրա ազդող բոլոր ռիսկի գործոնների լրիվ հասկանալը կլինիկական որոշումներ կայացնելու համար կարևոր է:

1.1 Կոտրվածքի տեղաշարժ և դասակարգման համակարգեր

Երբ որոշվում է ազդրի վզիկի կոտրվածքների բուժման ծրագիրը, կոտրվածքի տեղա.shift աստիճանը հիմնական գնահատման ցուցանիշն է, քանի որ տեղա.shift-ը կարող է ուղղակիորեն կանխատեսել արյունատար անոթների վնասման ռիսկը: Չնայած այսօր կան մի քանի կոտրվածքների դասակարգման համակարգեր՝ տեղա.shift-ի գնահատման համար, որևէ մեկը չի կարող ամբողջությամբ ուղղորդել բուժումը և կանխատեսել ելքը: Ամենաշատ օգտագործվողը կլինիկական պրակտիկայում մնում է Գարդենի դասակարգումը: Այս դասակարգումը 1961 թվականին առաջարկել է բրիտանացի օրթոպեդ Ռոբերտ Սայմոն Գարդենը: Կոտրվածքի տեղա.shift-ի, կոտրվածքի ամբողջականության և ազդրի գլխի ու վզիկի միջև տրաբեկուլների դասավորության հիման վրա այն բաժանում է ազդրի վզիկի կոտրվածքները չորս տեսակի: Գարդենի I և II տեսակները առանց տեղա.shift-ի կոտրվածքներ են. I տեսակը՝ վալգուսային ճնշված անամբողջական կոտրվածք է, II տեսակը՝ առանց տեղա.shift-ի ամբողջական կոտրվածք: Շատ կլինիկայներ նախընտրում են նման կոտրվածքների համար ներքին ֆիքսացիա:

1.2 Պաուվելսի անկյուն (բեկվածքի թեքման անկյուն)

Պաուվելսի անկյունը օգտագործվում է բեկվածքի գծի ուղղահայաց թեքման նկարագրման համար և հանդիսանում է բուժումը ուղղող մեկ այլ հիմնարար ցուցանիշ: Բեկվածքի գծի ուղղության հիման վրա Պաուվելսի դասակարգումը ստուգում է ազդրի վզի բեկվածքները երեք աստիճանի՝ աստիճան I՝ Պաուվելսի անկյուն <30°, աստիճան II՝ 30° ≤ Պաուվելսի անկյուն ≤50°, աստիճան III՝ Պաուվելսի անկյուն >50°: Այս դասակարգման համակարգում Պաուվելսի անկյան մեծացումը (բեկվածքի գծի ավելի ուղղահայաց դաստիարակումը) բեկվածքի ծայրերը ավելի խոցելի է դարձնում շփման ուժերի նկատմամբ, վատացնում է կայունությունը և նշանակալիորեն բարձրացնում ներքին ֆիքսացիայի ձախողման ռիսկը հորիզոնտական բեկվածքների համեմատ: Հետևաբար, մեծ Պաուվելսի անկյուն ունեցող ազդրի վզի բեկվածքների դեպքում նախապես պետք է կանխատեսել ներքին ֆիքսացիայի վատ պրոգնոզ:

1.3 Ոսկրի որակի և տարիքի գործոններ

Սկզբնական վնասվածքից հետո տեղաշարժը միայնակ չի կարող լիարժեքորեն որոշել ներքին ֆիքսացիայի պրոգնոզը. որոշ ծայրաստիճան տեղաշարժված կոտրվածքներ լավ ելք ունեն ներքին ֆիքսացիայից հետո, մինչդեռ նվազագույն տեղաշարժված կոտրվածքները նույնպես կարող են առաջացնել ներքին ֆիքսացիայի ձախողում: Ոսկրի որակը մեկ այլ հիմնարար ազդեցության գործոն է և բարձր կոռելյացիա ունի հիվանդի տարիքի հետ: Չնայած այլ պայմաններ, օրինակ՝ ռեդուկցիայի որակը, նույնպես կարևոր են, սակայն բարձր տարիքը՝ միացված ծայրաստիճան ոստեոպորոզի և արտակարգ վատ ոսկրային ռեզերվի հետ, ներքին ֆիքսացիայի ձախողման անկախ ռիսկի գործոն է:

1.4 Կոտրվածքի հետին թեքում (ապեքս-առաջային անկյունավորում)

Կոտրվածքի հետին թեքումը (այսպես էլ կոչվում է գագաթ-առաջային անկյունավորում), նույնպես ազդում է ներքին ֆիքսացիայի արդյունքների վրա: Գրականության մեջ հետին թեքման չափման սահմանումը ներառում է երկու տեսակի փոփոխություն՝ ազդրի գլխի և վզի միջև հետին անկյունավորումը և հետին տեղաշարժը. երկուսն էլ վնասում են կոտրվածքի կայունությունը և վնասում են կոտրվածքի տեղամասով անցնող սնուցող արյունատար անոթները: Պալմի և մյուսների հետազոտությունը հաստատել է, որ հետին թեքումը ≥20° միակ անկախ ռիսկի գործակիցն է, որը կանխատեսում է կրկնակի վիրահատությունը: Չնայած Գարդենի դասակարգումը պարզ է օգտագործելու համար և երկար ժամանակ է օգտագործվում, այն ունի ակնհայտ թերություններ՝ դիտորդների միջև համաձայնությունը շատ ցածր է, իսկ կապային գործակիցները կազմում են միայն 0,03–0,56, ինչը դժվարացնում է կոտրվածքի հետին թեքման աստիճանի ճշգրիտ գնահատումը: Երբ կոտրվածքները դասակարգվում են միայն AP ազդրի ռենտգենային նկարների հիման վրա՝ որպես Գարդենի I կամ II տիպի անտեղաշարժ կոտրվածքներ, և պլանավորվում է ներքին ֆիքսացիա, անհրաժեշտ է հատուկ զգույշ լինել. եթե հետին թեքման անկյունը նշակալի է, ապա այն պետք է լրիվ ուղղվի վիրահատության ընթացքում, իսկ որոշ դեպքերում ներքին ֆիքսացիան ամենևին պետք է հրաժարվել և այն փոխարինել ուղղակի արթրոպլաստիկայով:

1.5 Վիրահատության ժամանակացույց

Վիրահատության ժամանակացույցը կարևոր գործոն է, որը որոշում է ներքին ֆիքսացիայի պրոգնոզը: Մասնագիտական շրջաններում ընդհանուր համաձայնություն կա այն մասին, որ վիրահատությունը պետք է կատարվի հնարավորին չափ վաղ, ինչը տեսաբանորեն նվազեցնում է վնասվածքից հետո առաջացած ազդրի գլխի մեռուկացման և ոսկրի չմիացման ռիսկը: Papakostidis-ի և մյուսների վերջերս կատարված մետավերլուծությունը ցույց տվեց, որ ազդրի վզի վնասվածքից մինչև ներքին ֆիքսացիայի վիրահատությունը անցած ժամանակահատվածը վիճակագրականորեն չի կապված ազդրի գլխի մեռուկացման հաճախականության հետ. սակայն վնասվածքից 24 ժամ անց կատարված վիրահատությունը նշանակալիորեն մեծացնում է ոսկրի չմիացման ռիսկը (հավանականությունների հարաբերություն [OR] = 0.33, P < 0.01):

