เทคนิคการตรึงกระดูกบริเวณคอกระดูกต้นขา: ความก้าวหน้าล่าสุดจากการวิจัย—บทวิจารณ์เชิงบรรยาย

ภาพรวม

การหักของคอกระดูกต้นขาเป็นปัญหาที่ยากและเร่งด่วนที่จำเป็นต้องแก้ไขในทางปฏิบัติทางเวชศาสตร์กระดูกและข้อ เนื่องจากการหักชนิดนี้ทำให้อัตราการพิการและการเสียชีวิตของผู้ป่วยเพิ่มสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ในผู้ใหญ่วัยหนุ่มสาว การหักของคอกระดูกต้นขาส่วนใหญ่เกิดจากแรงกระแทกที่รุนแรง และมักมาพร้อมกับการบาดเจ็บอื่นๆ หลายแห่ง จึงจัดเป็นการบาดเจ็บที่มีความเสี่ยงสูง ขณะที่ในผู้สูงอายุ การหักมักเกิดจากแรงกระแทกต่ำบนพื้นฐานของภาวะกระดูกพรุน แต่เนื่องจากมีโรคประจำตัวร่วมด้วย ความเสี่ยงต่อการพิการและการเสียชีวิตจึงมักสูงกว่าแม้แต่ในกลุ่มวัยหนุ่มสาวอีกด้วย ปัจจุบัน การรักษาทางคลินิกสำหรับการหักของคอกระดูกต้นขาได้บรรลุฉันทามติที่เป็นเอกภาพแล้ว คือ การผ่าตัดเป็นทางเลือกแรก ซึ่งวิธีการผ่าตัดแบ่งออกเป็นสองกลุ่มหลัก ได้แก่ การตรึงภายใน (internal fixation) และการเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม (arthroplasty) ศีรษะกระดูกต้นขาได้รับเลือดจากหลอดเลือดสามแหล่งหลัก ได้แก่ ① หลอดเลือดเรตินาคูลาร์ (retinacular arteries) ที่แยกออกมาจากหลอดเลือดรอบกระดูกต้นขาด้านในและด้านนอก (medial and lateral circumflex femoral arteries) ซึ่งให้เลือดมากกว่าร้อยละ 70 ของทั้งหมด และถือเป็นแหล่งเลือดที่สำคัญที่สุดของศีรษะกระดูกต้นขา ② หลอดเลือดโภชนา (nutrient artery) ของกระดูกต้นขา ซึ่งให้เลือดประมาณร้อยละ 20 โดยหลอดเลือดนี้เข้าสู่โพรงไขกระดูกบริเวณกึ่งกลางของกระดูกต้นขา และสามารถไปถึงเฉพาะบริเวณคอกระดูกต้นขาเท่านั้น จึงให้เลือดเพียงเล็กน้อยและมีบทบาทจำกัดต่อศีรษะกระดูกต้นขา ③ หลอดเลือดของเอ็นเทอรีส (artery of the ligamentum teres) ซึ่งให้เลือดประมาณร้อยละ 5 และเลี้ยงเฉพาะบริเวณฟอเวีย (fovea) ของศีรษะกระดูกต้นขา โดยมีบทบาทในการเลี้ยงเลือดที่อ่อนแอในผู้ใหญ่ ระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บต่อหลอดเลือดสัมพันธ์โดยตรงกับระดับการเคลื่อนของกระดูกที่หัก และการลดลงของเลือดที่ไปเลี้ยงจะเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะกระดูกตายของศีรษะกระดูกต้นขา (osteonecrosis of the femoral head: ONFH) อย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้น ในการตัดสินใจเลือกระหว่างการตรึงภายในกับการเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมในทางคลินิก จำเป็นต้องประเมินปัจจัยต่างๆ อย่างรอบด้าน เช่น ระดับการเคลื่อนของกระดูกที่หัก ความบกพร่องของมวลกระดูก (bone stock defects) และอายุของผู้ป่วย ซึ่งปัจจัยเหล่านี้ล้วนเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน เช่น การล้มเหลวของการตรึง กระดูกไม่สมาน (nonunion) หรือกระดูกสมานผิดรูป (malunion) ซึ่งส่งผลร้ายแรงต่อการทำงานของแขนขาและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย การตรึงภายในเป็นวิธีการผ่าตัดพื้นฐานสำหรับการหักของคอกระดูกต้นขา ตลอดหลายปีที่ผ่านมา มีการพัฒนาและปรับปรุงเทคนิคการตรึงภายในต่างๆ อย่างต่อเนื่องทั้งในประเทศและต่างประเทศ โดยมีเป้าหมายเพื่อให้เกิดการตรึงที่มั่นคงระหว่างปลายกระดูกที่หัก ส่งเสริมการสมานของกระดูก และฟื้นฟูการทำงานของแขนขาที่ได้รับผลกระทบให้ดีที่สุด บทวิจารณ์นี้สรุปอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับกลยุทธ์ต่างๆ สำหรับการตรึงภายในในการหักของคอกระดูกต้นขา และอธิบายอย่างลึกซึ้งเกี่ยวกับการเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม ขั้นตอนหลักที่ใช้กันทั่วไป และแนวโน้มการพัฒนาล่าสุดของเทคนิคการตรึงภายใน

