Técnicas de fijación de fracturas del cuello femoral: últimos avances investigadores — una revisión narrativa

Resumen

La fractura del cuello femoral es un problema difícil que requiere una solución urgente en la práctica clínica ortopédica; este tipo de fractura incrementa significativamente las tasas de discapacidad y mortalidad en los pacientes. En adultos jóvenes, las fracturas del cuello femoral suelen deberse a traumatismos de alta energía y con frecuencia se acompañan de múltiples lesiones adicionales, lo que las convierte en un tipo de trauma de alto riesgo. Por el contrario, en pacientes mayores, dichas fracturas suelen ser lesiones de baja energía ocurridas sobre un fondo de osteoporosis; sin embargo, debido a la superposición de enfermedades subyacentes, los riesgos de discapacidad y muerte suelen ser aún mayores. Actualmente, el tratamiento clínico de las fracturas del cuello femoral ha alcanzado un consenso unificado: el tratamiento quirúrgico es la opción preferida. Las alternativas quirúrgicas se dividen principalmente en dos grandes categorías: fijación interna y artroplastia. La cabeza femoral recibe su aporte sanguíneo mediante «tres principales» vasos: ① Más del 70 % del aporte proviene de las arterias retinaculares originadas en las arterias circunflejas medial y lateral del fémur; esta es la vía vascular más importante para la cabeza femoral. ② Aproximadamente el 20 % proviene de la arteria nutricia del eje femoral. Esta arteria penetra en la cavidad medular en la región media del fémur y solo alcanza el cuello femoral, aportando una cantidad reducida de sangre y contribuyendo escasamente a la irrigación de la cabeza femoral. ③ Aproximadamente el 5 % proviene de la arteria del ligamento redondo, que irriga únicamente la región de la fóvea de la cabeza femoral y desempeña un papel muy limitado en el aporte sanguíneo en adultos. El grado de lesión vascular guarda estrecha relación con el grado de desplazamiento de la fractura, y la alteración del aporte sanguíneo incrementa directamente el riesgo de osteonecrosis de la cabeza femoral (ONFH). Por tanto, al elegir entre fijación interna y artroplastia en la práctica clínica, es necesario evaluar integralmente indicadores como el desplazamiento de la fractura, los defectos de masa ósea y la edad del paciente; todos estos factores pueden elevar el riesgo de complicaciones tales como fallo de la fijación, pseudartrosis y consolidación viciosa, afectando gravemente la función del miembro afectado y la calidad de vida del paciente. La fijación interna constituye el procedimiento quirúrgico fundamental para las fracturas del cuello femoral. Durante muchos años, diversas técnicas de fijación interna han sido continuamente desarrolladas y perfeccionadas tanto a nivel nacional como internacional, con el objetivo de lograr una fijación estable de los extremos fracturados, favorecer la cicatrización ósea y restaurar, en la mayor medida posible, la función del miembro afectado. Esta revisión resume sistemáticamente las distintas estrategias de fijación interna para las fracturas del cuello femoral y ofrece una explicación detallada sobre la selección de indicaciones, los procedimientos predominantes y las direcciones emergentes en el desarrollo de la cirugía de fijación interna.

01 Estrategias de selección para la fijación interna

Antes de presentar los distintos procedimientos de fijación interna para fracturas del cuello femoral, es necesario aclarar primero las indicaciones quirúrgicas para la fijación interna. La bibliografía existente indica que la tasa de fracaso quirúrgico y la tasa de reintervención tras la fijación interna de fracturas del cuello femoral oscilan entre el 8 % y el 21 %, con una variabilidad individual considerable. Por tanto, comprender cabalmente los diversos factores de riesgo que afectan los resultados de la fijación interna es fundamental para la toma de decisiones clínicas.

