Femurhalsbrud-fikseringsteknikker: Seneste forskningsfremskridt – en narrativ oversigt

Oversigt

Hofledsbrud i halsen er et svært problem, der akut kræver løsning i ortopædisk klinisk praksis; denne brudtype øger betydeligt patienters invaliditet og dødelighed. Hos unge voksne skyldes hofledsbrud i halsen overvejende traumer med høj energi og er ofte ledsaget af flere andre skader, hvilket gør dem til en traumatype med høj risiko. I modsætning hertil er brud hos ældre patienter overvejende lavenergitraumer, der opstår på baggrund af osteoporose, men på grund af tilstedeværelsen af underliggende sygdomme er risiciene for invaliditet og død ofte endnu højere. I dag er der nået en fælles klinisk konsensus om behandling af hofledsbrud i halsen: kirurgisk behandling er førstevalget. Kirurgiske muligheder deles primært i to store kategorier: intern fixation og artroplastik. Hofledshovedet har „tre store“ blodforsyningskilder: ① Over 70 % af blodforsyningen stammer fra retinakulære arterier, der udgår fra de mediale og laterale circumflexe lårarterier; dette er den vigtigste blodforsyningskilde til hofledshovedet. ② Cirka 20 % stammer fra ernæringsarterien til lårknoglen. Denne arterie træder ind i marven ved midten af lårknoglens skaft og kan kun nå hofledshalsen, hvor den yder en begrænset blodforsyning og bidrager kun minimalt til hofledshovedet. ③ Cirka 5 % stammer fra ligamentum-teres-arterien, som kun forsyner området omkring fovea capitis femoris og har en svag blodforsyningsfunktion hos voksne. Grad af vaskulær skade er tæt forbundet med graden af brudforskydning, og nedsat blodforsyning øger direkte risikoen for osteonekrose af hofledshovedet (ONFH). Derfor er det klinisk nødvendigt at foretage en omfattende vurdering af faktorer såsom brudforskydning, knoglemasseunderskud og patientens alder, når man vælger mellem intern fixation og artroplastik – alle disse faktorer kan øge risikoen for komplikationer såsom fixationssvigt, ufuldstændig knogleheling og forkert knogleheling, hvilket alvorligt påvirker patienters lemfunksion og livskvalitet. Intern fixation er den grundlæggende kirurgiske procedure ved hofledsbrud i halsen. Gennem mange år er der kontinuerligt udviklet og forbedret forskellige teknikker til intern fixation både nationalt og internationalt med målet om at opnå stabil fixation af brudoverfladerne, fremme knoglehelingsprocessen og maksimalt genoprette funktionsdygtigheden i den påvirkede lem. Denne oversigt giver en systematisk sammenfatning af forskellige strategier for intern fixation ved hofledsbrud i halsen samt en dybdegående forklaring af indikationsvalg, dominerende procedurer og fremadrettet udviklingsretninger inden for kirurgi til intern fixation.

01 Valgstrategier for intern fixation

Før forskellige procedurer til intern fixation af hofteknoglebrud introduceres, er det først nødvendigt at afklare indikationerne for kirurgi med intern fixation. Eksisterende litteratur rapporterer, at fejlrate og genoperationssats efter intern fixation af hofteknoglebrud ligger mellem 8 % og 21 %, med betydelig individuel variation. Derfor er det afgørende for klinisk beslutningstagning at have en fuldstændig forståelse af de mange risikofaktorer, der påvirker resultaterne af intern fixation.

1.1 Frakturforskydning og klassifikationssystemer

Ved fastlæggelse af behandlingsplanen for hofteknoglebrud er graden af brudforskydning den primære vurderingsindikator, da forskydning direkte kan forudsige risikoen for karbeskadigelse. Selvom der i dag findes flere klassifikationssystemer til vurdering af forskydning, kan ingen enkelt klassifikation fuldstændigt lede behandlingen og forudsige prognosen. Den mest udbredte i klinisk praksis er stadig Garden-klassifikationen. Denne klassifikation blev fremsat af den britiske ortopædkirurg Robert Symon Garden i 1961. Ud fra brudforskydning, brudkompletthed og justeringen af trabeklerne mellem hoftens hoved og hals opdeler den hofteknoglebrud i fire typer. Garden-type I og II er ubeskadigede brud: type I er et valgus-impakteret ufuldstændigt brud; type II er et fuldstændigt brud uden forskydning. De fleste kliniske læger foretrækker intern fiksering til sådanne brud.

