Reisun kaulan murtumien kiinnitystekniikat: Uusimmat tutkimustulokset – narratiivinen katsaus

Yleiskatsaus

Reisiluun kaulan murtuma on vaikea ongelma, joka vaatii kiireellistä ratkaisua ortopedisen kliinisen hoidon alalla; tämäntyyppinen murtuma lisää merkittävästi potilaan vammautumis- ja kuolleisuusasteikkoja. Nuorilla aikuisilla reisiluun kaulan murtumat johtuvat pääasiassa korkean energian traumaista ja ovat usein yhdistettyjä muihin moniin vammoihin, mikä tekee niistä korkean riskin traumatyypin. Sen sijaan ikääntyneillä potilailla murtumat aiheutuvat pääasiassa alhaisen energian traumasta osteoporoosin taustalla, mutta perussairauksien yhdistelmä tekee vammautumis- ja kuolleisuusriskistä usein vieläkin suuremman. Tällä hetkellä reisiluun kaulan murtumien kliininen hoito on saavuttanut yksimielisen konsensuksen: kirurginen hoito on ensisijainen vaihtoehto. Kirurgiset vaihtoehdot jaetaan pääasiassa kaikkiin kahden suuren luokan: sisäinen fiksaatio ja artroplastia. Reisiluun päässä on ”kolme tärkeintä” verenhukkaa: ① Yli 70 % verenhukasta tulee retinakulaarisista sepelarterioista, jotka lähtevät sisäisestä ja ulkoisesta reisiluun ympäröivistä sepelarterioista; tämä on reisiluun pään tärkein verenhukkalinja. ② Noin 20 % tulee reisiluun varren ravintoarteriasta. Tämä arteria tunkeutuu luuytimeen reisiluun keskiosassa ja pääsee vain reisiluun kaulaan, tarjoamalla vain pieniä määriä verenhukkaa ja tuoden vain rajallisesti osaa reisiluun pään verenhukasta. ③ Noin 5 % tulee ligamentum teres -verisuusta, joka verittää vain reisiluun pään fovaea ympäröivää aluetta ja jolla on heikko verenhukkarooli aikuisilla. Verisuun vaurion asteikko liittyy tiukasti murtuman siirtymän asteikkoon, ja heikentynyt verenhukka lisää suoraan reisiluun pään osteonekroosin (ONFH) riskiä. Siksi kliinisessä päätöksenteossa sisäisen fiksaation ja artroplastian välillä on arvioitava kokonaisvaltaisesti tekijöitä, kuten murtuman siirtymää, luukalvon puutetta ja potilaan ikää – kaikki nämä tekijät voivat lisätä komplikaatioiden, kuten fiksaation epäonnistumisen, epäyhdistymisen ja väärän yhdistymisen riskejä, mikä heikentää vakavasti potilaan raajan toimintakykyä ja elämänlaatua. Sisäinen fiksaatio on perustava kirurginen menetelmä reisiluun kaulan murtumille. Useiden vuosien aikana erilaisia sisäisiä fiksaatiomenetelmiä on kehitetty ja parannettu jatkuvasti sekä kotimaallisesti että kansainvälisesti, tavoitteena saavuttaa vakaa murtuman päätyjen fiksaatio, edistää murtuman paranemista ja palauttaa mahdollisimman hyvin sairastuneen raajan toimintakykyä. Tässä katsauksessa esitetään järjestelmällisesti erilaisia sisäisiä fiksaatiotapoja reisiluun kaulan murtumiin ja annetaan syvällinen selitys indikaation valinnasta, yleisimmistä menettelystä ja sisäisen fiksaation kirurgian eteenpäin vievistä kehityssuunnista.

01 Sisäisen fiksaation valintastrategiat

Ennen erilaisten sisäisen fiksaation menetelmien esittelyä reisiluun kaulan murtumille on ensin selvitettävä sisäisen fiksaation leikkauksen indikaatiot. Nykyisen kirjallisuuden mukaan sisäisen fiksaation epäonnistumisaste ja uudelleenleikkausaste reisiluun kaulan murtumissa vaihtelevat 8–21 %:n välillä, ja yksilölliset erot ovat merkittäviä. Siksi on ratkaisevan tärkeää ymmärtää täysin erilaisia sisäisen fiksaation tuloksiin vaikuttavia riskitekijöitä kliinisen päätöksenteon tueksi.