1.1 Desplazamiento de la fractura y sistemas de clasificación

Al determinar el plan de tratamiento para las fracturas del cuello femoral, el grado de desplazamiento de la fractura constituye el indicador principal de evaluación, ya que dicho desplazamiento puede predecir directamente el riesgo de lesión vascular. Aunque actualmente existen múltiples sistemas de clasificación de fracturas para evaluar el desplazamiento, ninguna clasificación única puede guiar por completo el tratamiento ni predecir el pronóstico. La más utilizada en la práctica clínica sigue siendo la clasificación de Garden. Esta clasificación fue propuesta en 1961 por el cirujano ortopédico británico Robert Symon Garden. Basándose en el desplazamiento de la fractura, la integridad de la fractura y la relación de alineación de las trabéculas entre la cabeza y el cuello femorales, divide las fracturas del cuello femoral en cuatro tipos. Los tipos I y II de Garden corresponden a fracturas sin desplazamiento: el tipo I es una fractura incompleta impactada en valgo; el tipo II es una fractura completa sin desplazamiento. La mayoría de los clínicos prefieren, como primera opción, la fijación interna para este tipo de fracturas.

1.2 Ángulo de Pauwels (ángulo de inclinación de la fractura)

El ángulo de Pauwels se utiliza para describir la inclinación vertical de la línea de fractura y constituye otro indicador fundamental que orienta el tratamiento. Según la dirección de la línea de fractura, la clasificación de Pauwels divide las fracturas del cuello femoral en tres grados: grado I: ángulo de Pauwels <30°; grado II: 30° ≤ ángulo de Pauwels ≤50°; grado III: ángulo de Pauwels >50°. En este sistema clasificatorio, cuanto mayor sea el ángulo de Pauwels (es decir, cuanto más vertical sea la línea de fractura), mayor será la susceptibilidad de los extremos fracturados a las fuerzas cortantes, menor será la estabilidad y significativamente mayor será el riesgo de fallo de la fijación interna en comparación con los patrones de fractura horizontales. Por lo tanto, en las fracturas del cuello femoral con un ángulo de Pauwels elevado, debe anticiparse previamente un pronóstico desfavorable de la fijación interna.

1.3 Calidad ósea y factores relacionados con la edad

El desplazamiento inicial tras la lesión, por sí solo, no puede determinar completamente el pronóstico de la fijación interna: algunas fracturas gravemente desplazadas tienen buenos resultados tras la fijación interna, mientras que fracturas mínimamente desplazadas también pueden experimentar fallo de la fijación interna. La calidad ósea es otro factor clave influyente y está altamente correlacionada con la edad del paciente. Aunque otras condiciones, como la calidad de la reducción, también son importantes, la edad avanzada combinada con osteoporosis grave y una reserva ósea extremadamente pobre constituye un factor de riesgo independiente de fallo de la fijación interna.

1.4 Inclinación posterior de la fractura (angulación ápice-antepuesta)

La inclinación posterior de la fractura (también denominada angulación apical-anterior) afecta también los resultados de la fijación interna. En la bibliografía, la definición de la inclinación posterior incluye dos tipos de cambios: la angulación posterior entre la cabeza y el cuello femorales, y el desplazamiento posterior; ambos alteran la estabilidad de la fractura y dañan los vasos nutricios que atraviesan la zona fracturada. Palm et al. confirmaron que una inclinación posterior ≥20° constituye el único factor de riesgo independiente predictivo de reintervención. Aunque la clasificación de Garden es sencilla de aplicar y se ha utilizado durante mucho tiempo, presenta deficiencias evidentes: el acuerdo interobservador es muy bajo, con valores kappa de solo 0,03–0,56, lo que dificulta reflejar con precisión el grado de inclinación posterior de la fractura. Al clasificar fracturas únicamente mediante radiografías anteroposteriores de cadera como tipo I o II según Garden (fracturas no desplazadas) y planificar la fijación interna, se requiere especial precaución; si el ángulo de inclinación posterior es significativo, debe corregirse completamente durante la intervención quirúrgica, y en algunos casos incluso debe abandonarse la fijación interna a favor de una artroplastia directa.

