Teknik Fiksasi Fraktur Leher Femur: Kemajuan Kajian Terkini—Suatu Ulasan Naratif

Gambaran Umum

Fraktur leher femur merupakan masalah sukar yang perlu diatasi dengan segera dalam amalan ortopedik klinikal; jenis fraktur ini meningkatkan secara ketara kadar kecacatan dan kematian pesakit. Pada orang dewasa muda, fraktur leher femur kebanyakannya disebabkan oleh trauma berenergi tinggi dan sering disertai pelbagai kecederaan lain, menjadikannya jenis trauma berisiko tinggi. Sebaliknya, fraktur pada pesakit warga emas kebanyakannya merupakan kecederaan berenergi rendah yang berlaku atas latar belakang osteoporosis, tetapi disebabkan oleh penambahan penyakit asas, risiko kecacatan dan kematian sering kali lebih tinggi. Pada masa ini, rawatan klinikal fraktur leher femur telah mencapai konsensus bersama: pembedahan merupakan pilihan utama. Pilihan pembedahan terutamanya dibahagikan kepada dua kategori besar: fiksasi dalaman dan artroplasti. Kepala femur mempunyai "tiga" bekalan darah utama: ① Lebih daripada 70% bekalan darah berasal daripada arteri retinakular yang bercabang daripada arteri femoralis sirkumfleks medial dan lateral; ini merupakan saluran bekalan darah paling penting bagi kepala femur. ② Sekitar 20% berasal daripada arteri nutrien batang femur. Arteri ini memasuki rongga medular pada bahagian tengah batang femur dan hanya mampu menjangkau leher femur, menyumbang bekalan darah yang kecil serta memberi sumbangan terhad kepada kepala femur. ③ Sekitar 5% berasal daripada arteri ligamentum teres, yang hanya mensuplai kawasan fovea kepala femur dan memainkan peranan lemah dalam bekalan darah dewasa. Tahap kecederaan vaskular berkorelasi rapat dengan tahap anjakan fraktur, dan gangguan bekalan darah secara langsung meningkatkan risiko nekrosis avaskular kepala femur (ONFH). Oleh itu, apabila memilih antara fiksasi dalaman dan artroplasti secara klinikal, adalah perlu untuk menilai secara komprehensif indikator seperti anjakan fraktur, kekurangan stok tulang, dan usia pesakit—semua faktor ini boleh meningkatkan risiko komplikasi seperti kegagalan fiksasi, ketiadaan penyatuan fraktur (nonunion), dan penyatuan tidak tepat (malunion), yang secara serius mengganggu fungsi anggota terjejas dan kualiti hidup pesakit. Fiksasi dalaman merupakan prosedur pembedahan asas bagi fraktur leher femur. Selama bertahun-tahun, pelbagai teknik fiksasi dalaman telah terus dibangunkan dan dipertingkatkan di dalam dan luar negara, dengan matlamat mencapai fiksasi stabil pada hujung fraktur, mempromosikan penyatuan fraktur, dan memulihkan fungsi anggota terjejas secara maksimum. Ulasan ini secara sistematik merumuskan pelbagai strategi fiksasi dalaman bagi fraktur leher femur serta memberikan penerangan mendalam mengenai pemilihan indikasi, prosedur utama, dan arah perkembangan terkini dalam pembedahan fiksasi dalaman.

01 Strategi Pemilihan untuk Fiksasi Dalaman

Sebelum memperkenalkan pelbagai prosedur fiksasi dalaman bagi fraktur leher femur, terlebih dahulu perlu dinyatakan dengan jelas indikasi pembedahan fiksasi dalaman. Laporan literatur sedia ada menunjukkan kadar kegagalan pembedahan dan kadar pembedahan semula selepas fiksasi dalaman bagi fraktur leher femur berada dalam julat 8% hingga 21%, dengan variasi individu yang ketara. Oleh itu, pemahaman menyeluruh tentang pelbagai faktor risiko yang mempengaruhi hasil fiksasi dalaman adalah penting bagi pengambilan keputusan klinikal.