1.1 Murtuman siirtyminen ja luokittelujärjestelmät

Reisänkylkikirurgisen murtuman hoitosuunnitelman määrittämisessä murtuman siirtyminen on ensisijainen arviointikriteeri, koska siirtyminen voi suoraan ennustaa verisuonivaurion riskiä. Vaikka murtuman siirtymän arviointiin on tällä hetkellä käytettävissä useita luokittelujärjestelmiä, mikään yksittäinen luokittelu ei kykene täysin ohjaamaan hoitoa tai ennustamaan ennustetta. Kliinisessä käytännössä laajimmin käytetty luokittelu on Garden-luokittelu. Tämän luokittelun esitti brittiläinen ortopedian kirurgi Robert Symon Garden vuonna 1961. Se jakaa reisänkylkikirurgisen murtuman neljään tyyppiin perustuen murtuman siirtymään, murtuman täydellisyyteen ja reisipään sekä -kyljen trabekulien suuntautumiseen. Garden-tyyppi I ja II ovat siirtymättömiä murtumia: tyyppi I on valgus-vaikutteinen osittainen murtuma; tyyppi II on täydellinen murtuma ilman siirtymää. Useimmat kliinikot suosivat tällaisissa tapauksissa sisäistä kiinnitystä.

1.2 Pauwelsin kulma (murtuman kaltevuuskulma)

Pauwelsin kulmaa käytetään kuvaamaan murtuman pystysuuntaista kaltevuutta, ja se on toinen keskeinen hoitoa ohjaava indikaattori. Murtuman suunnan perusteella Pauwelsin luokittelujärjestelmä jakaa reisiluun kaulamurtumat kolmeen luokkaan: luokka I: Pauwelsin kulma < 30°; luokka II: 30° ≤ Pauwelsin kulma ≤ 50°; luokka III: Pauwelsin kulma > 50°. Tässä luokittelussa mitä suurempi Pauwelsin kulma (eli mitä pystysuorampi murtuma), sitä alttiimmin murtumapinnat ovat leikkausvoimille, sitä huonompi on vakaus ja sitä merkittävämpi on sisäisen kiinnityksen epäonnistumisen riski verrattuna vaakasuorien murtumakuvioihin. Siksi reisiluun kaulamurtumien tapauksessa, joissa Pauwelsin kulma on suuri, sisäisen kiinnityksen huono ennuste tulisi ottaa huomioon etukäteen.

1.3 Luun laatu ja ikätekijät

Alkuperäinen vammaan seurannut siirtyminen yksinään ei voi täysin määrittää sisäisen kiinnityksen ennustetta: joissakin vakavasti siirtyneissä murtumissa on hyviä tuloksia sisäisen kiinnityksen jälkeen, kun taas vähän siirtyneissä murtumissa sisäinen kiinnitys voi myös epäonnistua. Luun laatu on toinen keskeinen vaikutustekijä ja korrelaatio potilaan ikään on erinomainen. Vaikka muut tekijät, kuten reduktion laatu, ovat myös tärkeitä, edistynyt ikä yhdistettynä vakavaan osteoporoosiin ja erinomaisen huonoon luunvarantoon on itsenäinen riskitekijä sisäisen kiinnityksen epäonnistumiselle.