1.5 Momento quirúrgico

El momento quirúrgico es un factor importante que determina el pronóstico de la fijación interna. Existe un acuerdo general en el campo de que la cirugía debe realizarse lo antes posible, reduciendo teóricamente el riesgo de necrosis traumática de la cabeza femoral y de pseudartrosis. Un reciente metanálisis de Papakostidis et al. mostró que el intervalo entre la lesión y la cirugía de fijación interna para fractura del cuello femoral no presentó asociación estadísticamente significativa con la incidencia de necrosis de la cabeza femoral; sin embargo, realizar la cirugía más de 24 horas después de la lesión aumentó significativamente el riesgo de pseudartrosis (razón de probabilidades [OR] = 0,33, P < 0,01).

1.6 Método de reducción: reducción abierta frente a reducción cerrada

Antes de la cirugía, se debe seleccionar la estrategia de reducción: reducción abierta o reducción cerrada. En comparación con la reducción cerrada, la reducción abierta logra más fácilmente una reducción anatómica, pero es más traumática y se utiliza principalmente en fracturas con desplazamiento marcado. Además de la fijación interna, las fracturas desplazadas del cuello femoral también pueden tratarse mediante artroplastia; por lo tanto, en la cirugía clínica de fijación interna, la reducción cerrada se emplea con mayor frecuencia que la reducción abierta. Recientes metaanálisis y ensayos controlados aleatorizados han confirmado que no existen diferencias significativas entre la reducción abierta y la reducción cerrada en cuanto a tasas de pseudartrosis, necrosis avascular de la cabeza femoral o tasas generales de complicaciones. Patterson et al., basándose en un estudio multicéntrico realizado en 12 centros de traumatología nivel I de Norteamérica, señalaron que, en pacientes jóvenes y de mediana edad con fracturas desplazadas del cuello femoral, la reducción abierta no solo no mejora significativamente la calidad de la reducción, sino que además incrementa el riesgo de reintervención; por consiguiente, la reducción abierta exige un control estricto de sus indicaciones y debe utilizarse con cautela.

1.7 Conceptos de fijación con estabilidad de longitud y compresión intraoperatoria

Existen dos conceptos fundamentales en la fijación interna del cuello femoral: la fijación con estabilidad de longitud y la fijación por compresión intraoperatoria. La ventaja de la fijación con estabilidad de longitud radica en su capacidad para reducir el acortamiento femoral posoperatorio; sin embargo, cuando la fractura presenta una conminución grave, la estabilidad global de este método de fijación disminuye y aumentan los riesgos de pseudartrosis y fallo de la fijación interna. Estudios relacionados también han confirmado una tasa más elevada de reintervenciones en tales casos. Por lo tanto, no se recomienda emplear de forma indiscriminada la fijación con estabilidad de longitud en fracturas graves del cuello femoral.

1.8 Controversias sobre la selección de implantes

Sigue existiendo una controversia considerable en la práctica clínica sobre la elección óptima de implantes quirúrgicos para las fracturas del cuello femoral. Siguen publicándose estudios clínicos y ensayos biomecánicos relevantes, y se actualizan constantemente nuevos implantes y técnicas de fijación. La siguiente sección presenta, una por una, las principales técnicas actuales de fijación interna y los avances más recientes relacionados con ellas.

02 Principales procedimientos de fijación interna para fracturas del cuello femoral

2.1 Tornillo dinámico de cadera (DHS)

El tornillo de cadera dinámico (DHS) es uno de los sistemas más utilizados para la fijación interna de fracturas del cuello femoral. Su diseño de primera generación fue desarrollado por Robert Danis en 1934 y cuenta con una larga historia de aplicación. El dispositivo se creó inicialmente específicamente para la fijación estable de fracturas del cuello femoral y, posteriormente, fue mejorado continuamente por investigadores como Ernst Pohl, Willis L. Pugh y John Charnley, evolucionando hasta el actual sistema DHS moderno y maduro. En la actualidad, su ámbito de aplicación ya no se limita a las fracturas del cuello femoral, sino que abarca la fijación de diversas fracturas proximales del fémur (Figura 1).