1.1 Ketidaksejajaran Fraktur dan Sistem Pengkelasan

Apabila menentukan pelan rawatan untuk fraktur leher femur, tahap anjakan fraktur merupakan penunjuk penilaian utama, kerana anjakan boleh secara langsung meramalkan risiko kecederaan vaskular. Walaupun terdapat beberapa sistem pengelasan fraktur yang tersedia untuk menilai anjakan, tiada satu pun pengelasan yang mampu sepenuhnya membimbing rawatan dan meramalkan prognosis. Pengelasan yang paling meluas digunakan dalam amalan klinikal ialah pengelasan Garden. Pengelasan ini dicadangkan oleh pakar ortopedik British Robert Symon Garden pada tahun 1961. Berdasarkan anjakan fraktur, kelengkapan fraktur, dan hubungan susunan trabekula antara kepala femur dan leher femur, pengelasan ini membahagikan fraktur leher femur kepada empat jenis. Jenis Garden I dan II adalah fraktur tanpa anjakan: jenis I ialah fraktur tidak lengkap dengan impaksi valgus; jenis II ialah fraktur lengkap tanpa anjakan. Kebanyakan pakar klinikal lebih memilih fiksasi dalaman untuk fraktur sedemikian.

1.2 Sudut Pauwels (Sudut Kecenderungan Fraktur)

Sudut Pauwels digunakan untuk menggambarkan kecenderungan menegak garis fraktur dan merupakan salah satu penunjuk utama yang membimbing rawatan. Berdasarkan arah garis fraktur, klasifikasi Pauwels membahagikan fraktur leher femur kepada tiga gred: gred I: sudut Pauwels <30°; gred II: 30° ≤ sudut Pauwels ≤50°; gred III: sudut Pauwels >50°. Dalam sistem klasifikasi ini, semakin besar sudut Pauwels (semakin menegak garis fraktur), semakin tinggi kerentanan hujung fraktur terhadap daya ricih, semakin buruk kestabilannya, dan risiko kegagalan fiksasi dalaman menjadi jauh lebih tinggi berbanding corak fraktur mendatar. Oleh itu, bagi fraktur leher femur dengan sudut Pauwels yang besar, prognosis fiksasi dalaman yang lemah perlu diramalkan sejak awal.

1.3 Faktor Kualiti Tulang dan Umur

Perpindahan awal selepas kecederaan sahaja tidak dapat sepenuhnya menentukan ramalan fiksasi dalaman: beberapa fraktur yang tersesar teruk mempunyai hasil yang baik selepas fiksasi dalaman, manakala fraktur yang tersesar minimum juga boleh mengalami kegagalan fiksasi dalaman. Kualiti tulang merupakan faktor penentu utama lain dan berkorelasi tinggi dengan usia pesakit. Walaupun keadaan lain seperti kualiti reduksi juga penting, usia lanjut yang digabungkan dengan osteoporosis teruk dan stok tulang yang sangat lemah merupakan faktor risiko bebas bagi kegagalan fiksasi dalaman.

1.4 Kecenderungan Fraktur ke Belakang (Sudut Apex-Anterior)

Ketiltingan posterior fraktur (juga dikenali sebagai angulasi apex-anterior) juga mempengaruhi hasil fiksasi dalaman. Takrif pengukuran ketiltingan posterior dalam literatur termasuk dua jenis perubahan: angulasi posterior antara kepala femur dan leher femur, serta anjakan posterior; kedua-duanya mengganggu kestabilan fraktur dan merosakkan salur darah nutrien yang melalui kawasan fraktur. Palm et al. mengesahkan bahawa ketiltingan posterior ≥20° merupakan satu-satunya faktor risiko bebas yang boleh meramalkan keperluan pembedahan semula. Walaupun klasifikasi Garden mudah digunakan dan telah lama digunakan, ia mempunyai kelemahan nyata: persetujuan antara pemerhati sangat rendah, dengan nilai kappa hanya 0.03–0.56, menjadikannya sukar untuk mencerminkan secara tepat darjah ketiltingan posterior fraktur. Apabila hanya mengandalkan radiograf pinggul AP untuk mengklasifikasikan fraktur sebagai fraktur tidak tersesar jenis Garden I atau II dan merancang fiksasi dalaman, keberhatian khusus diperlukan; jika sudut ketiltingan posterior signifikan, ia mesti dibetulkan sepenuhnya semasa pembedahan, dan dalam sesetengah kes, fiksasi dalaman malah harus dihentikan demi artroplasti langsung.