1.4 Murtuman takakallistuma (apex-eteen suuntautuva kulmaus)

Murtuman posteriorinen kallistuma (jota kutsutaan myös apex-anterior -kulmikkuudeksi) vaikuttaa myös sisäisen kiinnityksen tuloksiin. Kirjallisuudessa posteriorisen kallistuman mittausmääritelmä sisältää kaksi muutostyyppiä: femoripään ja -niskan välinen posteriorinen kulmikkuus sekä posteriorinen siirtyminen; molemmat heikentävät murtuman vakautta ja vaurioittavat ravintoverkkoa, joka kulkee murtumavyöhykkeen läpi. Palm ym. vahvistivat, että posteriorinen kallistuma ≥20° on ainoa itsenäinen riskitekijä, joka ennustaa uudelleenleikkausta. Vaikka Garden-luokittelujärjestelmä on helppokäyttöinen ja sitä on käytetty pitkään, sillä on ilmeisiä puutteita: havaintojen välisen sopimuksen taso on erinomaisen alhainen, kappa-arvot vaihtelevat vain 0,03–0,56 välillä, mikä tekee siitä vaikean tarkasti kuvaamaan murtuman posteriorista kallistumaa. Kun luokitellaan murtumia pelkästään AP-hippakuvauslaitteella Gardenin tyypin I tai II ei-siirtyneiksi murtumiksi ja suunnitellaan sisäistä kiinnitystä, on erityistä varovaisuutta noudatettava; jos posteriorinen kallistumakulma on merkittävä, se on korjattava täysin intraoperatiivisesti, ja joissakin tapauksissa sisäinen kiinnitys on jopa hylättävä suoraan artroplastian hyväksi.

1.5 Kirurginen aikataulutus

Kirurginen aikataulutus on tärkeä tekijä, joka vaikuttaa sisäisen kiinnityksen ennusteeseen. Alalla vallitsee yleinen yksimielisyys siitä, että leikkaus tulisi suorittaa mahdollisimman varhain, mikä teoreettisesti vähentää traumaattisen reisiluun pään nekroosin ja epäyhdistymisen riskiä. Papakostidisin ym. hiljattain julkaistu meta-analyysi osoitti, ettei reisiluun kaulan murtuman saamisesta sisäiseen kiinnitykseen tehtävän leikkauksen välinen aika ollut tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä reisiluun pään nekroosin esiintyvyyteen; kuitenkin leikkaus, joka tehtiin yli 24 tuntia trauman jälkeen, lisäsi merkitsevästi epäyhdistymisen riskiä (todennäköisyysosamäärä [OR] = 0,33, P < 0,01).

1.6 Reduktiomenetelmä: avoin reduktio vs. suljettu reduktio

Ennen leikkausta on valittava reduktiostrategia: avoin reduktio tai suljettu reduktio. Vertailussa suljettuun reduktioon avoin reduktio saavuttaa anatominen reduktion helpommin, mutta se on traumaattisempi ja sitä käytetään pääasiassa selvästi siirtyneissä murtumissa. Siirtyneitä reisiluun kaulan murtumia voidaan hoitaa paitsi sisäisellä fiksaatiolla myös artroplastiikalla; siksi kliinisessä sisäisen fiksaation leikkauksessa suljettua reduktiota käytetään useammin kuin avointa reduktiota. Viimeaikaiset meta-analyysit ja satunnaiset kontrolloidut kokeet ovat vahvistaneet, että avoimen ja suljetun reduktion välillä ei ole merkittäviä eroja epäyhdistymisen, reisiluun pään nekroosin tai yleisten komplikaatioiden esiintyvyydessä. Patterson ym. viittasivat monikeskisestä tutkimuksesta, joka tehtiin Pohjois-Amerikan 12:n tason I trauma-keskuksen aineistolla, ja totesivat, että nuorten ja keski-ikäisten potilaiden siirtyneissä reisiluun kaulan murtumissa avoin reduktio ei ainoastaan epäonnistu merkittävästi parantamasta reduktion laatua, vaan se lisää myös uudelleenleikkauksen riskiä; siksi avoimen reduktion indikaatioita on tiukasti rajoitettava ja sitä on käytettävä varoen.

1.7 Pituudeltaan vakaa kiinnitys ja intraoperaatioinen puristus -käsitteet

Reisiluun kaulan sisäisen kiinnityksen yhteydessä on kaksi keskitä käsitettä: pituudeltaan vakaa kiinnitys ja intraoperaatioinen puristuskiinnitys. Pituudeltaan vakaa kiinnitys vähentää postoperatiivista reisiluun lyhenemistä, mutta kun murtuma on erittäin monikappaleinen, tämän kiinnitystavan kokonaasvakaus heikkenee ja epäonnistumisen sekä kiinnityksen pettämisen riskit kasvavat. Liittyvät tutkimukset ovat myös vahvistaneet korkeamman uudelleenleikkausasteikon tällaisissa tapauksissa. Siksi erittäin monikappaleisissa reisiluun kaulan murtumissa pituudeltaan vakaa kiinnitys ei ole suositeltavaa käyttää sokeasti.