Figura 1. Hombre de 51 años con fractura inestable del cuello femoral tratada mediante fijación interna con tornillo de cadera dinámico (DHS). Las radiografías preoperatorias (A) anteroposteriores y (B) laterales de la cadera muestran una fractura desplazada del cuello femoral; en el seguimiento posoperatorio a los 2 años, las radiografías (C) anteroposteriores y (D) laterales no evidencian complicaciones.

El DHS es un implante fundamental en el sistema de instrumentos quirúrgicos para fracturas del cuello femoral, y su diseño se basa en dos principios mecánicos fundamentales: compartición de carga y impactación controlada. Durante la cirugía, un tornillo de lag se introduce a través de la línea de fractura y se combina con una placa lateral fijada al eje femoral para lograr compresión axial y mantener la estabilidad de la fractura. El DHS es especialmente adecuado para fracturas estables con desplazamiento mínimo, presentando tasas relativamente ideales de consolidación ósea y recuperación funcional del miembro afectado. Clínicamente, el DHS se compara frecuentemente con la fijación mediante múltiples tornillos canulados: el DHS requiere una disección más extensa del tejido blando y se asocia con una pérdida sanguínea relativamente mayor; sin embargo, proporciona una estabilidad de fijación más robusta. Deneka et al. realizaron un estudio biomecánico controlado sobre la fijación interna de fracturas inestables basicervicales del cuello femoral y confirmaron que la resistencia de la fijación con DHS supera a la de los múltiples tornillos canulados. Datos clínicos de una reciente revisión sistemática y metaanálisis de Lim et al. mostraron que, en fracturas del cuello femoral de alto ángulo tipo II y III según Pauwels, la tasa de pseudartrosis con fijación DHS fue menor que con fijación mediante múltiples tornillos canulados (OR = 0,32; intervalo de confianza del 95 %: 0,11–0,96; P = 0,04), lo que subraya la ventaja terapéutica del DHS en dichas fracturas. Existen diferencias regionales en las preferencias de los médicos respecto a la selección del procedimiento. Mediante una encuesta transversal combinada con análisis de regresión, Bhandari et al. hallaron que los cirujanos europeos tenían mayor probabilidad que los cirujanos norteamericanos de preferir el DHS frente a los múltiples tornillos canulados. Tanto los estudios biomecánicos como los clínicos han confirmado que la resistencia de la fijación con DHS no es inferior —e incluso puede ser superior— a la de los múltiples tornillos canulados, con ventajas particularmente notables en fracturas altamente verticales (tipo II y III según Pauwels) y en fracturas inestables (tipo III y IV según Garden).

2.2 Tornillos canulados múltiples (MCS)

La fijación con tornillos canulados es una alternativa mínimamente invasiva a la DHS y resulta especialmente adecuada para pacientes jóvenes y de mediana edad con fracturas del cuello femoral que presentan buen stock óseo y desplazamiento mínimo. El procedimiento depende de la fluoroscopia o de la guía mediante imágenes intraoperatorias para colocar percutáneamente varios tornillos a través de los extremos fracturados. Los tornillos canulados pueden proteger el aporte sanguíneo de la cabeza femoral, reducir el traumatismo quirúrgico y acortar el período de recuperación (Figura 2).

Figura 2. Hombre de 79 años con fractura del cuello femoral tratado mediante fijación interna con tornillos canulados múltiples (MCS). Radiografías preoperatorias iniciales: (A) anteroposterior (AP) y (B) lateral; radiografías posoperatorias inmediatas: (C) AP y (D) lateral; control final a los 5 años posoperatorios: (E) AP y (F) lateral.

