Technieken voor de fixatie van een fractuur van de femorale hals: nieuwste onderzoeksvooruitgang—een narratief overzicht

Overzicht

Een fractuur van de hals van het femur is een moeilijk probleem dat dringend moet worden opgelost in de orthopedische klinische praktijk; dit type fractuur verhoogt aanzienlijk de mate van invaliditeit en sterfte bij patiënten. Bij jongvolwassenen worden fracturen van de hals van het femur meestal veroorzaakt door trauma met hoge energie en gaan vaak gepaard met meerdere andere letsels, waardoor ze een risicovol traumatype vormen. In tegenstelling thereto zijn fracturen bij oudere patiënten meestal het gevolg van trauma met lage energie op een achtergrond van osteoporose, maar door de aanwezigheid van onderliggende ziekten is het risico op invaliditeit en overlijden vaak nog hoger. Momenteel bestaat er in de klinische behandeling van fracturen van de hals van het femur een algemene consensus: chirurgische behandeling is de eerste keuze. Chirurgische opties worden hoofdzakelijk ingedeeld in twee grote categorieën: interne fixatie en artroplastiek. De kop van het femur heeft ‘drie belangrijke’ bloedvoorzieningen: ① Meer dan 70% van de bloedvoorziening komt van de retinaculaire arteriën die ontspringen aan de mediale en laterale circumflexe femorale arteriën; dit is de belangrijkste bloedvoorzieningslijn van de kop van het femur. ② Ongeveer 20% komt van de voedingsarterie van de dijbeenschacht. Deze arterie treedt de mergholte binnen op het midden van de dijbeenschacht en bereikt slechts de hals van het femur, waarbij zij slechts een geringe bloedvoorziening levert en nauwelijks bijdraagt aan de bloedvoorziening van de kop van het femur. ③ Ongeveer 5% komt van de arterie van het ligamentum teres, die uitsluitend het gebied rond de fovea van de kop van het femur voorziet en in volwassenen een zwakke rol speelt bij de bloedvoorziening. De mate van vasculaire schade hangt nauw samen met de mate van dislocatie van de fractuur, en een verminderde bloedvoorziening verhoogt direct het risico op osteonecrose van de kop van het femur (ONFH). Daarom is het bij de klinische keuze tussen interne fixatie en artroplastiek noodzakelijk om indicatoren zoals fractuurdislocatie, botdeficiëntie en leeftijd van de patiënt grondig te beoordelen—al deze factoren kunnen het risico op complicaties zoals fixatiefalen, pseudarthrose en misvorming verhogen, wat de functie van het aangetaste lidmaat en de levenskwaliteit van de patiënt ernstig kan verlagen. Interne fixatie is de basischirurgische procedure voor fracturen van de hals van het femur. Gedurende vele jaren zijn zowel binnenlandse als internationale ontwikkelingen en verbeteringen van diverse technieken voor interne fixatie voortdurend doorgevoerd, met als doel een stabiele fixatie van de fractuuruiteinden te bereiken, het genezingsproces van de fractuur te bevorderen en de functie van het aangetaste lidmaat maximaal te herstellen. Deze literatuuroverzicht geeft een systematische samenvatting van diverse strategieën voor interne fixatie bij fracturen van de hals van het femur en biedt een diepgaande uitleg over indicatiekeuze, gangbare procedures en toekomstgerichte ontwikkelingsrichtingen voor chirurgie met interne fixatie.

01 Selectiestrategieën voor interne fixatie

Voordat diverse procedures voor interne fixatie bij femorale-halsfracturen worden geïntroduceerd, is het eerst noodzakelijk om de indicaties voor chirurgische interne fixatie duidelijk te definiëren. Uit bestaande literatuur blijkt dat het chirurgisch mislukkingspercentage en het heroperatiepercentage na interne fixatie bij femorale-halsfracturen variëren van 8% tot 21%, met aanzienlijke individuele verschillen. Daarom is een grondig begrip van de diverse risicofactoren die van invloed zijn op de resultaten van interne fixatie essentieel voor klinische besluitvorming.