1.8 Implanttivalinnan kiistakysymykset

Kliinisessä käytännössä on edelleen merkittävää kiistaa siitä, mikä kirurginen implantaatti on optimaalinen reisiluun kaulan murtumien hoitoon. Asiaa koskevia kliinisiä tutkimuksia ja biomekaanisia testejä julkaisutaan edelleen, ja uusia implantaatteja sekä fiksaatiomenetelmiä päivitetään jatkuvasti. Seuraavassa osiossa esitellään nykyisiä pääasiallisia sisäisiä fiksaatioimplantaatteja ja niihin liittyviä viimeisimpiä tutkimustuloksia yksi kerrallaan.

02 Pääasialliset sisäiset fiksaatiomenetelmät reisiluun kaulan murtumiin

2.1 Dynaaminen reisiluun ruuvi (DHS)

Dynaaminen hip-screw (DHS) on yksi yleisimmistä järjestelmistä reisiluun kaulan murtumien sisäiseen kiinnitykseen. Sen ensimmäisen sukupolven suunnittelun teki Robert Danis vuonna 1934, ja sillä on pitkä käyttöhistoria. Laitetta kehitettiin alun perin erityisesti reisiluun kaulan murtumien vakavaan kiinnitykseen, ja sitä paransi myöhemmin jatkuvasti tutkijoita kuten Ernst Pohl, Willis L. Pugh ja John Charnley, mikä johti nykyiseen kypsään DHS-järjestelmään. Tällä hetkellä sen käyttöalue ei rajoitu enää pelkästään reisiluun kaulan murtumiin, vaan se kattaa erilaisten lähellä reisiluun päätä sijaitsevien murtumien kiinnityksen (kuva 1).

Kuva 1. 51-vuotias mies, jolla oli epävakaa reisiluun kaulan murtuma, joka hoidettiin dynaamisella hip-screwilla (DHS) sisäisellä kiinnityksellä. Ennen leikkausta otetut (A) eteenpäin suunnatut ja (B) sivusuuntaiset lantion röntgenkuvat osoittavat siirtyneen reisiluun kaulan murtuman; kahden vuoden kuluttua leikkauksesta otetut (C) eteenpäin suunnatut ja (D) sivusuuntaiset röntgenkuvat eivät näytä komplikaatioita.

DHS on keskitärkeä implantaatti reisiluun kaulan murtumien leikkausvälinejärjestelmässä, ja sen suunnittelu perustuu kaikkiin kahden tärkeän mekaanisen periaatteen: kuorman jakamiseen ja ohjattuun iskemiseen. Leikkauksen aikana lag-ruuvi asetetaan murtuman läpi ja yhdistetään reisiluun varren kiinnitettävään sivuplaattiin saavuttaakseen aksiaalisen puristuksen ja säilyttääkseen murtuman vakauden. DHS on erityisen sovelias vähän siirtyneisiin, stabiileihin murtumiin, joissa murtuman yhtyminen ja sairastuneen raajan toimintakyvyn palautuminen ovat suhteellisen hyviä. Kliinisesti DHS:tä verrataan usein useiden kanavoitujen ruuvien kiinnitykseen: DHS vaatii laajempaa pehmytkudosten irrotusta ja liittyy suhteellisen suurempaan verenhukkaan; DHS tarjoaa kuitenkin vahvemman kiinnitysvakauden. Deneka ym. suoritti biomekaanisen kontrolloidun tutkimuksen epästabiileihin perus-kervikaalisiin reisiluun kaulan murtumiin, jossa vahvistettiin, että DHS:n kiinnitysvoima on parempi kuin useiden kanavoitujen ruuvien. Viimeaikaisen systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin kliiniset tiedot (Lim ym.) osoittavat, että korkeakulmaisissa Pauwelsin tyypin II ja III reisiluun kaulan murtumissa DHS:n kiinnityksen ei-yhtymisaste on alhaisempi kuin useiden kanavoitujen ruuvien kiinnityksessä (OR = 0,32; 95 %:n luottamusväli 0,11–0,96; P = 0,04), mikä korostaa DHS:n terapeuttista etua tällaisissa murtumissa. Lääkärien menetelmävalintojen suhteen esiintyy alueellisia mieltä eroja. Poikkileikkaustutkimuksen ja regressioanalyysin avulla Bhandari ym. havaitsivat, että eurooppalaiset kirurgit suosivat DHS:tä useiden kanavoitujen ruuvien sijaan todennäköisemmin kuin pohjoisamerikkalaiset kirurgit. Sekä biomekaaniset että kliiniset tutkimukset ovat vahvistaneet, että DHS:n kiinnitysvoima ei ole heikompi kuin useiden kanavoitujen ruuvien, vaan se voi olla jopa parempi, erityisesti erittäin pystysuorissa murtumissa (Pauwelsin tyypin II ja III) ja epästabiileissa murtumissa (Gardenin tyypin III ja IV).