1.2 Pauwels-vinkel (brudhældningsvinkel)

Pauwels-vinklen bruges til at beskrive den lodrette hældning af brudlinjen og er en anden kerneindikator, der vejleder behandlingen. I henhold til retningen af brudlinjen deler Pauwels-klassificeringen hofteknoglenes brud i tre grader: grad I: Pauwels-vinkel <30°; grad II: 30° ≤ Pauwels-vinkel ≤50°; grad III: Pauwels-vinkel >50°. I dette klassificeringssystem gælder, at jo større Pauwels-vinklen er (jo mere lodret brudlinjen er), jo mere udsat er brudenden for skærfkræfter, jo dårligere er stabiliteten og jo betydeligt højere er risikoen for fiksationsfejl sammenlignet med vandrette brudmønstre. Derfor bør man forudse en dårlig prognose for intern fixation ved hofteknoglenes brud med en stor Pauwels-vinkel.

1.3 Knoglekvalitet og aldersfaktorer

Udelukkende den indledende forskydning efter skade kan ikke fuldstændigt afgøre prognosen for intern fixation: Nogle alvorligt forskydede frakturer har en god udfald efter intern fixation, mens minimalt forskydede frakturer også kan opleve fiasko med intern fixation. Knoglekvalitet er en anden afgørende påvirkningsfaktor og er stærkt korreleret med patientens alder. Selvom andre forhold, såsom kvaliteten af reduktionen, også er vigtige, udgør fremskreden alder i kombination med alvorlig osteoporose og yderst dårlig knoglemasse en uafhængig risikofaktor for fiasko med intern fixation.

1.4 Fraktur med posterior tilt (apex-anterior vinkling)

Baglæns tilt af bruddet (også kaldet apex-anterior angulering) påvirker også resultaterne af intern fixation. I litteraturen omfatter måledefinitionen af baglæns tilt to typer ændringer: baglæns angulering mellem lårhovedet og lårhalsen samt baglæns forskydning; begge ødelægger brudstabiliteten og skader ernæringskarrene, der løber gennem brudområdet. Palm et al. bekræftede, at en baglæns tilt ≥20° er den eneste uafhængige risikofaktor, der forudsiger behov for genoperation. Selvom Garden-klassifikationen er simpel at anvende og har været i brug i lang tid, har den åbenbare mangler: interobserver-overensstemmelsen er meget lav, med kappa-værdier på kun 0,03–0,56, hvilket gør det svært at afspejle graden af baglæns tilt præcist. Når man udelukkende benytter AP-hofte-røntgenbilleder til at klassificere brud som Garden-type I eller II uden forskydning og planlægge intern fixation, kræves særlig forsigtighed; hvis vinklen for baglæns tilt er betydelig, skal den fuldstændigt korrigeres intraoperativt, og i nogle tilfælde bør intern fixation endda opgives til fordel for direkte artroplastik.

1.5 Kirurgisk tidspunkt

Kirurgisk tidspunkt er en vigtig faktor, der påvirker prognosen for intern fiksering. Der er bred enighed inden for feltet om, at kirurgi bør udføres så tidligt som muligt, idet det teoretisk set reducerer risikoen for posttraumatisk femurhovednekrose og ikke-sammenvækst. En nyere metaanalyse af Papakostidis et al. viste, at tidsintervallet fra skade til kirurgi med intern fiksering ved halsbrud i lårbenet ikke statistisk var forbundet med forekomsten af femurhovednekrose; kirurgi mere end 24 timer efter skaden øgede imidlertid risikoen for ikke-sammenvækst betydeligt (odds ratio [OR] = 0,33, P < 0,01).

1.6 Reduktionsmetode: åben reduktion versus lukket reduktion

Før operationen skal reduktionsstrategien vælges: åben reduktion eller lukket reduktion. I forhold til lukket reduktion opnår åben reduktion mere let en anatomiisk reduktion, men er mere traumatiserende og bruges primært ved kraftigt forskydede frakturer. Ud over intern fixation kan forskydede hoftehalsfrakturer også behandles med artroplastik; derfor anvendes lukket reduktion i kliniske intern fixationssurgery oftere end åben reduktion. Nyere meta-analyser og randomiserede kontrollerede undersøgelser har bekræftet, at åben og lukket reduktion ikke viser signifikante forskelle i forhold til nonunion, femurhovednekrose eller samlede komplikationsrater. Patterson et al., baseret på en multicenser studie fra 12 niveau-I-traumacentre i Nordamerika, påpegede, at åben reduktion ved forskydede hoftehalsfrakturer hos unge og midaldrende patienter ikke kun ikke betydeligt forbedrer reduktionskvaliteten, men også øger risikoen for genoperation; derfor kræver åben reduktion streng kontrol af indikationer og bør anvendes forsigtigt.