1.1 Fractuurverplaatsing en classificatiesystemen

Bij het bepalen van het behandelplan voor halsfracturen van het femur is de mate van fractuurverplaatsing de belangrijkste beoordelingsindicator, omdat verplaatsing direct het risico op vaatletsel kan voorspellen. Hoewel er momenteel meerdere fractuurclassificatiesystemen beschikbaar zijn om verplaatsing te beoordelen, kan geen enkele classificatie volledig leiden tot behandeling of prognose voorspellen. De meest gebruikte in de klinische praktijk blijft de Garden-classificatie. Deze classificatie werd in 1961 voorgesteld door de Britse orthopedisch chirurg Robert Symon Garden. Op basis van fractuurverplaatsing, fractuurvolledigheid en de uitlijning van de trabekels tussen kop en hals van het femur verdeelt deze classificatie halsfracturen van het femur in vier typen. Garden-type I en II zijn niet-verplaatste fracturen: type I is een valgus-geïmpakte onvolledige fractuur; type II is een volledige fractuur zonder verplaatsing. De meeste clinici geven de voorkeur aan interne fixatie voor dergelijke fracturen.

1.2 Pauwels-hoek (breukhellingshoek)

De Pauwels-hoek wordt gebruikt om de verticale helling van de breuklijn te beschrijven en is een andere kernindicator die de behandeling leidt. Volgens de richting van de breuklijn verdeelt de Pauwels-classificatie femorale-halsbreuken in drie gradaties: graad I: Pauwels-hoek <30°; graad II: 30° ≤ Pauwels-hoek ≤50°; graad III: Pauwels-hoek >50°. In dit classificatiesysteem geldt: hoe groter de Pauwels-hoek (d.w.z. hoe verticale de breuklijn), des te gevoeliger de breukeinden zijn voor schuifkrachten, des te slechter de stabiliteit en des te aanzienlijk hoger het risico op mislukking van interne fixatie vergeleken met horizontale breukpatronen. Daarom dient bij femorale-halsbreuken met een grote Pauwels-hoek van tevoren een slechte prognose voor interne fixatie te worden verwacht.

1.3 Botkwaliteit en leeftijdsfactoren

Alleen de initiële posttraumatische verplaatsing is niet voldoende om de prognose voor interne fixatie te bepalen: sommige ernstig verplaatste fracturen hebben een gunstig resultaat na interne fixatie, terwijl minimaal verplaatste fracturen eveneens kunnen leiden tot mislukking van de interne fixatie. Botkwaliteit is een andere belangrijke beïnvloedende factor en staat sterk in verband met de leeftijd van de patiënt. Hoewel ook andere factoren, zoals de kwaliteit van de reductie, van belang zijn, vormt een geavanceerde leeftijd in combinatie met ernstige osteoporose en zeer slechte botreserves een onafhankelijke risicofactor voor mislukking van de interne fixatie.

1.4 Posterior tilt van de fractuur (apex-voorwaartse hoek)

Posterior kanteling van de fractuur (ook wel apex-anterior angulatie genoemd) beïnvloedt ook de resultaten van interne fixatie. In de literatuur wordt de meting van posterior kanteling gedefinieerd als twee soorten veranderingen: posterior angulatie tussen het femurkopje en de nek, en posterior dislocatie; beide verstoren de fractuurstabiliteit en beschadigen de voedingsvaatjes die door het fractuurgebied lopen. Palm et al. bevestigden dat een posterior kanteling ≥20° de enige onafhankelijke risicofactor is die heroperatie voorspelt. Hoewel de Garden-classificatie eenvoudig in gebruik is en al lang wordt toegepast, heeft deze duidelijke tekortkomingen: de overeenstemming tussen waarnemers is zeer laag, met kappa-waarden van slechts 0,03–0,56, waardoor het moeilijk is om de mate van posterior kanteling van de fractuur nauwkeurig weer te geven. Bij het uitsluitend vertrouwen op AP-heupradiografieën om fracturen te classificeren als Garden-type I of II (niet-verplaatste fracturen) en interne fixatie te plannen, is bijzondere voorzichtigheid vereist; indien de hoek van posterior kanteling aanzienlijk is, moet deze tijdens de operatie volledig worden gecorrigeerd, en in sommige gevallen moet interne fixatie zelfs worden afgeblazen ten gunste van directe artroplastiek.