1.6 Ռեդուկցիայի մեթոդ՝ բաց ռեդուկցիա ընդդեմ փակ ռեդուկցիա

Վիրահատությունից առաջ պետք է ընտրվի նվազեցման ստրատեգիան՝ բաց նվազեցում կամ փակ նվազեցում: Համեմատած փակ նվազեցման հետ՝ բաց նվազեցումը ավելի հեշտությամբ հասցնում է անատոմիական նվազեցման, սակայն ավելի վնասակար է և հիմնականում օգտագործվում է արտահայտված տեղա-shift վնասվածքների դեպքում: Ներքին ֆիքսացիայի բացի տեղա-shift ազդրի վզի վնասվածքները կարող են բուժվել նաև արթրոպլաստիկայով. հետևաբար՝ կլինիկական ներքին ֆիքսացիայի վիրահատություններում փակ նվազեցումը ավելի հաճախ է օգտագործվում, քան բաց նվազեցումը: Վերջերս կատարված մետա-վերլուծությունները և պատահականացված կонтրոլվող փորձարկումները հաստատել են, որ բաց և փակ նվազեցումները չեն ցուցաբերում նշանակալի տարբերություններ չմիացման, ազդրի գլխի նեկրոզի կամ ընդհանուր բարդությունների հաճախականության մեջ: Փաթերսոն և մյուսները, հիմնվելով Հյուսիսային Ամերիկայի 12 առաջնային վնասվածքների կենտրոնների բազմակենտրոն ուսումնասիրության վրա, նշել են, որ երիտասարդ և միջին տարիքի հիվանդների մոտ տեղա-shift ազդրի վզի վնասվածքների դեպքում բաց նվազեցումը ոչ միայն չի բարելավում նվազեցման որակը, այլև մեծացնում է կրկնակի վիրահատության ռիսկը. հետևաբար՝ բաց նվազեցման ցուցումները պետք է խիստ վերահսկվեն, և այն պետք է օգտագործվի զգույշությամբ:

1.7 Երկարության կայուն ֆիքսացիայի և վիրահատական սեղմման հասկացություններ

Ոսկրային վզի ներքին ֆիքսացիայի երկու հիմնարար հասկացություններ կան՝ երկարության կայուն ֆիքսացիա և վիրահատական սեղմման ֆիքսացիա: Երկարության կայուն ֆիքսացիայի առավելությունն այն է, որ այն նվազեցնում է վիրահատությունից հետո ազդրի կարճացումը. սակայն, երբ վնասվածքը շատ մանրացված է, այս ֆիքսացիայի մեթոդի ընդհանուր կայունությունը նվազում է, իսկ չմիաձուլման և ներքին ֆիքսացիայի ձախողման ռիսկերը մեծանում են: Համապատասխան հետազոտությունները նաև հաստատել են, որ այս դեպքերում կրկնակի վիրահատությունների ցուցանիշը բարձր է: Այդ պատճառով շատ մանրացված ազդրի վզի վնասվածքների դեպքում երկարության կայուն ֆիքսացիայի անվերահսկելի կիրառումը չի առաջարկվում:

1.8 Իմպլանտների ընտրության վերաբերյալ վեճեր

Կլինիկական պրակտիկայում ստուգված է բազմաթիվ վեճեր ազդրի վզիկի վնասվածքների համար օպտիմալ վիրաբուժական իմպլանտների ընտրության շուրջ: Համապատասխան կլինիկական հետազոտություններն ու կենսամեխանիկական փորձարկումները շարունակում են հրապարակվել, իսկ նոր իմպլանտներն ու ֆիքսացիայի տեխնիկաները՝ թարմացվել: Այս բաժնում մեկ առ մեկ ներկայացվում են ներկայիս հիմնական ներքին ֆիքսացիայի իմպլանտները և դրանց վերջին հետազոտական ձեռքբերումները:

02 Ազդրի վզիկի վնասվածքների հիմնական ներքին ֆիքսացիայի մեթոդներ

2.1 Դինամիկ ազդրի սկրեւ (DHS)