2.2 Monitasaiset kanyloidut ruuvit (MCS)

Kanyloituden ruuvien kiinnitys on vähäinvasiivinen vaihtoehto DHS-menetelmälle ja erityisen sopiva nuorille ja keski-ikäisille potilaille, joilla on reisiluun kaulan murtuma, hyvä luun laatu ja vain vähäinen siirtyminen. Menetelmä perustuu fluoroskopian tai intraoperaation aikaisen kuvantamisen ohjaamiseen, jotta useita kanyloituja ruuveja voidaan asentaa läpikuultavasti murtumakohtaan. Kanyloitudut ruuvit voivat suojella reisipään verenkiertoa, vähentää leikkausliittyvää traumaa ja lyhentää toipumisaikaa (kuva 2).

Kuva 2. 79-vuotiaan miehen reisiluun kaulan murtuma, johon tehtiin monitasainen kanyloitu ruuvi (MCS) -sisäkiinnitys. Alkuperäiset ennen leikkausta otetut (A) AP- ja (B) sivukuva-röntgenkuvat; välittömästi leikkauksen jälkeen otetut (C) AP- ja (D) sivukuva-röntgenkuvat; lopullinen seuranta viiden vuoden kuluttua leikkauksesta, (E) AP- ja (F) sivukuva-röntgenkuvat.

Gardenin, Barnesin ja heidän kollegoidensa julkaisujen jälkeen usean kanavoitun kynän tekniikka yleistyi laajalti 1960–1970-luvuilla; vuoden 1980 puolivälistä lähtien rinnakkaiset kynät tulivat vähitellen yleisimmäksi, koska tämä asettelu mahdollistaa kohtalaisen puristumisen murtumapaikalla. Selvan ym. tekemät biomekaaniset testit vahvistivat, että kolmiomaisen kynäasettelun kestävyys on suurempi kuin muilla asetteluvaihtoehdoilla. Varhaisessa 2000-luvulla rinnakkaiset ja kolmiomaiset kynäasettelut saavuttivat laajan kansainvälisen hyväksynnän. Limin viimeaikainen meta-analyysi osoitti, että usean kanavoitun kynän kiinnityksessä reisiluun kaulan murtumissa rinnakkainen kynäasettelu ei liittynyt epäyhdistymiseen tai postoperatiiviseen ONFH:een. Useat tutkimukset ovat käyttäneet tietokoneavusteista suunnittelua (CAD) optimaalisten kynäradan selvittämiseen. Vuonna 2011 Filipov ehdotti kaksitasoista kaksinkertaista tuentakynätekniikkaa saavuttaakseen lisäkortikaalista tukea. Kliinisesti käytetään säännöllisesti kääntyneen kolmiomaisen kolmen kynän asettelua: ensimmäinen kynä sijaitsee kalcarin vieressä, toinen lähellä takakortikaalia ja kolmas lähellä etukortikaalia. DHS:n verrattuna kanavoitut kynät ovat vähemmän traumaattisia ja aiheuttavat vähemmän verenhäviötä leikkauksen aikana; joissakin tapauksissa menetelmä voidaan tehdä kokonaan perkutaanisesti ilman leikkausleikkausta, mikä vähentää pehmytkudosten dissektiota, lyhentää sairaalapäivien määrää ja alentaa hoitokustannuksia. Kuitenkin siirrettyjen reisiluun kaulan murtumien kohdalla tämän menetelmän käyttö edellyttää tiukkaa potilasvalintaa ja huomiota murtuman korjauslaatuun. Kim ym. tutkivat alle 60-vuotiaita reisiluun kaulan murtumapotilaita: kaikki 52 tapausta hoidettiin usealla kanavoitulla kynällä, ja kaikki olivat Gardenin tyypin III tai IV epävakaita murtumia; postoperatiivisten komplikaatioiden, kuten reisipään nekroosin ja epäyhdistymisen, esiintyvyys oli 51,5 %; komplikaatioita saaneiden potilaiden tapauksessa murtuman taaksepäin kallistuma lateraalikuvassa oli merkitsevästi suurempi (16,9° vs. 10,3°, P = 0,026).