1.7 Længde-stabile fiksering og intraoperativ kompressionsfiksering

Der findes to kernebegreber inden for intern fiksering af lårknoglehalsfrakturer: længde-stabil fiksering og intraoperativ kompressionsfiksering. Fordele ved længde-stabil fiksering er, at den reducerer postoperativ forkortelse af lårknoglen; dog falder den samlede stabilitet ved denne fikseringsmetode, når frakturen er kraftigt komminueret, og risikoen for ufuldstændig knoglehelbredelse samt fiasko af den interne fiksering stiger. Relaterede studier har også bekræftet en højere omoperationsrate i sådanne tilfælde. Derfor anbefales det ikke at anvende længde-stabil fiksering uden videre vurdering ved kraftigt komminuerede lårknoglehalsfrakturer.

1.8 Kontroverser vedrørende implantvalg

Der er fortsat betydelig uenighed i klinisk praksis om det optimale valg af kirurgiske implantater til hofteknoglebrud. Relevante kliniske studier og biomekaniske tests bliver stadig offentliggjort, og nye implantater samt fikstionsteknikker opdateres løbende. I det følgende afsnit introduceres de nuværende fremtrædende interne fikstionsimplantater og relaterede nyeste forskningsfremskridt én efter én.

02 Fremtrædende interne fikstionsprocedurer til hofteknoglebrud

2.1 Dynamisk hofteskruer (DHS)

Den dynamiske hofteskruer (DHS) er et af de mest almindeligt anvendte systemer til intern fixation af hofteknoglebrud. Dens første generation blev udviklet af Robert Danis i 1934 og har en lang anvendelseshistorie. Udstyret blev oprindeligt udviklet specifikt til stabil fixation af hofteknoglebrud og blev senere løbende forbedret af forskere som Ernst Pohl, Willis L. Pugh og John Charnley, hvilket førte til det nuværende modne moderne DHS-system. I dag er dens anvendelsesområde ikke længere begrænset til hofteknoglebrud, men omfatter også fixation af forskellige frakturer i den proksimale del af hoften (Figur 1).

Figur 1. En 51-årig mand med et ustabil hofteknoglebrud behandlet med intern fixation ved hjælp af en dynamisk hofteskruer (DHS). Præoperativt (A) anteroposterior og (B) lateralt hofterøntgenbillede viser et forskydet hofteknoglebrud; ved efterundersøgelsen to år postoperativt viser (C) anteroposterior og (D) lateralt røntgenbillede ingen komplikationer.

DHS er en kerneimplantat i det kirurgiske instrumentssystem til behandling af hoftehalsbrud, og dens design bygger på to store mekaniske principper: lastdeling og kontrolleret indtrykning. Under operationen føres en lag-skru gennem brudlinjen og kombineres med en sideplade, der er fastgjort til den femorale skaft, for at opnå akseal kompression og opretholde brudstabilitet. DHS er især velegnet til minimalt forskydede, stabile brud, med relativt ideelle brudhelingsrater og funktionel genopretning af det påvirkede lem. Klinisk sammenlignes DHS ofte med fiksering ved hjælp af flere kanulerede skruer: DHS kræver en større omfang af bløddelsdissektion og er forbundet med relativt mere blodtab; DHS kan dog sikre stærkere fikseringsstabilitet. Deneka et al. udførte en biomekanisk kontrolleret undersøgelse af intern fiksering til ustabile basicervikale hoftehalsbrud og bekræftede, at fikseringsstyrken ved DHS er overlegen fiksering med flere kanulerede skruer. Kliniske data fra en nyere systematisk oversigt og metaanalyse af Lim et al. viste, at ikke-helingen ved DHS-fiksering for højvinklede Pauwels-type II- og III-hoftehalsbrud var lavere end ved fiksering med flere kanulerede skruer (OR = 0,32; 95 % konfidensinterval 0,11–0,96; P = 0,04), hvilket understreger DHS’s terapeutiske fordele ved sådanne brud. Der findes præferencemæssige forskelle i procedurevalg blandt læger i forskellige regioner. Gennem en tværsnitsundersøgelse kombineret med regressionsanalyse fandt Bhandari et al., at europæiske kirurger havde større tendens end nordamerikanske kirurger til at foretrække DHS frem for flere kanulerede skruer. Både biomekaniske og kliniske studier har bekræftet, at fikseringsstyrken ved DHS ikke er underlegen – og måske endda overlegen – fiksering med flere kanulerede skruer, især ved meget vertikale brud (Pauwels-type II og III) og ustabile brud (Garden-type III og IV).