01 กลยุทธ์การเลือกวิธีตรึงภายใน

ก่อนแนะนำขั้นตอนต่าง ๆ ของการตรึงภายในสำหรับภาวะกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขา จำเป็นต้องชี้แจงข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดตรึงภายในให้ชัดเจนก่อน งานวิจัยที่มีอยู่รายงานว่าอัตราความล้มเหลวของการผ่าตัดและอัตราการผ่าตัดซ้ำหลังการตรึงภายในสำหรับภาวะกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขาอยู่ในช่วงร้อยละ 8 ถึง 21 โดยมีความแปรปรวนระหว่างบุคคลค่อนข้างมาก ดังนั้น การเข้าใจปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ ที่ส่งผลต่อผลลัพธ์ของการตรึงภายในอย่างรอบด้านจึงมีความสำคัญยิ่งต่อการตัดสินใจทางคลินิก

1.1 การเคลื่อนของกระดูกหักและระบบการจัดประเภท

เมื่อกำหนดแผนการรักษาภาวะกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขา ระดับความเคลื่อนของกระดูกหักถือเป็นตัวชี้วัดหลัก เนื่องจากความเคลื่อนสามารถทำนายความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของหลอดเลือดได้โดยตรง แม้ว่าปัจจุบันจะมีระบบการจัดประเภทกระดูกหักหลายแบบที่ใช้ประเมินความเคลื่อน แต่ไม่มีระบบใดสามารถกำหนดแนวทางการรักษาและทำนายผลลัพธ์ได้อย่างครบถ้วนเพียงระบบเดียว ระบบการจัดประเภทที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุดในทางคลินิกยังคงเป็นการจัดประเภทแบบ Garden ซึ่งเสนอโดยแพทย์ศัลยกรรมกระดูกชาวอังกฤษชื่อ Robert Symon Garden ในปี ค.ศ. 1961 โดยแบ่งภาวะกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขาออกเป็นสี่ชนิด ตามระดับความเคลื่อนของกระดูกหัก ความสมบูรณ์ของรอยหัก และความสัมพันธ์ของการเรียงตัวของโครงสร้างแทรบิคูลา (trabeculae) ระหว่างหัวกระดูกต้นขาและคอกระดูกต้นขา ประเภท Garden แบบที่ I และ II เป็นภาวะกระดูกหักที่ไม่มีการเคลื่อน: แบบที่ I คือภาวะกระดูกหักแบบไม่สมบูรณ์ที่เกิดจากการกดทับในแนววาลกัส (valgus-impacted incomplete fracture) ส่วนแบบที่ II คือภาวะกระดูกหักแบบสมบูรณ์โดยไม่มีการเคลื่อน แพทย์ส่วนใหญ่จึงนิยมเลือกใช้การตรึงภายใน (internal fixation) เป็นทางเลือกแรกสำหรับภาวะกระดูกหักประเภทนี้

1.2 มุมพาวเวิลส์ (มุมเอียงของกระดูกหัก)