1.5 Masa Pembedahan

Masa pembedahan merupakan faktor penting yang menentukan prognosis fiksasi dalaman. Terdapat persetujuan umum dalam bidang ini bahawa pembedahan harus dilakukan seawal mungkin, secara teori mengurangkan risiko nekrosis kepala femur pasca-trauma dan ketidakbersatuan. Suatu meta-analisis terkini oleh Papakostidis et al. menunjukkan bahawa selang masa dari kecederaan hingga pembedahan fiksasi dalaman untuk fraktur leher femur tidak berkait secara statistik dengan kejadian nekrosis kepala femur; namun, pembedahan lebih daripada 24 jam selepas kecederaan meningkatkan secara signifikan risiko ketidakbersatuan (nisbah odds [OR] = 0.33, P < 0.01).

1.6 Kaedah Reduksi: Reduksi Terbuka berbanding Reduksi Tertutup

Sebelum pembedahan, strategi penurunan mesti dipilih: penurunan terbuka atau penurunan tertutup. Berbanding penurunan tertutup, penurunan terbuka lebih mudah mencapai penurunan anatomi tetapi lebih traumatis dan kebanyakannya digunakan untuk fraktur yang tersesar secara ketara. Selain fiksasi dalaman, fraktur leher femur yang tersesar juga boleh dirawat dengan artroplasti; oleh itu, dalam pembedahan fiksasi dalaman klinikal, penurunan tertutup digunakan lebih kerap berbanding penurunan terbuka. Analisis meta terkini dan ujian kawalan rawak telah mengesahkan bahawa penurunan terbuka dan penurunan tertutup tidak menunjukkan perbezaan signifikan dari segi ketidakbersatuan, nekrosis kepala femur, atau kadar komplikasi keseluruhan. Patterson et al., berdasarkan kajian berpusat dari 12 pusat trauma tahap I di Amerika Utara, menegaskan bahawa untuk fraktur leher femur yang tersesar pada pesakit muda dan sederhana usia, penurunan terbuka tidak hanya gagal meningkatkan secara signifikan kualiti penurunan tetapi juga meningkatkan risiko pembedahan semula; oleh itu, penurunan terbuka memerlukan kawalan ketat terhadap indikasi dan harus digunakan dengan berhati-hati.

1.7 Konsep Fiksasi Panjang-Stabil dan Pemampatan Intraoperatif

Terdapat dua konsep utama dalam fiksasi dalaman leher femur: fiksasi panjang-stabil dan fiksasi pemampatan intraoperatif. Kelebihan fiksasi panjang-stabil ialah ia mengurangkan pemendekan femur selepas pembedahan; namun, apabila fraktur sangat hancur, kestabilan keseluruhan kaedah fiksasi ini berkurangan, dan risiko ketidakbersatuan serta kegagalan fiksasi dalaman meningkat. Kajian berkaitan juga mengesahkan kadar pembedahan semula yang lebih tinggi dalam kes-kes sedemikian. Oleh itu, bagi fraktur leher femur yang sangat hancur, penggunaan fiksasi panjang-stabil secara buta tidak digalakkan.

1.8 Kontroversi dalam Pemilihan Implan

Masih terdapat kontroversi besar dalam amalan klinikal mengenai pilihan implan pembedahan yang paling optimum untuk fraktur leher femur. Kajian klinikal dan ujian biomekanik berkaitan terus diterbitkan, manakala implan baharu serta teknik fiksasi terus dikemaskini. Bahagian seterusnya memperkenalkan implan fiksasi dalaman utama semasa dan kemajuan kajian terkini berkaitan secara berperingkat.

02 Prosedur Fiksasi Dalaman Utama untuk Fraktur Leher Femur

2.1 Skru Pinggul Dinamik (DHS)

Skru pinggang dinamik (DHS) merupakan salah satu sistem yang paling kerap digunakan untuk fiksasi dalaman fraktur leher femur. Reka bentuk generasi pertamanya disiapkan oleh Robert Danis pada tahun 1934, dan mempunyai sejarah penggunaan yang panjang. Peranti ini pada mulanya dibangunkan khas untuk fiksasi stabil fraktur leher femur dan kemudian ditingkatkan secara berterusan oleh para sarjana seperti Ernst Pohl, Willis L. Pugh, dan John Charnley, sehingga berkembang menjadi sistem DHS moden yang matang hari ini. Pada masa kini, lingkup aplikasinya tidak lagi terhad kepada fraktur leher femur sahaja, malah merangkumi fiksasi pelbagai fraktur proksimal femur (Rajah 1).