Después de que Garden, Barnes y sus colegas publicaran estudios relacionados, la técnica de tornillos canulados múltiples se popularizó ampliamente en las décadas de 1960 y 1970; hacia mediados de la década de 1980, la colocación paralela de tornillos se convirtió gradualmente en la práctica predominante, ya que esta configuración permite una impactación moderada en el sitio de la fractura. Pruebas biomecánicas realizadas por Selvan et al. confirmaron que la disposición triangular de tornillos ofrece mayor resistencia a la falla que otras disposiciones. A principios del siglo XXI, las configuraciones de tornillos paralelos y triangulares obtuvieron una aceptación generalizada a nivel mundial. Un reciente metanálisis de Lim mostró que, en la fijación con tornillos canulados múltiples para fracturas del cuello femoral, la disposición paralela de tornillos no se asoció con pseudartrosis ni con ONFH posoperatoria. Varios estudios han utilizado diseño asistido por computadora para explorar las trayectorias óptimas de los tornillos. En 2011, Filipov propuso la técnica de colocación de tornillos de doble soporte biplanar para obtener un soporte cortical adicional. Clínicamente, se utiliza de forma rutinaria una configuración invertida de tres tornillos en forma triangular: el primer tornillo se coloca adyacente al calcar, el segundo cerca de la córtex posterior y el tercero cerca de la córtex anterior. Comparado con el DHS, los tornillos canulados son menos traumáticos y provocan menos sangrado intraoperatorio; en algunos casos, el procedimiento puede realizarse completamente de forma percutánea, sin incisión, lo que reduce la disección de tejidos blandos, acorta la estancia hospitalaria y disminuye el costo del tratamiento. Sin embargo, para fracturas desplazadas del cuello femoral, la aplicación de este procedimiento exige una selección rigurosa de los pacientes y una atención minuciosa a la calidad de la reducción. Kim et al. realizaron un estudio en pacientes con fractura del cuello femoral menores de 60 años: los 52 casos fueron tratados mediante fijación con tornillos canulados múltiples y todos correspondían a fracturas inestables tipo III o IV según la clasificación de Garden; la incidencia de complicaciones posoperatorias, como necrosis avascular de la cabeza femoral y pseudartrosis, fue tan alta como 51,5 %; en los casos con complicaciones, la inclinación posterior de la fractura en las radiografías laterales fue significativamente mayor (16,9° frente a 10,3°, P = 0,026).

2.3 Sistema de cuello femoral (FNS)

El Sistema de Cuello Femoral (FNS) es un dispositivo recientemente desarrollado en los últimos años que integra las ventajas mecánicas duales de compresión y antirrotación. El FNS utiliza una estructura compuesta de tornillo-placa para lograr una fijación de alta resistencia; la cuchilla, combinada con un diseño de tornillo antirrotación, mejora simultáneamente la estabilidad axial y la capacidad antirrotación. En comparación con el DHS, el FNS requiere menos disección de tejidos blandos y presenta menor riesgo de sangrado intraoperatorio; se trata de un sistema de fijación mínimamente invasivo que combina las ventajas tanto del DHS como de los múltiples tornillos canulados. Varios estudios biomecánicos han confirmado que la estabilidad axial y rotacional del FNS es comparable a la del DHS convencional y superior a la de los múltiples tornillos canulados. Stoffel et al. demostraron que, en fracturas inestables intracapsulares del cuello femoral (especialmente tipo III según Pauwels), la estabilidad biomecánica del FNS es equivalente a la del DHS y significativamente superior a la de los MCS. Moon et al., en un estudio in vitro sobre fracturas desplazadas basicervicales del cuello femoral, confirmaron que incluso en fracturas extracapsulares, el rendimiento de la fijación con FNS no es inferior al del DHS. Los estudios clínicos también respaldan las ventajas del FNS en el tratamiento de fracturas del cuello femoral en adultos. Patel et al. incluyeron 8 estudios en una revisión sistemática y un metaanálisis: en comparación con los múltiples tornillos canulados tradicionales, el FNS se asoció con tasas más bajas de complicaciones posoperatorias y menor acortamiento del cuello femoral, así como con mejores tasas de consolidación ósea y puntuaciones funcionales del miembro afectado (todos los valores de P < 0,001). Aunque los ensayos in vitro existentes y los resultados de seguimiento clínico a corto plazo son favorables, el FNS lleva relativamente poco tiempo en el mercado y carece de datos de seguimiento a largo plazo; además, su costo es relativamente elevado y su relación costo-efectividad es insuficiente. Se necesitan aún más estudios para evaluar las complicaciones potenciales durante la retirada del implante. Yoon et al. revisaron 43 casos quirúrgicos con FNS, de los cuales 5 requirieron retirada del implante; en 3 de ellos se observó desgaste de la rosca de los tornillos de bloqueo distal, con una incidencia del 60 %.