มุมพาวเวิลส์ใช้ระบุองศาความเอียงในแนวดิ่งของแนวรอยแตก และเป็นตัวชี้วัดหลักอีกตัวหนึ่งที่ช่วยกำหนดแนวทางการรักษา ตามทิศทางของแนวรอยแตก ระบบจำแนกประเภทกระดูกหักคอกระดูกต้นขาแบบพาวเวิลส์แบ่งออกเป็นสามระดับ ได้แก่ ระดับที่หนึ่ง: มุมพาวเวิลส์น้อยกว่า 30 องศา, ระดับที่สอง: มุมพาวเวิลส์ตั้งแต่ 30 ถึง 50 องศา, และระดับที่สาม: มุมพาวเวิลส์มากกว่า 50 องศา ภายใต้ระบบจำแนกประเภทนี้ ยิ่งมุมพาวเวิลส์มีค่ามากขึ้น (กล่าวคือ แนวรอยแตกยิ่งตั้งตรงมากขึ้น) ก็ยิ่งทำให้ปลายกระดูกที่หักไวต่อแรงเฉือนมากขึ้น ความมั่นคงลดลง และเสี่ยงต่อความล้มเหลวของการตรึงภายในสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเทียบกับรูปแบบรอยแตกในแนวนอน ดังนั้น สำหรับกรณีกระดูกหักคอกระดูกต้นขาที่มีมุมพาวเวิลส์สูง จึงควรคาดการณ์ล่วงหน้าว่าผลการตรึงภายในจะไม่ดี

1.3 คุณภาพของกระดูกและปัจจัยด้านอายุ

การเคลื่อนที่ของกระดูกหลังได้รับบาดเจ็บครั้งแรกเพียงอย่างเดียวไม่สามารถระบุผลลัพธ์ของการผ่าตัดยึดตรึงภายในได้อย่างสมบูรณ์: บางกรณีที่กระดูกหักเลื่อนมากอย่างรุนแรงอาจให้ผลลัพธ์ที่ดีหลังการยึดตรึงภายใน ในขณะที่บางกรณีที่กระดูกหักเลื่อนน้อยมากก็อาจเกิดความล้มเหลวของการยึดตรึงภายในได้เช่นกัน คุณภาพของกระดูกเป็นปัจจัยสำคัญอีกประการหนึ่ง และมีความสัมพันธ์อย่างมากกับอายุของผู้ป่วย แม้ว่าเงื่อนไขอื่นๆ เช่น คุณภาพของการจัดกระดูกให้เข้าตำแหน่งจะมีความสำคัญเช่นกัน แต่อายุที่มากขึ้นร่วมกับภาวะกระดูกพรุนรุนแรงและมวลกระดูกที่ต่ำมากยังถือเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระต่อความล้มเหลวของการยึดตรึงภายใน

1.4 การเอียงของกระดูกหักไปทางด้านหลัง (มุมเอียงยอดกระดูกไปทางด้านหน้า)

การเอียงด้านหลังของกระดูกหัก (เรียกอีกอย่างว่าการเบี่ยงเบนด้านปลายไปข้างหน้า) ส่งผลต่อผลลัพธ์ของการตรึงภายในเช่นกัน นิยามการวัดการเอียงด้านหลังในวรรณกรรมทางวิชาการมีสองแบบ ได้แก่ การเบี่ยงเบนด้านหลังระหว่างส่วนหัวและคอของกระดูกต้นขา และการเคลื่อนที่ด้านหลัง ทั้งสองแบบทำลายความมั่นคงของกระดูกหักและทำลายหลอดเลือดที่ให้อาหารซึ่งผ่านบริเวณรอยหัก แพลมและคณะยืนยันว่า การเอียงด้านหลัง ≥20° เป็นปัจจัยเสี่ยงเดียวที่สามารถทำนายการผ่าตัดซ้ำได้อย่างเป็นอิสระ แม้ว่าการจัดจำแนกตามระบบการ์เดนจะใช้งานง่ายและมีการใช้มานานแล้ว แต่ก็มีข้อบกพร่องที่ชัดเจน คือ ความสอดคล้องกันระหว่างผู้ประเมินแต่ละรายต่ำมาก โดยค่าคัปปาอยู่ที่เพียง 0.03–0.56 จึงยากต่อการสะท้อนองศาของการเอียงด้านหลังของกระดูกหักอย่างแม่นยำ เมื่อพิจารณาจัดประเภทกระดูกหักเฉพาะจากภาพรังสีสะท้อนด้านหน้าของสะโพก (AP hip radiographs) เพื่อจัดว่าเป็นกระดูกหักแบบการ์เดนชนิดที่ I หรือ II ซึ่งไม่มีการแยกตัว และวางแผนการตรึงภายใน จำเป็นต้องระมัดระวังเป็นพิเศษ หากมุมการเอียงด้านหลังมีค่าสูง จำเป็นต้องปรับให้ถูกต้องอย่างสมบูรณ์ระหว่างการผ่าตัด และในบางกรณีอาจต้องละทิ้งการตรึงภายในโดยสิ้นเชิง เพื่อเลือกการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกแบบตรงแทน

1.5 เวลาที่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัด

เวลาที่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัดเป็นปัจจัยสำคัญที่มีผลต่อผลลัพธ์ของการยึดตรึงภายใน มีข้อตกลงร่วมกันโดยทั่วไปในวงการว่าควรดำเนินการผ่าตัดให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ตามหลักทฤษฎี เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดเนื้อตายของหัวกระดูกต้นขาหลังบาดเจ็บและการไม่สมานของกระดูก งานวิเคราะห์รวมล่าสุดโดย Papakostidis และคณะ แสดงให้เห็นว่าช่วงเวลาตั้งแต่เกิดบาดเจ็บจนถึงการผ่าตัดยึดตรึงภายในสำหรับกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขา ไม่มีความสัมพันธ์เชิงสถิติกับอุบัติการณ์ของการเกิดเนื้อตายของหัวกระดูกต้นขา อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดที่ดำเนินการหลังจากเกิดบาดเจ็บเกิน 24 ชั่วโมง จะเพิ่มความเสี่ยงของการไม่สมานของกระดูกอย่างมีนัยสำคัญ (อัตราส่วนความน่าจะเป็น [OR] = 0.33, P < 0.01)

1.6 วิธีการลดแรง: การลดแรงแบบเปิด เทียบกับ การลดแรงแบบปิด

ก่อนการผ่าตัด ต้องเลือกวิธีลดกระดูก: วิธีลดกระดูกแบบเปิด หรือวิธีลดกระดูกแบบปิด เมื่อเปรียบเทียบกับวิธีลดกระดูกแบบปิด วิธีลดกระดูกแบบเปิดสามารถทำให้เกิดการจัดเรียงกระดูกตามสรีรวิทยาได้ง่ายกว่า แต่มีความรุนแรงต่อเนื้อเยื่อมากกว่า และมักใช้ในกรณีที่กระดูกหักเคลื่อนออกจากตำแหน่งอย่างชัดเจน นอกจากการตรึงภายในแล้ว กระดูกคอกระดูกต้นขาที่เคลื่อนออกจากตำแหน่งยังสามารถรักษาด้วยการเปลี่ยนข้อเทียมได้อีกด้วย ดังนั้น ในการผ่าตัดตรึงภายในทางคลินิก จึงนิยมใช้วิธีลดกระดูกแบบปิดมากกว่าวิธีลดกระดูกแบบเปิด การวิเคราะห์รวมล่าสุดและงานวิจัยแบบสุ่มควบคุมพบว่า ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างวิธีลดกระดูกแบบเปิดกับแบบปิด ทั้งในแง่ของภาวะกระดูกไม่สมาน ภาวะเนื้อเยื่อกระดูกหัวกระดูกต้นขาตาย หรืออัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนโดยรวม พัตเตอร์สัน และคณะ ซึ่งศึกษาจากงานวิจัยหลายศูนย์ที่ดำเนินการในศูนย์บาดเจ็บระดับที่ 1 จำนวน 12 แห่งในทวีปอเมริกาเหนือ ระบุว่า สำหรับผู้ป่วยวัยหนุ่มสาวและวัยกลางคนที่มีภาวะกระดูกคอกระดูกต้นขาหักเคลื่อนออกจากตำแหน่ง วิธีลดกระดูกแบบเปิดไม่เพียงแต่ไม่ช่วยปรับปรุงคุณภาพของการลดกระดูกอย่างมีนัยสำคัญ แต่ยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการผ่าตัดซ้ำอีกด้วย ดังนั้น จึงจำเป็นต้องควบคุมข้อบ่งชี้สำหรับการลดกระดูกแบบเปิดอย่างเข้มงวด และควรใช้วิธีนี้ด้วยความระมัดระวัง