Rajah 1. Seorang lelaki berusia 51 tahun dengan fraktur leher femur tidak stabil yang dirawat menggunakan fiksasi dalaman skru pinggang dinamik (DHS). Radiograf pinggang anteroposterior praoperasi (A) dan lateral (B) menunjukkan fraktur leher femur yang tersesar; pada tindak susulan pascaoperasi dua tahun, radiograf anteroposterior (C) dan lateral (D) menunjukkan tiada komplikasi.

DHS merupakan implan utama dalam sistem instrumen pembedahan untuk fraktur leher femur, dan reka bentuknya berdasarkan dua prinsip mekanik utama: perkongsian beban dan impaksi terkawal. Semasa pembedahan, skru lag dilalukan merentasi garis fraktur dan digabungkan dengan plat sisi yang dilekatkan pada batang femur untuk mencapai mampatan aksial dan mengekalkan kestabilan fraktur. DHS khususnya sesuai untuk fraktur stabil dengan anjakan minimal, dengan kadar penyatuan fraktur dan pemulihan fungsi anggota yang terjejas yang relatif ideal. Secara klinikal, DHS kerap dibandingkan dengan fiksasi skru berlubang pelbagai: DHS memerlukan diseksi tisu lembut yang lebih luas dan berkaitan dengan kehilangan darah yang relatif lebih banyak; namun, DHS mampu memberikan kestabilan fiksasi yang lebih kuat. Deneka et al. menjalankan kajian biomekanik terkawal mengenai fiksasi dalaman untuk fraktur leher femur basicervikal tidak stabil dan mengesahkan bahawa kekuatan fiksasi DHS adalah lebih unggul berbanding skru berlubang pelbagai. Data klinikal daripada suatu tinjauan sistematik terkini dan analisis meta oleh Lim et al. menunjukkan bahawa untuk fraktur leher femur jenis Pauwels sudut tinggi II dan III, kadar ketidakpenyatuan dengan fiksasi DHS adalah lebih rendah berbanding fiksasi skru berlubang pelbagai (OR = 0.32; selang keyakinan 95%: 0.11–0.96; P = 0.04), menonjolkan kelebihan terapeutik DHS dalam fraktur sedemikian. Terdapat perbezaan preferensi dalam pemilihan prosedur di kalangan doktor di wilayah berbeza. Melalui tinjauan rentas bersama analisis regresi, Bhandari et al. mendapati bahawa pembedah Eropah lebih cenderung memilih DHS berbanding skru berlubang pelbagai berbanding pembedah Amerika Utara. Kajian biomekanik dan klinikal telah mengesahkan bahawa kekuatan fiksasi DHS tidak lebih rendah—atau malah lebih unggul—berbanding skru berlubang pelbagai, dengan kelebihan yang amat ketara dalam fraktur sangat menegak (jenis Pauwels II dan III) serta fraktur tidak stabil (jenis Garden III dan IV).

2.2 Skru Berongga Pelbagai (MCS)

Penetapan skru berongga merupakan alternatif pembedahan kurang invasif berbanding DHS dan amat sesuai untuk pesakit muda dan sederhana umur dengan fraktur leher femur yang mempunyai kualiti tulang baik serta anjakan minimal. Prosedur ini bergantung pada fluoroskopi atau panduan imej semasa pembedahan untuk memasang beberapa skru berongga secara perkutaneus merentasi hujung fraktur. Skru berongga dapat melindungi bekalan darah kepala femur, mengurangkan trauma berkaitan pembedahan, serta memendekkan tempoh pemulihan (Rajah 2).

Rajah 2. Seorang lelaki berumur 79 tahun dengan fraktur leher femur yang dirawat menggunakan fiksasi dalaman skru berongga pelbagai (MCS). Radiograf praoperasi awal: (A) AP dan (B) lateral; radiograf pascaoperasi segera: (C) AP dan (D) lateral; tindak lanjut akhir pada tahun kelima pascaoperasi: (E) AP dan (F) lateral.