Դինամիկ ոլորտային սկրեւը (DHS) ամենահաճախ օգտագործվող համակարգերից մեկն է ստուգաբանական ոսկորի վնասվածքների ներքին ֆիքսացման համար: Առաջին սերնդի դիզայնը ստեղծվել է Ռոբերտ Դանիսի կողմից 1934 թվականին և ունի երկար կիրառման պատմություն: Սարքը սկզբում մշակվել է ստուգաբանական ոսկորի վնասվածքների կայուն ֆիքսացման համար, այնուհետև այն անընդհատ բարելավվել է Էռնստ Պոհլի, Վիլիս Լ. Փագի և Ջոն Չարնլիի նման գիտնականների կողմից՝ վերածվելով այսօրվա հասունացած ժամանակակից DHS համակարգի: Ներկայումս դրա կիրառման ոլորտը չի սահմանափակվում ստուգաբանական ոսկորի վնասվածքներով և ընդգրկում է տարբեր մոտակա ստուգաբանական ոսկորի վնասվածքների ֆիքսացումը (Նկար 1):

Նկար 1. 51-ամյա տղամարդ, որի ստուգաբանական ոսկորի անկայուն վնասվածքը բուժվել է դինամիկ ոլորտային սկրեւի (DHS) միջոցով ներքին ֆիքսացմամբ: Օպերացիայից առաջ կատարված (A) առջեւի և (B) կողային ազդրի ռենտգենային հետազոտությունները ցույց են տալիս տեղաշարժված ստուգաբանական ոսկորի վնասվածք, իսկ 2 տարի անց վերահսկողական հետազոտության ժամանակ (C) առջեւի և (D) կողային ռենտգենային հետազոտությունները բացակայություն են ցույց տալիս բարդությունների:

DHS-ը ստուգված իմպլանտ է սաղավարտի վզի կոտրվածքների վիրահատական գործիքների համակարգում, և դրա դիզայնը հիմնված է երկու հիմնական մեխանիկական սկզբունքների վրա՝ բեռնվածության բաժանում և վերահսկվող ճնշում։ Վիրահատության ընթացքում լագ սրունակը անցնում է կոտրվածքի գծով և միավորվում է սաղավարտի մարմնին ամրացված կողային պլաստինի հետ՝ ձեռք բերելու առանցքային սեղմում և պահպանելու կոտրվածքի կայունությունը։ DHS-ը հատկապես հարմար է փոքր տեղաշարժված կայուն կոտրվածքների համար, որոնց միացման ցուցանիշները և վնասված վերջույթի ֆունկցիոնալ վերականգնման արդյունքները համեմատաբար օպտիմալ են։ Կլինիկական պրակտիկայում DHS-ը հաճախ համեմատվում է մի քանի խոռոչավոր սրունակների ֆիքսացիայի հետ. DHS-ի համար անհրաժեշտ է մեծ ծավալի մեղմ հյուսվածքների վերացում, և այն կապված է համեմատաբար ավելի շատ արյունահոսության հետ, սակայն DHS-ը ապահովում է ավելի ուժեղ ֆիքսացիայի կայունություն։ Deneka և այլք կատարել են անկայուն հիմնավորված սաղավարտի վզի կոտրվածքների ներքին ֆիքսացիայի մեխանիկական վերահսկվող ուսումնասիրություն և հաստատել, որ DHS-ի ֆիքսացիայի ուժը գերազանցում է մի քանի խոռոչավոր սրունակների ֆիքսացիայի ուժը։ Lim և այլք վերջերս կատարած համակարգային վերլուծության և մետավերլուծության կլինիկական տվյալները ցույց են տվել, որ բարձր անկյունային Pauwels II և III տիպի սաղավարտի վզի կոտրվածքների դեպքում DHS-ի ֆիքսացիայի դեպքում միացման բացակայության ցուցանիշը ցածր է, քան մի քանի խոռոչավոր սրունակների ֆիքսացիայի դեպքում (OR = 0,32; 95 % վստահության միջակայք՝ 0,11–0,96; P = 0,04), ինչը ընդգծում է DHS-ի թերապևտիկ առավելությունը այդպիսի կոտրվածքների դեպքում։ Բժիշկների միջև ընտրվող մեթոդների նախընտրությունները տարբերվում են տարածաշրջանների միջև։ Հատվածային հարցումների և ռեգրեսիայի վերլուծության միջոցով Bhandari և այլք պարզել են, որ եվրոպական վիրաբույժները հավանաբար ավելի հաճախ են ընտրում DHS-ը, քան հյուսիսամերիկյան վիրաբույժները՝ մի քանի խոռոչավոր սրունակների փոխարեն։ Մեխանիկական և կլինիկական ուսումնասիրությունները հաստատել են, որ DHS-ի ֆիքսացիայի ուժը ոչ թե վատ է, այլ հավասարազոր է կամ նույնիսկ գերազանցում է մի քանի խոռոչավոր սրունակների ֆիքսացիայի ուժը, հատկապես շատ ուղղահայաց կոտրվածքների (Pauwels II և III տիպ) և անկայուն կոտրվածքների (Garden III և IV տիպ) դեպքում։