1.5 Chirurgische timing

Chirurgische timing is een belangrijke factor die de prognose van interne fixatie bepaalt. Er bestaat algemene consensus in het vakgebied dat de operatie zo vroeg mogelijk moet worden uitgevoerd, wat in theorie het risico op posttraumatische necrose van de femurkop en pseudarthrose verlaagt. Een recente meta-analyse door Papakostidis et al. toonde aan dat het tijdsinterval tussen letselschade en interne-fixatiechirurgie bij nekfracturen van het femur niet statistisch geassocieerd was met de incidentie van necrose van de femurkop; echter verhoogde een operatie meer dan 24 uur na het letsel het risico op pseudarthrose significant (odds ratio [OR] = 0,33, P < 0,01).

1.6 Reductiemethode: open reductie versus gesloten reductie

Voor de operatie moet de reductiestrategie worden gekozen: open reductie of gesloten reductie. In vergelijking met gesloten reductie leidt open reductie gemakkelijker tot anatomische reductie, maar is wel traumatischer en wordt voornamelijk toegepast bij sterk verplaatste fracturen. Naast interne fixatie kunnen verplaatste femorale-halsfracturen ook worden behandeld met artroplastiek; daarom wordt bij klinische operaties voor interne fixatie vaker gesloten reductie dan open reductie toegepast. Recente meta-analyses en gerandomiseerde gecontroleerde studies hebben bevestigd dat open reductie en gesloten reductie geen significante verschillen vertonen op het gebied van pseudarthrose, necrose van de femorale kop of algehele complicatiepercentages. Patterson et al., op basis van een multiculturele studie uit 12 niveau-I-traumacentra in Noord-Amerika, wezen erop dat open reductie bij verplaatste femorale-halsfracturen bij jonge en middelbare patiënten niet alleen geen significante verbetering oplevert van de reductiekwaliteit, maar ook het risico op heroperatie verhoogt; open reductie vereist daarom strikte indicatiecontrole en dient voorzichtig te worden toegepast.

1.7 Lengte-stabiele fixatie en intraoperatieve compressieconcepten

Er zijn twee kernconcepten bij interne fixatie van de femorale hals: lengte-stabiele fixatie en intraoperatieve compressiefixatie. Het voordeel van lengte-stabiele fixatie is dat deze postoperatieve verkorting van het femur vermindert; wanneer de fractuur echter sterk geïncommineerd is, neemt de algehele stabiliteit van deze fixatiemethode af, en stijgen de risico’s op pseudarthrose en faal van de interne fixatie. Gerelateerde studies hebben ook bevestigd dat in dergelijke gevallen het heroperatieratio hoger is. Daarom wordt blind toepassen van lengte-stabiele fixatie bij sterk geïncommineerde fracturen van de femorale hals niet aanbevolen.

1.8 Geschillen rond keuze van implantaat

Er bestaat nog steeds aanzienlijke controverse in de klinische praktijk over de optimale keuze van chirurgische implantaat bij femorale halsfracturen. Gerelateerde klinische studies en biomechanische tests blijven worden gepubliceerd, en nieuwe implantaat en fixatietechnieken worden voortdurend bijgewerkt. De volgende paragraaf introduceert achtereenvolgens de huidige mainstream interne fixatie-implantaat en de bijbehorende recentste onderzoeksvoortgang.

02 Mainstream interne fixatieprocedures voor femorale halsfracturen

2.1 Dynamische heupnagel (DHS)

De dynamische heupnagel (DHS) is een van de meest gebruikte systemen voor interne fixatie van femorale halsfracturen. Het ontwerp van de eerste generatie werd in 1934 voltooid door Robert Danis en kent een lange toepassingsgeschiedenis. Het apparaat werd oorspronkelijk specifiek ontwikkeld voor stabiele fixatie van femorale halsfracturen en later voortdurend verbeterd door wetenschappers zoals Ernst Pohl, Willis L. Pugh en John Charnley, waardoor het uitgroeide tot het huidige, volwassen DHS-systeem. Tegenwoordig is het toepassingsgebied niet langer beperkt tot femorale halsfracturen, maar omvat ook de fixatie van diverse proximale femorale fracturen (Figuur 1).