2,3 cm:n reisiluun kaulajärjestelmä (FNS)

Femoraalikaulajärjestelmä (FNS) on viime vuosina kehitetty uusi laite, joka yhdistää puristuksen ja antirotaation kaksinkertaiset mekaaniset edut. FNS käyttää ruuvi-levy-yhdistelmärakennetta saavuttaakseen korkean lujuuden kiinnityksen; terä yhdistettynä antirotaatioruuviin parantaa samanaikaisesti aksiaalista stabiiliutta ja antirotaatiokykyä. DHS:n verrattuna FNS vaatii vähemmän pehmytkudosten dissektiota ja aiheuttaa pienemmän verenvuotoriskin leikkauksen aikana; se on vähätraumaattinen kiinnitysjärjestelmä, joka yhdistää DHS:n ja useiden kanavoitujen ruuvien edut. Useat biomekaaniset tutkimukset ovat vahvistaneet, että FNS:n aksiaalinen ja rotaatio-stabiilius on vertailukelpoinen perinteisen DHS:n kanssa ja parempi kuin useiden kanavoitujen ruuvien. Stoffel ym. osoittivat, että epävakaissa intrakapsulaarisissa femoraalikaulamurtumissa (erityisesti Pauwels-tyyppi III) FNS:n biomekaaninen stabiilius on yhtä hyvä kuin DHS:n ja merkittävästi parempi kuin MCS:n. Moon ym. vahvistivat in vitro -tutkimuksessaan siirtyneistä basikervikaalisista femoraalikaulamurtumista, että jopa ekstrakapsulaarisissa murtumissa FNS:n kiinnityssuorituskyky ei ole huonompi kuin DHS:n. Myös kliiniset tutkimukset tukevat FNS:n etuja aikuisen femoraalikaulamurtuman hoidossa. Patel ym. sisällyttivät systemaattiseen katsaukseen ja meta-analyysiin 8 tutkimusta: perinteisiin useisiin kanavoituihin ruuveihin verrattuna FNS liittyi alhaisempiin postoperatiivisiin komplikaatiotasoihin ja vähäisempään femoraalikaulan lyhenemiseen sekä parempiin murtuman yhtymisasteikkoihin ja sairastuneen raajan toimintatuloksiin (kaikki P < 0,001). Vaikka nykyiset in vitro -testit ja lyhyen ajan kliininen seuranta ovat antaneet myönteisiä tuloksia, FNS on ollut markkinoilla suhteellisen lyhyen aikaa, eikä pitkän aikavälin seurantatietoja ole vielä saatavilla; lisäksi laitteen hinta on suhteellisen korkea ja kustannustehokkuus riittämätön. Lisää tutkimuksia tarvitaan arvioimaan mahdollisia komplikaatioita implantaatin poiston yhteydessä. Yoon ym. tarkastelivat 43 FNS-leikkaustapausta, joista 5 tapauksessa implantaatti poistettiin; 3 tapauksessa esiintyi distaalisen lukitusruuvin pirstoutuminen, mikä vastaa 60 %:n esiintyvyysastetta.