2.2 Flere kanulerede skruer (MCS)

Fiksering med kanulerede skruer er en mindre invasiv alternativ til DHS og er især velegnet til unge og midtaldrende patienter med lårknoglehalsbrud, der har god knoglemasse og minimal forskydning. Proceduren kræver fluoroskopi eller intraoperativ billedevejledning til perkutan placering af flere skruer tværs over brudenden. Kanulerede skruer kan beskytte blodforsyningen til lårhovedet, reducere kirurgisk relateret traume og forkorte genopretningsperioden (Figur 2).

Figur 2. En 79-årig mand med lårknoglehalsbrud behandlet med intern fiksering ved hjælp af flere kanulerede skruer (MCS). Præoperativt (A) anteroposteriort og (B) lateralt røntgenbillede; umiddelbart postoperativt (C) anteroposteriort og (D) lateralt røntgenbillede; endelig opfølgning fem år efter operationen, (E) anteroposteriort og (F) lateralt røntgenbillede.

Efter at Garden, Barnes og kolleger havde offentliggjort relaterede studier, blev teknikken med flere kanulerede skruer bredt udbredt i 1960’erne–1970’erne; omkring midten af 1980’erne blev parallel placering af skruer gradvist almindelig, da denne konfiguration tillader moderat impaktion på frakturstedet. Biomekaniske tests af Selvan et al. bekræftede, at trekantet skrueranordning har større modstand mod svigt end andre anordninger. I begyndelsen af det 21. århundrede fik både parallel og trekantet skrueranordning bred global accept. En nyere metaanalyse af Lim viste, at ved brug af flere kanulerede skruer til fiksering af hofteknoglebrud var parallel skrueranordning ikke forbundet med manglende knogledannelse (nonunion) eller postoperativ aseptisk necrose af hoftens hoved (ONFH). Flere studier har anvendt computergenereret design (CAD) til at undersøge optimale skruetransferrer. I 2011 foreslog Filipov den biplanare dobbelt-understøttende skrueteknik for at opnå ekstra kortikal understøtning. Klinisk anvendes rutinemæssigt en inverteret trekantet tre-skrueranordning: den første skrue placeres tæt på calcar, den anden tæt på den posteriore kortikalis og den tredje tæt på den anteriore kortikalis. I forhold til dynamisk hip-skrue (DHS) er kanulerede skruer mindre traumatiske og forårsager mindre blødning under operationen; i nogle tilfælde kan proceduren udføres fuldstændigt perkutan uden indskæring, hvilket reducerer wevsdissektion, forkorter hospitalsopholdet og sænker behandlingsomkostningerne. For skiftede hofteknoglebrud kræver anvendelsen af denne procedure dog streng udvælgelse af patienter samt særlig opmærksomhed på kvaliteten af reduktionen. Kim et al. udførte en undersøgelse af patienter med hofteknoglebrud under 60 år: alle 52 tilfælde blev behandlet med fiksering ved hjælp af flere kanulerede skruer, og alle var ustabile Garden-type III- eller IV-brud; forekomsten af postoperative komplikationer såsom necrose af hoftens hoved og manglende knogledannelse (nonunion) var så høj som 51,5 %; hos tilfælde med komplikationer var posterior tilt af bruddet på laterale røntgenbilleder signifikant større (16,9° mod 10,3°, P = 0,026).

2.3 Femoral Neck System (FNS)

Femoral Neck System (FNS) er en nyudviklet enhed fra de seneste år, der kombinerer de to mekaniske fordele kompression og antirotation. FNS anvender en skru-plate-sammensat struktur til at opnå højstabil fiksering; bladet kombineret med en antirotationsskru-design forbedrer samtidigt axial stabilitet og antirotationsevne. I forhold til DHS kræver FNS mindre wevdissektion og indebærer lavere risiko for blødning under operationen; det er et minimalt invasivt fikseringssystem, der kombinerer fordelene ved både DHS og flere kanulerede skruer. Flere biomekaniske studier har bekræftet, at FNS’ axial og rotationel stabilitet er sammenlignelig med konventionel DHS og overlegen flere kanulerede skruer. Stoffel et al. viste, at FNS’ biomekaniske stabilitet ved ustabile intrakapsulære lårknogelfrakturer (især Pauwels type III) er ækvivalent med DHS og betydeligt bedre end MCS; Moon et al. bekræftede i en in vitro-undersøgelse af forskydte basicervikale lårknogelfrakturer, at FNS-fiksering også ved ekstrakapsulære frakturer ikke er underlegen DHS. Kliniske studier understøtter også FNS’ fordele ved behandling af voksne lårknogelfrakturer. Patel et al. inkluderede 8 studier i en systematisk oversigt og metaanalyse: I forhold til traditionelle flere kanulerede skruer var FNS forbundet med lavere postoperative komplikationsrater og mindre forkortelse af lårknoglen samt bedre knoglehelingsrater og funktionelle scoringer for det påvirkede lem (alle P < 0,001). Selvom eksisterende in vitro-tests og korte kliniske opfølgninger er positive, har FNS været på markedet i relativt kort tid og mangler langtidsopfølgning; desuden er enhedens omkostninger relativt høje, og dens omkostningseffektivitet er utilstrækkelig. Der er stadig behov for flere studier til at evaluere potentielle komplikationer ved implantatfjerning. Yoon et al. gennemgik 43 FNS-operationer, hvoraf 5 blev udsat for implantatfjerning; hos 3 patienter opstod distal låseskruens udslidning, hvilket svarer til en forekomst på 60 %.