Figuur 1. Een 51-jarige man met een instabiele femorale halsfractuur, behandeld met interne fixatie via een dynamische heupnagel (DHS). Preoperatief tonen (A) een AP- en (B) een laterale heupradiografie een verplaatste femorale halsfractuur; bij opvolging twee jaar na de operatie tonen (C) een AP- en (D) een laterale radiografie geen complicaties.

DHS is een kernimplantaat in het chirurgisch instrumentensysteem voor halsfracturen van het femur en is gebaseerd op twee belangrijke mechanische principes: belastingdeling en gecontroleerde impactie. Tijdens de ingreep wordt een trekspijker dwars door de fractuurlinie geplaatst en gecombineerd met een zijplaat die aan de femorale schacht is bevestigd, om axiale compressie te bewerkstelligen en de stabiliteit van de fractuur te behouden. DHS is bijzonder geschikt voor minimaal verplaatste, stabiele fracturen en kent relatief ideale fusierates en functionele herstel van het aangetaste been. Klinisch wordt DHS vaak vergeleken met fixatie met meerdere geboorde schroeven: DHS vereist een uitgebreidere weefseldissectie en gaat gepaard met relatief meer bloedverlies; DHS biedt echter een sterkere fixatiestabiliteit. Deneka et al. voerden een biomechanische gecontroleerde studie uit naar interne fixatie van instabiele basicervicale halsfracturen van het femur en bevestigden dat de fixatiesterkte van DHS superieur is aan die van meerdere geboorde schroeven. Klinische gegevens uit een recente systematische review en meta-analyse van Lim et al. toonden aan dat bij hoog-gehoekte Pauwels-type-II- en -III-fracturen van de femorale hals de non-unie-ratio bij DHS-fixatie lager was dan bij fixatie met meerdere geboorde schroeven (OR = 0,32; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,11–0,96; P = 0,04), wat het therapeutische voordeel van DHS bij dergelijke fracturen onderstreept. Er zijn regionaal verschillende voorkeuren onder artsen bij de keuze van de ingreep. Via een dwarsdoorsnede-onderzoek in combinatie met regressieanalyse vonden Bhandari et al. dat Europese chirurgen vaker dan Noord-Amerikaanse chirurgen DHS verkiezen boven meerdere geboorde schroeven. Zowel biomechanische als klinische studies hebben bevestigd dat de fixatiesterkte van DHS niet inferieur is aan — of zelfs superieur aan — die van meerdere geboorde schroeven, met name bij sterk verticale fracturen (Pauwels-type II en III) en instabiele fracturen (Garden-type III en IV).

2.2 Meerdere geïnterneerde schroeven (MCS)

Fixatie met geïnterneerde schroeven is een minimaal invasieve alternatief voor DHS en is vooral geschikt voor jonge en middelbare patiënten met een femorale-halsfractuur die een goede botkwaliteit hebben en bij wie de fractuur nauwelijks verschoven is. De ingreep maakt gebruik van fluoroscopie of intra-operatieve beeldvorming om meerdere schroeven percutaan over de fractuuruiteinden te plaatsen. Geïnterneerde schroeven kunnen de bloedvoorziening van de femorale kop beschermen, het operatieve trauma verminderen en de herstelperiode verkorten (Figuur 2).

Figuur 2. Een 79-jarige man met een femorale-halsfractuur, behandeld met interne fixatie met meerdere geïnterneerde schroeven (MCS). Preoperatieve radiografieën: (A) anteroposterior (AP) en (B) lateraal; direct postoperatief: (C) AP en (D) lateraal; definitieve follow-up vijf jaar na de operatie: (E) AP en (F) lateraal.