Selepas kajian berkaitan diterbitkan oleh Garden, Barnes dan rakan sekerja, teknik skru berlubang berbilang menjadi sangat popular pada tahun 1960-an hingga 1970-an; menjelang pertengahan 1980-an, penempatan skru selari secara beransur-ansur menjadi arus utama, kerana susunan ini membenarkan impaksi sederhana di tapak fraktur. Ujian biomekanikal oleh Selvan et al. mengesahkan bahawa susunan skru segitiga mempunyai rintangan kegagalan yang lebih tinggi berbanding susunan lain. Pada awal abad ke-21, susunan skru selari dan segitiga mendapat penerimaan luas di seluruh dunia. Suatu meta-analisis terkini oleh Lim menunjukkan bahawa dalam fiksasi fraktur leher femur menggunakan skru berlubang berbilang, susunan skru selari tidak berkorelasi dengan ketidakbersatuan atau ONFH pascaoperasi. Pelbagai kajian telah menggunakan rekabentuk bantuan komputer (CAD) untuk meneroka trajektori skru yang optimum. Pada tahun 2011, Filipov mencadangkan teknik penempatan skru sokongan berganda biplanar untuk memperoleh sokongan kortikal tambahan. Secara klinikal, konfigurasi tiga skru segitiga terbalik digunakan secara rutin: skru pertama diletakkan bersebelahan dengan kalcar, skru kedua berdekatan korteks posterior, dan skru ketiga berdekatan korteks anterior. Berbanding DHS, skru berlubang kurang traumatis dan menyebabkan pendarahan intraoperasi yang lebih sedikit; dalam beberapa kes, prosedur ini boleh dilakukan sepenuhnya secara perkutaneus tanpa insisi, mengurangkan diseksi tisu lembut, memendekkan tempoh kemasukan hospital, dan menurunkan kos rawatan. Namun, bagi fraktur leher femur yang tersesar, penggunaan prosedur ini memerlukan pemilihan pesakit yang ketat serta perhatian teliti terhadap kualiti reduksi. Kim et al. menjalankan satu kajian ke atas pesakit fraktur leher femur berusia di bawah 60 tahun: kesemua 52 kes dirawat dengan fiksasi skru berlubang berbilang, dan kesemua fraktur tersebut adalah jenis Garden III atau IV yang tidak stabil; kadar komplikasi pascaoperasi seperti nekrosis kepala femur dan ketidakbersatuan adalah setinggi 51.5%; dalam kes yang mengalami komplikasi, kecondongan posterior fraktur pada radiograf lateral adalah jauh lebih besar (16.9° berbanding 10.3°, P = 0.026).

2.3 Sistem Leher Femur (FNS)

Sistem Leher Femur (FNS) ialah peranti baharu yang dibangunkan dalam beberapa tahun kebelakangan ini, yang menggabungkan dua kelebihan mekanikal iaitu mampatan dan anti-putar. FNS menggunakan struktur komposit skru-plat untuk mencapai fiksasi berkekuatan tinggi; bilah yang digabungkan dengan reka bentuk skru anti-putar secara serentak meningkatkan kestabilan aksial dan keupayaan anti-putar. Berbanding DHS, FNS melibatkan diseksi tisu lembut yang lebih sedikit dan risiko pendarahan semasa pembedahan yang lebih rendah; ia merupakan sistem fiksasi minimal invasif yang menggabungkan kelebihan DHS dan pelbagai skru berlubang. Pelbagai kajian biomekanikal telah mengesahkan bahawa kestabilan aksial dan putar FNS adalah setara dengan DHS konvensional dan lebih unggul berbanding pelbagai skru berlubang. Stoffel et al. menunjukkan bahawa bagi fraktur leher femur intrakapsular tidak stabil (khususnya jenis Pauwels III), kestabilan biomekanikal FNS adalah setara dengan DHS dan jauh lebih unggul berbanding MCS; Moon et al., dalam satu kajian in vitro terhadap fraktur leher femur basicervikal tersesar, mengesahkan bahawa walaupun bagi fraktur ekstrakapsular, prestasi fiksasi FNS tidak lebih rendah berbanding DHS. Kajian klinikal juga menyokong kelebihan FNS dalam merawat fraktur leher femur pada orang dewasa. Patel et al. memasukkan 8 kajian dalam suatu tinjauan sistematik dan analisis meta: berbanding pelbagai skru berlubang tradisional, FNS dikaitkan dengan kadar komplikasi pascaoperasi yang lebih rendah dan pemendekan leher femur yang kurang, serta kadar penyatuan fraktur dan skor fungsi anggota terjejas yang lebih baik (semua P < 0,001). Walaupun ujian in vitro sedia ada dan hasil tindak lanjut klinikal jangka pendek adalah menggalakkan, FNS baru sahaja dipasarkan dalam tempoh yang relatif singkat dan masih kekurangan data tindak lanjut jangka panjang; selain itu, kos peranti ini relatif tinggi dan nilai kos-kesannya tidak mencukupi. Kajian lanjut masih diperlukan untuk menilai komplikasi potensi semasa penyingkiran implan. Yoon et al. mengulas 43 kes pembedahan FNS, di mana 5 kes menjalani penyingkiran implan; 3 kes mengalami pelucutan skru penguncian distal, dengan kadar kejadian sebanyak 60%.