Figura 3. Mujer de 60 años con una fractura estable del cuello femoral tratada mediante fijación interna con el sistema para cuello femoral (FNS). Las radiografías preoperatorias anteroposteriores y laterales de la cadera se muestran en (A) y (B), respectivamente; en el seguimiento posoperatorio a los 12 meses, las radiografías (C) anteroposterior y (D) lateral no evidencian complicaciones.

2.4 Opciones ampliadas: procedimientos modificados de fijación interna y técnicas complementarias de fijación

Osteotomía valga intertrocanteriana combinada con fijación interna

Este procedimiento es un tratamiento modificado para fracturas inestables del cuello femoral, concretamente una osteotomía valga intertrocanteriana en un solo tiempo combinada con fijación interna de la fractura; se utiliza principalmente en fracturas inestables tipo III y IV de Garden con líneas de fractura orientadas verticalmente. Durante la misma cirugía en la que se insertan los implantes, se realiza una osteotomía valga intertrocanteriana para modificar la dirección de las fuerzas mecánicas sobre la superficie de fractura vertical, reduciendo así el riesgo de complicaciones frecuentes asociadas a este tipo de fractura.

Fijación con placa de apoyo anteromedial

Otro tipo de técnica de fijación adyuvante es la placa de refuerzo anteromedial, que generalmente utiliza una placa de reconstrucción para brindar soporte medial al cuello femoral. Además de la fijación lateral convencional, este procedimiento añade soporte con placa en el calcar, mejorando sustancialmente la estabilidad general; se utiliza principalmente en pacientes jóvenes con suficiente reserva ósea. Aunque existen estudios biomecánicos y clínicos relacionados, esta estrategia no se emplea ampliamente en la práctica clínica.

Conclusión

En el tratamiento de las fracturas del cuello femoral, la fijación interna es un método terapéutico fundamental; las decisiones clínicas exigen una evaluación cuidadosa y constituye la base de la estrategia terapéutica global para dichas fracturas. Los procedimientos actuales más utilizados de fijación interna incluyen los tornillos canulados múltiples (MCS), el tornillo dinámico de cadera (DHS) y el Sistema de Cuello Femoral (FNS). Con base en pruebas biomecánicas existentes y en evidencia de investigación clínica: al realizar fijación interna en fracturas inestables del cuello femoral, debe emplearse especial precaución con los tornillos canulados múltiples, ya que su resistencia de fijación es ligeramente inferior a la del tornillo dinámico de cadera y del Sistema de Cuello Femoral. Como dispositivo de fijación de última generación, el Sistema de Cuello Femoral ofrece una resistencia de fijación comparable a la del tornillo dinámico de cadera, además de las ventajas mínimamente invasivas de los tornillos canulados múltiples; no obstante, debe reconocerse objetivamente que aún faltan datos de seguimiento a largo plazo para este dispositivo.

Referencias:

1. Kim CH, Kim JW. Una actualización reciente sobre las técnicas de fijación para fracturas del cuello femoral: una revisión narrativa. J Clin Orthop Trauma. 2024 jul 17;54:102497. doi: 10.1016/j.jcot.2024.102497. Erratum en: J Clin Orthop Trauma. 2026 ene 08;73:103343. doi: 10.1016/j.jcot.2026.103343. PMID: 39157173; PMCID: PMC11326900.

2. Pearce JCH, Mitchell CJ. Fracturas de la cadera en adultos jóvenes. Surgery. 2023;41:200–206.

3. Handoll HH, Parker MJ. Tratamiento conservador frente a tratamiento quirúrgico de las fracturas de cadera en adultos. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD000337.