Na de publicatie van gerelateerde studies door Garden, Barnes en collega’s werd de techniek met meervoudige geïntroduceerde schroeven in de jaren ’60–’70 wijdverspreid. Tegen het midden van de jaren ’80 werd geleidelijk de parallelle schroefplaatsing mainstream, omdat deze configuratie een matige impaction op de fractuurlocatie toelaat. Biomechanische tests door Selvan et al. bevestigden dat een driehoekige schroefopstelling een grotere weerstand tegen uitval vertoont dan andere opstellingen. In het begin van de 21e eeuw kregen zowel de parallelle als de driehoekige schroefconfiguratie brede mondiale erkenning. Een recente meta-analyse door Lim toonde aan dat bij meervoudige geïntroduceerde schroef-fixatie van halsfracturen van het femur geen verband bestond tussen de parallelle schroefopstelling en non-unio of postoperatieve ONFH. Talloze studies hebben computergestuurde ontwerptechnieken gebruikt om optimale schroeftrajecten te onderzoeken. In 2011 stelde Filipov de biplanair dubbele-ondersteunende schroefplaatsingstechniek voor om extra corticale ondersteuning te verkrijgen. Klinisch wordt standaard een omgekeerd driehoekige drieschroefconfiguratie toegepast: de eerste schroef ligt naast de calcar, de tweede dicht bij de posterieure cortex en de derde dicht bij de anterieure cortex. In vergelijking met DHS zijn geïntroduceerde schroeven minder traumatisch en veroorzaken ze minder intraoperatief bloedverlies; in sommige gevallen kan de ingreep volledig percutaan worden uitgevoerd zonder incisie, waardoor dissecie van zacht weefsel wordt verminderd, de ziekenhuisopname wordt verkort en de behandelkosten dalen. Voor verplaatste halsfracturen van het femur vereist deze ingreep echter strikte patiëntselectie en aandacht voor de kwaliteit van de reductie. Kim et al. voerden een studie uit bij patiënten jonger dan 60 jaar met halsfracturen van het femur: alle 52 gevallen werden behandeld met meervoudige geïntroduceerde schroef-fixatie en betroffen allen instabiele Garden-type-III- of -IV-fracturen; de incidentie van postoperatieve complicaties zoals necrose van het femurkopje en non-unio bedroeg maar liefst 51,5%; bij gevallen met complicaties was de posterieure kanteling van de fractuur op laterale röntgenopnamen significant groter (16,9° versus 10,3°, P = 0,026).

2.3 Femorale Hals Systeem (FNS)

Het Femoral Neck System (FNS) is een recentelijk ontwikkeld apparaat dat de dubbele mechanische voordelen van compressie en antirotatie combineert. Het FNS maakt gebruik van een schroef-plaat-composietstructuur om een hoge fixatiekracht te bereiken; het blad in combinatie met een antirotatieschroef verbetert zowel de axiale stabiliteit als de antirotatiecapaciteit tegelijkertijd. In vergelijking met de DHS vereist het FNS minder weefseldissectie en houdt het een lager risico op intraoperatief bloeden in; het is een minimaal invasief fixatiesysteem dat de voordelen van zowel de DHS als meerdere geboorde schroeven combineert. Verscheidene biomechanische studies hebben bevestigd dat de axiale en rotatiestabiliteit van het FNS vergelijkbaar is met die van de conventionele DHS en superieur aan die van meerdere geboorde schroeven. Stoffel et al. toonden aan dat bij instabiele intracapsulaire femorale-halsfracturen (vooral Pauwels-type III) de biomechanische stabiliteit van het FNS gelijkwaardig is aan die van de DHS en significant superieur aan die van meerdere geboorde schroeven (MCS); Moon et al. bevestigden in een in-vitro-onderzoek naar verplaatste basicervicale femorale-halsfracturen dat zelfs bij extracapsulaire fracturen de fixatieprestaties van het FNS niet inferieur zijn aan die van de DHS. Klinische studies ondersteunen ook de voordelen van het FNS bij de behandeling van volwassen femorale-halsfracturen. Patel et al. namen acht studies op in een systematische review en meta-analyse: vergeleken met traditionele meerdere geboorde schroeven was het FNS geassocieerd met lagere postoperatieve complicatiepercentages en minder verkorting van de femorale hals, alsook betere fractuurconsolidatierates en functionele scores van het aangetaste been (allemaal P < 0,001). Hoewel bestaande in-vitro-tests en klinische follow-upresultaten op korte termijn gunstig zijn, is het FNS relatief kort op de markt en ontbreken er langtermijnfollow-upgegevens; bovendien is de apparaatkosten relatief hoog en is de kosteneffectiviteit onvoldoende. Er zijn nog meer onderzoeken nodig om potentiële complicaties tijdens het verwijderen van het implantaat te evalueren. Yoon et al. analyseerden 43 FNS-chirurgische gevallen, waarvan er vijf een implantaatverwijdering ondergingen; bij drie gevallen trad distale vergrendelingsschroefafschaving op, wat een incidentie van 60% oplevert.