Kuva 3. Kuusikymmentävuotias nainen vakavasta reisiluun kaulan murtumasta, joka on hoidettu Femoral Neck System (FNS) -sisäisellä kiinnityksellä. Ennen leikkausta otetut etu- ja sivukuva-rintakehäröntäkuvat esitetään kohdissa (A) ja (B); vuoden kuluttua leikkauksesta (C) etu- ja (D) sivukuva-rintakehäröntäkuvat eivät näytä komplikaatioita.

2.4 Laajennetut vaihtoehdot: muokatut sisäiset kiinnitysmenettelyt ja lisäkiinnitystekniikat

Intertrokanterinen valgus-osteotomia yhdessä sisäisen kiinnityksen kanssa

Tämä menetelmä on muokattu hoitoepävakaille reisiluun kaulan murtumille, nimittäin yksivaiheinen intertrokanterinen valgus-osteotomia yhdistettynä murtuman sisäiseen kiinnitykseen; sitä käytetään pääasiassa Gardenin tyypin III ja IV epävakaille murtumille, joiden murtumaviivat ovat pystysuorassa suunnassa. Intertrokanterinen valgus-osteotomia suoritetaan samana leikkauksena implantin asennuksen kanssa, jotta muutettaisiin mekaanisten voimien suuntaa pystysuoran murtuman pinnan yli ja näin vähennettäisiin tällaisen murtuman yhteydessä usein esiintyvien komplikaatioiden riskiä.

Eteenpäin ja keskelle tukeva levykiinnitys

Toinen apukorjausmenetelmä on anteromediaalinen tukilevy, jossa käytetään yleensä rekonstruktiolevyä lantioluiden kaulan mediaalisen tuen tarjoamiseen. Tämä menetelmä lisää levytukea kalkarissa perinteisen lateraalisen korjauksen lisäksi ja parantaa huomattavasti kokonaistasapainoa; sitä käytetään pääasiassa nuorilla potilailla, joilla on riittävä luunvaranto. Vaikka liittyviä biomekaanisia ja kliinisiä tutkimuksia on olemassa, tätä strategiaa ei käytetä laajalti kliinisessä käytännössä.

Yhteenveto

Reisimurtumien hoitoon luidun sisäinen kiinnitys on keskeinen hoitomenetelmä; kliiniset päätökset vaativat huolellista arviointia, ja se muodostaa reisiluun kaulan murtumien kokonaishoitostrategian perustan. Nykyisin yleisimmät sisäisen kiinnityksen menetelmät ovat useita kanavoituja ruuveja (MCS), dynaaminen reisiluun ruuvi (DHS) ja reisiluun kaulan järjestelmä (FNS). Olemassa olevien biomekaanisten testien ja kliinisen tutkimustiedon perusteella: epävakaissa reisiluun kaulan murtumissa useiden kanavoitujen ruuvien käyttö edellyttää erityistä varovaisuutta, koska niiden kiinnitysvahvuus on hieman heikompi kuin dynaamisen reisiluun ruuvin ja reisiluun kaulan järjestelmän. Reisiluun kaulan järjestelmä on uusin sukupolven kiinnityslaite, jonka kiinnitysvahvuus vastaa dynaamisen reisiluun ruuvin vahvuutta ja joka tarjoaa samalla useiden kanavoitujen ruuvien vähätraumaattisuuden etuja; kuitenkin tämän laitteen pitkäaikaista seurantatietoa ei ole vielä saatavilla, mikä on tunnustettava objektiivisesti.

Lähteet:

1. Kim CH, Kim JW. Viimeaikaiset päivitykset reisiluun kaulan murtumien kiinnitystekniikoissa: narratiivinen tarkastelu. J Clin Orthop Trauma. 2024 heinäkuu 17;54:102497. doi: 10.1016/j.jcot.2024.102497. Korjattu versio: J Clin Orthop Trauma. 2026 tammikuuta 08;73:103343. doi: 10.1016/j.jcot.2026.103343. PMID: 39157173; PMCID: PMC11326900.

2. Pearce JCH, Mitchell CJ. Hipun murtumat nuoremmilla aikuisilla. Surgery. 2023;41:200–206.

3. Handoll HH, Parker MJ. Konservatiivinen versus operaatiohoito hipun murtumille aikuisilla. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD000337.