2.2 Բազմաթիվ խոռոչավոր վրաններ (MCS)

Խոռոչավոր վրաններով ֆիքսացիան DHS-ի փոխարեն նվազագույն ինվազիվ մեթոդ է և հատկապես հարմար է երիտասարդ ու միջին տարիքի հիվանդների համար, ովքեր ունեն ազդրի վզի բեկում և լավ ոսկորային հիմք՝ առանց կամ նվազագույն տեղաշարժի: Վիրահատությունը հիմնված է ֆլյուորոսկոպիայի կամ վիրահատության ընթացքում ստացված պատկերավորման վրա՝ բեկումների վերջավորությունների միջով մաշկի միջով տեղադրելու համար մի քանի խոռոչավոր վրաններ: Խոռոչավոր վրանները կարող են պաշտպանել ազդրի գլխի արյունամատակարարումը, նվազեցնել վիրահատության հետ կապված վնասվածքները և կարճացնել վերականգնման ժամանակահատվածը (Նկար 2):

Նկար 2. 79-ամյա տղամարդ՝ ազդրի վզի բեկումով, որը բուժվել է բազմաթիվ խոռոչավոր վրանների (MCS) օգնությամբ ներքին ֆիքսացիայով: Նախնական վիրահատությունից առաջ ստացված (A) առջեւի և (B) կողային ռենտգենային պատկերները; վիրահատությունից անմիջապես հետո ստացված (C) առջեւի և (D) կողային ռենտգենային պատկերները; վերջնական հետադիտման պատկերները՝ 5 տարի վիրահատությունից հետո, (E) առջեւի և (F) կողային ռենտգենային պատկերները:

Գարդենի, Բարնսի և նրանց գործընկերների համապատասխան հետազոտությունների հրապարակումից հետո բազմաթիվ խոռոչավոր վրանների տեխնիկան 1960-ականներից մինչև 1970-ականները լայն տարածում ստացավ. 1980-ականների կեսերին զուգահեռ վրանների տեղադրումը աստիճանաբար դարձավ հիմնական, քանի որ այս դասավորությունը թույլ է տալիս միջին մակարդակի սեղմում կոտրվածքի տեղում: Սելվանի և մյուսների կատարած կենսամեխանիկական փորձարկումները հաստատեցին, որ եռանկյունաձև վրանների դասավորությունը ավելի մեծ դիմացկունություն ունի ձախողման նկատմամբ, քան այլ դասավորությունները: 21-րդ դարի սկզբում զուգահեռ և եռանկյունաձև վրանների դասավորությունները համաշխարհային մասշտաբով ընդունվեցին: Լիմի վերջերս կատարած մետավերլուծությունը ցույց տվեց, որ ոսկրային վզի կոտրվածքների բազմաթիվ խոռոչավոր վրաններով ամրացման դեպքում զուգահեռ վրանների դասավորությունը չի կապված ոչ միացման բացակայության կամ վերահատման հետ առաջացած ոսկրային գլխի նեկրոզի հետ: Մի շարք հետազոտություններ համակարգչային նախագծման օգնությամբ ուսումնասիրել են վրանների օպտիմալ տրայեկտորիաները: 2011 թվականին Ֆիլիպովը առաջարկեց երկհարթային կրկնակի սահմանային վրանների տեղադրման տեխնիկան՝ լրացուցիչ կորտիկալ աջակցություն ստանալու համար: Կլինիկորեն հակառակ եռանկյունաձև երեք վրանների դասավորությունը սովորաբար օգտագործվում է. առաջին վրանը տեղադրվում է կալկարի կողքին, երկրորդը՝ հետին կորտիկալ շերտի մոտ, իսկ երրորդը՝ առաջին կորտիկալ շերտի մոտ: ԴՀՍ-ի համեմատությամբ խոռոչավոր վրանները պակաս վնասակար են, նվազեցնում են վիրահատության ընթացքում արյունահոսությունը. որոշ դեպքերում միջամտությունը կարող է լինել ամբողջովին պերկուտան, առանց կտրվածքի, ինչը նվազեցնում է մեղմ հյուսվածքների վիրահատական մշակումը, կարճացնում է հիվանդանոցային կայունության տևողությունը և նվազեցնում բուժման ծախսերը: Այնուամենայնիվ, տեղաշարժված ոսկրային վզի կոտրվածքների դեպքում այս միջամտության կիրառման համար անհրաժեշտ է խիստ ընտրություն և ուշադրություն դարձնել վերականգնման որակին: Կիմի և մյուսների կատարած հետազոտությունը վերաբերում էր 60 տարեկանից ցածր տարիքի ոսկրային վզի կոտրվածքներով հիվանդներին. բոլոր 52 դեպքերը բուժվել են բազմաթիվ խոռոչավոր վրաններով, և բոլորը Գարդենի III կամ IV տիպի անկայուն կոտրվածքներ էին. վերահատման հետ կապված բարդությունների, ինչպես օրինակ՝ ոսկրային գլխի նեկրոզը և ոչ միացումը, հաճախականությունը հասել է 51,5%-ի. բարդություններ ունեցող դեպքերում կողային ռենտգենային պատկերներում կոտրվածքի հետին թեքումը նշանակելիորեն ավելի մեծ էր (16,9° ընդ 10,3°, P = 0,026):

2.3 Ֆեմորալ քունքի համակարգ (FNS)