Figuur 3. Een 60-jarige vrouw met een stabiele femorale-halsfractuur, behandeld met interne fixatie via het Femoral Neck System (FNS). Preoperatieve AP- en laterale heupradiografieën zijn weergegeven in respectievelijk (A) en (B); bij de follow-up één jaar na de operatie tonen (C) de AP- en (D) de laterale radiografieën geen complicaties.

2.4 Uitgebreidere opties: aangepaste procedures voor interne fixatie en aanvullende fixatietechnieken

Intertrochanterische valgusosteotomie gecombineerd met interne fixatie

Deze procedure is een gewijzigde behandeling voor instabiele femorale halsfracturen, namelijk een éénstadium intertrochanterische valgusosteotomie in combinatie met interne fractuurfixatie; deze wordt voornamelijk gebruikt bij instabiele Garden-type-III- en -IV-fracturen met verticaal georiënteerde fractuurlines. Tijdens dezelfde operatie als de implantaatplaatsing wordt een intertrochanterische valgusosteotomie uitgevoerd om de richting van de mechanische krachten over het verticale fractuuroppervlak te wijzigen, waardoor het risico op complicaties die vaak optreden bij dit type fractuur wordt verminderd.

Anteromediale steunplaatfixatie

Een andere vorm van aanvullende fixatietechniek is de anteromediale steunplaat, waarbij doorgaans een rekonstructieplaat wordt gebruikt om mediale ondersteuning aan de femorale hals te bieden. Naast de conventionele laterale fixatie voegt deze ingreep plaatondersteuning toe aan het calcar, wat de algehele stabiliteit aanzienlijk verbetert; deze wordt voornamelijk toegepast bij jonge patiënten met voldoende botreserve. Hoewel gerelateerde biomechanische en klinische studies bestaan, wordt deze strategie in de klinische praktijk niet veel gebruikt.

Conclusie

Bij de behandeling van femorale-halsfracturen is interne fixatie een kernbehandelingsmethode; klinische beslissingen vereisen een zorgvuldige beoordeling en vormen de basis van de algehele behandelstrategie voor femorale-halsfracturen. De huidige gangbare interne-fixatiemethoden zijn meervoudige geboorde schroeven (MCS), dynamische heupnagel (DHS) en Femoral Neck System (FNS). Op basis van bestaande biomechanische tests en klinisch onderzoeksbewijs: bij interne fixatie van instabiele femorale-halsfracturen dient met name voorzichtigheid te worden betracht bij het gebruik van meervoudige geboorde schroeven, aangezien de fixatiesterkte hiervan licht minder is dan die van de dynamische heupnagel en het Femoral Neck System. Als nieuwste generatie fixatieapparaat heeft het Femoral Neck System een fixatiesterkte die vergelijkbaar is met die van de dynamische heupnagel, terwijl het tegelijkertijd de minimaal invasieve voordelen van meervoudige geboorde schroeven biedt; echter dient objectief te worden erkend dat er nog steeds onvoldoende langdurige follow-upgegevens beschikbaar zijn voor dit apparaat.

Referenties:

1. Kim CH, Kim JW. Een recente update over de fixatietechnieken voor femorale halsfracturen: een narratief overzicht. J Clin Orthop Trauma. 2024 jul 17;54:102497. doi: 10.1016/j.jcot.2024.102497. Erratum in: J Clin Orthop Trauma. 2026 jan 08;73:103343. doi: 10.1016/j.jcot.2026.103343. PMID: 39157173; PMCID: PMC11326900.

2. Pearce JCH, Mitchell CJ. Heupfracturen bij jongere volwassenen. Surgery. 2023;41:200–206.

3. Handoll HH, Parker MJ. Conservatieve versus operatieve behandeling van heupfracturen bij volwassenen. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD000337.