Figur 3. En 60-årig kvinde med en stabil lårhalsbrud, der blev behandlet med intern fixation ved hjælp af Femoral Neck System (FNS). Præoperativt AP- og lateralt hofte-røntgenbillede vises i henholdsvis (A) og (B); ved 1-års postoperativ kontrol viser (C) AP- og (D) laterale røntgenbilleder ingen komplikationer.

2.4 Udvidede muligheder: Modificerede procedurer til intern fixation og supplerende fixationsteknikker

Intertrochanterisk valgus-osteotomi kombineret med intern fixation

Denne fremgangsmåde er en modificeret behandling af ustabile lårhalsfrakturer, nemlig en enkeltstadiums intertrokanterisk valgusosteotomi kombineret med intern frakturfixation; den anvendes primært ved ustabile Garden-type-III- og -IV-frakturer med vertikalt orienterede frakturlinjer. Under samme operation som implantatindsættelse udføres en intertrokanterisk valgusosteotomi for at ændre retningen af de mekaniske kræfter på tværs af den vertikale frakturoverflade, hvilket dermed reducerer risikoen for komplikationer, der ofte optræder ved denne type fraktur.

Anteromedial støtteplade-fixation

En anden type adjunktiv fikstionsteknik er den anteromediale støtteplade, som generelt anvender en rekonstruktionsplade til at give medial støtte til lårknoglen. Ud over konventionel lateral fikstion tilføjer denne procedure pladestøtte ved calcar, hvilket betydeligt forbedrer den samlede stabilitet; den anvendes primært hos unge patienter med tilstrækkelig knoglemasse. Selvom der findes relaterede biomekaniske og kliniske studier, anvendes denne strategi ikke bredt i klinisk praksis.

Konklusion

Ved behandling af halsfrakturer i lårbenet er intern fixation en kernebehandlingsmetode; kliniske beslutninger kræver omhyggelig vurdering, og den udgør grundlaget for den samlede behandlingsstrategi ved halsfrakturer i lårbenet. De nuværende almindelige procedurer for intern fixation omfatter flere kanulerede skruer (MCS), dynamisk hofte-skrue (DHS) og Femoral Neck System (FNS). Ud fra eksisterende biomekaniske tests og kliniske forskningsdata: Ved intern fixation af ustabile halsfrakturer i lårbenet kræver anvendelsen af flere kanulerede skruer særlig forsigtighed, da deres fikseringsstyrke er lidt svagere end både dynamisk hofte-skrue og Femoral Neck System. Som den nyeste generations fikseringsenhed har Femoral Neck System en fikseringsstyrke, der svarer til dynamisk hofte-skrue, samtidig med at den også tilbyder de minimalt invasive fordele, som flere kanulerede skruer giver; det skal dog objektivt erkendes, at langtidsopfølgningdata for denne enhed stadig mangler.

Referencer:

1. Kim CH, Kim JW. En nyere opdatering af fikstionsteknikker til lårhalsbrud: En narrativ gennemgang. J Clin Orthop Trauma. 2024 17. juli; 54:102497. doi: 10.1016/j.jcot.2024.102497. Rettes i: J Clin Orthop Trauma. 2026 8. januar; 73:103343. doi: 10.1016/j.jcot.2026.103343. PMID: 39157173; PMCID: PMC11326900.

2. Pearce JCH, Mitchell CJ. Hoftbrud hos yngre voksne. Surgery. 2023; 41:200–206.

3. Handoll HH, Parker MJ. Konservativ versus operativ behandling af hoftbrud hos voksne. Cochrane Database Syst Rev. 2008: CD000337.