Rajah 3. Seorang wanita berusia 60 tahun dengan fraktur leher femur yang stabil dirawat menggunakan fiksasi dalaman Sistem Leher Femur (FNS). Radiografi pinggul AP dan lateral praoperasi ditunjukkan dalam (A) dan (B), masing-masing; pada tindak lanjut pascaoperasi satu tahun, (C) radiografi AP dan (D) radiografi lateral menunjukkan tiada komplikasi.

2.4 Pilihan Diperluas: Prosedur Fiksasi Dalaman Terubah dan Teknik Fiksasi Tambahan

Osteotomi Valgus Intertrokanterik Digabungkan dengan Fiksasi Dalaman

Prosedur ini merupakan rawatan terubah suai bagi fraktur leher femur tidak stabil, iaitu osteotomi valgus intertrokanterik satu peringkat yang dikombinasikan dengan fiksasi dalaman fraktur; prosedur ini kebanyakannya digunakan untuk fraktur tidak stabil jenis Garden III dan IV dengan garis fraktur berorientasikan menegak. Semasa pembedahan yang sama dengan pemasangan implan, osteotomi valgus intertrokanterik dijalankan untuk mengubah arah daya mekanikal yang bertindak pada permukaan fraktur menegak, seterusnya mengurangkan risiko komplikasi yang kerap berlaku pada jenis fraktur ini.

Fiksasi Plat Penyangga Anteromedial

Jenis lain teknik fiksasi tambahan ialah plat penyangga anteromedial, yang biasanya menggunakan plat rekonstruksi untuk memberikan sokongan medial kepada leher femur. Selain fiksasi lateral konvensional, prosedur ini menambah sokongan plat di kalsar, meningkatkan kestabilan keseluruhan secara ketara; ia kebanyakannya digunakan pada pesakit muda dengan stok tulang yang mencukupi. Walaupun kajian biomekanikal dan klinikal berkaitan wujud, strategi ini tidak digunakan secara meluas dalam amalan klinikal.

Kesimpulan

Dalam rawatan fraktur leher femur, fiksasi dalaman merupakan modality rawatan utama; keputusan klinikal memerlukan penilaian yang teliti, dan ia menjadi asas strategi rawatan keseluruhan untuk fraktur leher femur. Prosedur fiksasi dalaman arus utama semasa termasuk skru berkanal banyak (MCS), skru pinggul dinamik (DHS), dan Sistem Leher Femur (FNS). Berdasarkan ujian biomekanikal sedia ada dan bukti penyelidikan klinikal: apabila melakukan fiksasi dalaman untuk fraktur leher femur tidak stabil, penggunaan skru berkanal banyak memerlukan kehati-hatian khusus, kerana kekuatan fiksasinya sedikit lebih rendah berbanding skru pinggul dinamik dan Sistem Leher Femur. Sebagai peranti fiksasi generasi terkini, Sistem Leher Femur mempunyai kekuatan fiksasi yang setara dengan skru pinggul dinamik serta menawarkan kelebihan invasif minimal skru berkanal banyak; namun, harus diakui secara objektif bahawa data tindak lanjut jangka panjang untuk peranti ini masih belum mencukupi.

Rujukan:

1. Kim CH, Kim JW. Kemas kini terkini mengenai teknik fiksasi untuk fraktur leher femur: Suatu ulasan naratif. J Clin Orthop Trauma. 2024 Jul 17;54:102497. doi: 10.1016/j.jcot.2024.102497. Pembaikan dalam: J Clin Orthop Trauma. 2026 Jan 08;73:103343. doi: 10.1016/j.jcot.2026.103343. PMID: 39157173; PMCID: PMC11326900.

2. Pearce JCH, Mitchell CJ. Fraktur pinggul pada orang dewasa muda. Surgery. 2023;41:200–206.

3. Handoll HH, Parker MJ. Rawatan konservatif berbanding rawatan pembedahan untuk fraktur pinggul pada orang dewasa. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD000337.