Ֆեմորալ վզի համակարգը (FNS) վերջերս մշակված նոր սարք է, որը միավորում է սեղմման և պտտման դեմ պայքարի երկու մեխանիկական առավելությունները: FNS-ը օգտագործում է վրան պտտվող մետաղալարի և պլաստինի բաղադրյալ կառուցվածք՝ բարձր ամրությամբ ֆիքսացիա ապահովելու համար. մետաղալարի միացումը պտտման դեմ պայքարող մետաղալարի հետ միաժամանակ բարելավում է առանցքային կայունությունը և պտտման դեմ պայքարի կարողությունը: Համեմատած DHS-ի հետ, FNS-ը պահանջում է ավելի փոքր մեղմ հյուսվածքների վիրահատական բացում և ցածր ներվիրահատական արյունահոսության ռիսկ. սա մինիմալ ինվազիվ ֆիքսացիայի համակարգ է, որը միավորում է DHS-ի և մի քանի խոռոչավոր մետաղալարերի առավելությունները: Մի շարք կենսամեխանիկական ուսումնասիրություններ հաստատել են, որ FNS-ի առանցքային և պտտական կայունությունը համեմատելի է սովորական DHS-ի հետ և գերազանցում է մի քանի խոռոչավոր մետաղալարերի ցուցանիշները: Stoffel և մյուսները ցույց տվել են, որ անկայուն ինտրակապսուլյար ֆեմորալ վզի կոտրվածքների դեպքում (հատկապես Pauwels III տիպի) FNS-ի կենսամեխանիկական կայունությունը համարժեք է DHS-ին և զգալիորեն գերազանցում է MCS-ին. Moon և մյուսները վերադասավորված բազիկերվիկալ ֆեմորալ վզի կոտրվածքների վերաբերյալ ին վիտրո ուսումնասիրության մեջ հաստատել են, որ նույնիսկ էքստրակապսուլյար կոտրվածքների դեպքում FNS-ի ֆիքսացիայի ցուցանիշները չեն վատանում DHS-ի ցուցանիշներից: Կլինիկական ուսումնասիրություններն էլ աջակցում են FNS-ի առավելություններին մեծահասակների ֆեմորալ վզի կոտրվածքների բուժման մեջ: Patel և մյուսները համակարգային վերլուծության և մետավերլուծության մեջ ներառել են 8 ուսումնասիրություն. համեմատած ավանդական մի քանի խոռոչավոր մետաղալարերի հետ, FNS-ը կապված էր ցածր վիրահատությունից հետո բարդությունների հաճախականությամբ, ֆեմորալ վզի կարճացման ավելի փոքր աստիճանով, ավելի բարձր կոտրվածքի միաձուլման ցուցանիշներով և վնասված վերջույթի ֆունկցիոնալ գնահատականներով (բոլոր P < 0.001): Չնայած առկա ին վիտրո փորձարկումները և կարճաժամկետ կլինիկական հետադարձ կապի արդյունքները բարենպաստ են, FNS-ը շուկայում հայտնվել է համեմատաբար վաղուց և չունի երկարաժամկետ հետադարձ կապի տվյալներ. այլ կողմից, սարքի արժեքը համեմատաբար բարձր է, և արժեքի և արդյունավետության հարաբերակցությունը բավարար չէ: Ավելի շատ ուսումնասիրություններ են անհրաժեշտ իմպլանտի հեռացման ընթացքում հնարավոր բարդությունների գնահատման համար: Yoon և մյուսները վերլուծել են 43 FNS վիրահատական դեպք, որոնցից 5-ը ներառում էին իմպլանտի հեռացում. դրանցից 3-ը ունեին հեռավոր ամրացման մետաղալարի ստրիպինգ, որի հաճախականությունը կազմում էր 60%:

Նկար 3. 60-ամյա կին՝ ստաբիլ ազդրոսկրի վզիկի կոտրվածքով, որը բուժվել է Femoral Neck System (FNS) ներքին ֆիքսացիայով: Նախագործադրական AP և կողային ազդրի ռենտգենային պատկերները ցուցադրված են համապատասխանաբար (Ա) և (Բ) նկարներում. վիրահատությունից 1 տարի անց հետատեսական հետազոտության ժամանակ (Գ) AP և (Դ) կողային ռենտգենային պատկերները բացառում են բարդությունների առկայությունը:

2.4 Ընդլայնված տարբերակներ՝ փոփոխված ներքին ֆիքսացիայի մեթոդներ և լրացուցիչ ֆիքսացիայի տեխնիկաներ

Միջազդրային վալգուսային օստեոտոմիա՝ ներքին ֆիքսացիայի հետ միասին

Սա անկայուն սրունկի վզիկի կոտրվածքների մշակված բուժման մեթոդ է, այսինքն՝ մեկ փուլում կատարվող միջտարածքային վալգուս օստեոտոմիա՝ կոտրվածքի ներքին ֆիքսացիայի հետ միասին. այն հիմնականում կիրառվում է Garden-ի III և IV տիպի անկայուն կոտրվածքների դեպքում, որոնց կոտրվածքի գծերը ուղղված են ուղղաձիգ: Իմպլանտի տեղադրման նույն վիրահատության ընթացքում կատարվում է միջտարածքային վալգուս օստեոտոմիա՝ ուղղաձիգ կոտրվածքի մակերեսի վրա ազդող մեխանիկական ուժերի ուղղությունը փոխելու համար, ինչը նվազեցնում է այս տիպի կոտրվածքների դեպքում հաճախ առաջացող բարդությունների ռիսկը:

Առջևա-միջին հենարանային պլաստինային ֆիքսացիա

Մեկ այլ օժանդակ ֆիքսացման տեխնիկան անտերոմեդիալ բաֆերս պլաստինն է, որը սովորաբար օգտագործում է վերակառուցողական պլաստին՝ ապահովելու ստորին ազդրի վզիկի մեդիալ աջակցությունը: Այս միջամտությունը սովորական լատերալ ֆիքսացմանը ավելացնում է պլաստինի աջակցություն կալկարում, ինչը գործառնականորեն բարելավում է ընդհանուր կայունությունը. այն հիմնականում օգտագործվում է երիտասարդ հիվանդների մոտ՝ բավարար ոսկրային պաշարներով: Չնայած կան կապված բիոմեխանիկական և կլինիկական ուսումնասիրություններ, սակայն այս մոտեցումը կլինիկայում լայն տարածում չունի:

Եզրակացություն

Ոսկրային վնասվածքների բուժման ընթացքում ներքին ֆիքսացիան հիմնարար մեթոդ է. Կլինիկական որոշումները պահանջում են համապատասխան գնահատական, և այն հիմք է հանդիսանում ազդրի վզիկի վնասվածքների ընդհանուր բուժման ռազմավարության համար: Այսօրվա հիմնական ներքին ֆիքսացիայի մեթոդներն են՝ մի քանի խոռոչավոր վրաններ (MCS), դինամիկ ազդրի վրան (DHS) և ազդրի վզիկի համակարգը (FNS): Գոյություն ունեցող կենսամեխանիկական փորձարկումների և կլինիկական հետազոտությունների ապացույցների հիման վրա՝ անկայուն ազդրի վզիկի վնասվածքների ներքին ֆիքսացիայի դեպքում մի քանի խոռոչավոր վրանների կիրառումը պահանջում է հատուկ զգույշ, քանի որ դրանց ֆիքսացիայի ուժը մի փոքր թույլ է, քան դինամիկ ազդրի վրանի և ազդրի վզիկի համակարգի ֆիքսացիայի ուժը: Որպես վերջին սերնդի ֆիքսացիայի սարք, ազդրի վզիկի համակարգը ունի դինամիկ ազդրի վրանի համար բնորոշ ֆիքսացիայի ուժ, միաժամանակ առաջարկելով մի քանի խոռոչավոր վրանների նվազագույն ինվազիվ առավելությունները. սակայն այս սարքի երկարաժամկետ հետագա հետազոտության տվյալները դեռ բացակայում են:

Ծանոթագրություններ.

1. Քիմ Չ., Քիմ Ջ.Վ. Ֆեմորալ վզի կոտրվածքների ֆիքսացման տեխնիկաների վերջին թարմացում. Նկարագրական վերլուծություն: J Clin Orthop Trauma. 2024 Հուլիսի 17;54:102497. doi: 10.1016/j.jcot.2024.102497. Սխալի ուղղումը՝ J Clin Orthop Trauma. 2026 Հունվարի 08;73:103343. doi: 10.1016/j.jcot.2026.103343. PMID: 39157173; PMCID: PMC11326900.

2. Փիրս Ջ.Չ.Հ., Միտչել Կ.Ջ. Ծամանակավոր մեծահասակների ազդրի կոտրվածքները: Surgery. 2023;41:200–206.

3. Հենդոլ Հ.Հ., Պարկեր Մ.Ջ. Հիպի կոտրվածքների պահպանողական և վիրաբուժական բուժումը մեծահասակների մոտ: Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD000337.