แนวคิดการตรึงที่คงความยาวคงที่และการตรึงด้วยแรงบีบระหว่างการผ่าตัด

มีแนวคิดหลักสองประการในการตรึงกระดูกส่วนคอของกระดูกต้นขาภายในร่างกาย ได้แก่ การตรึงที่คงความยาวคงที่ และการตรึงด้วยแรงบีบระหว่างการผ่าตัด ข้อได้เปรียบของการตรึงที่คงความยาวคงที่คือช่วยลดภาวะกระดูกต้นขาหดสั้นหลังการผ่าตัด อย่างไรก็ตาม เมื่อกระดูกหักแตกเป็นหลายชิ้นอย่างรุนแรง ความมั่นคงโดยรวมของวิธีการตรึงแบบนี้จะลดลง และความเสี่ยงต่อภาวะกระดูกไม่สมานกันและอุปกรณ์ตรึงล้มเหลวจะเพิ่มสูงขึ้น งานวิจัยที่เกี่ยวข้องยังยืนยันว่าในกรณีเช่นนี้อัตราการผ่าตัดซ้ำสูงกว่าด้วย ดังนั้น สำหรับภาวะกระดูกคอต้นขาหักแตกเป็นหลายชิ้นอย่างรุนแรง จึงไม่แนะนำให้ใช้การตรึงที่คงความยาวคงที่อย่างไม่ไตร่ตรอง

ข้อถกเถียงเกี่ยวกับการเลือกอุปกรณ์ฝัง

ยังคงมีข้อถกเถียงอย่างมากในทางคลินิกเกี่ยวกับการเลือกอุปกรณ์ผ่าตัดที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการรักษาภาวะกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขา งานวิจัยทางคลินิกและผลการทดสอบเชิงกลศาสตร์ที่เกี่ยวข้องยังคงมีการเผยแพร่ต่อเนื่อง และอุปกรณ์ใหม่ๆ รวมถึงเทคนิคการตรึงกระดูกก็มีการปรับปรุงและอัปเดตอย่างสม่ำเสมอ ส่วนต่อไปนี้จะแนะนำอุปกรณ์ตรึงภายในที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในปัจจุบัน พร้อมทั้งความก้าวหน้าล่าสุดจากการวิจัยที่เกี่ยวข้อง ทีละรายการ

02 วิธีการตรึงภายในหลักสำหรับภาวะกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขา

2.1 สกรูตรึงสะโพกแบบไดนามิก (DHS)

สกรูสะโพกแบบไดนามิก (DHS) เป็นหนึ่งในระบบยึดตรึงภายในที่ใช้บ่อยที่สุดสำหรับการรักษาภาวะกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขา การออกแบบรุ่นแรกเสร็จสมบูรณ์โดยโรเบิร์ต ดาเนส ในปี ค.ศ. 1934 และมีประวัติการใช้งานมายาวนาน ครั้งแรกอุปกรณ์นี้พัฒนาขึ้นโดยเฉพาะเพื่อการยึดตรึงอย่างมั่นคงสำหรับภาวะกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขา จากนั้นจึงได้รับการปรับปรุงอย่างต่อเนื่องโดยนักวิชาการ เช่น เอร์เนสต์ โพห์ล วิลลิส แอล. พัฟ และจอห์น ชาร์นเลย์ จนพัฒนาเป็นระบบ DHS สมัยใหม่ที่มีความสมบูรณ์ในปัจจุบัน ปัจจุบันขอบเขตการใช้งานของอุปกรณ์นี้ไม่จำกัดอยู่เพียงภาวะกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขาเท่านั้น แต่ยังครอบคลุมการยึดตรึงภาวะกระดูกหักบริเวณส่วนบนของกระดูกต้นขาหลายรูปแบบ (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 ชายอายุ 51 ปี ที่มีภาวะกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขาแบบไม่เสถียร ได้รับการรักษาด้วยการยึดตรึงภายในด้วยสกรูสะโพกแบบไดนามิก (DHS) ภาพเอกซเรย์สะโพกก่อนผ่าตัดในแนวหน้า-หลัง (A) และแนวข้าง (B) แสดงภาวะกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขาที่มีการเคลื่อนตำแหน่ง หลังผ่าตัด 2 ปี ภาพเอกซเรย์ในแนวหน้า-หลัง (C) และแนวข้าง (D) ไม่พบภาวะแทรกซ้อนใดๆ

ดีเอชเอส (DHS) เป็นอุปกรณ์ฝังที่สำคัญยิ่งในระบบเครื่องมือผ่าตัดสำหรับรักษาภาวะกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขา โดยการออกแบบของมันอิงตามหลักกลศาสตร์สองประการหลัก คือ การแบ่งเบาภาระ (load sharing) และการบีบอัดอย่างควบคุมได้ (controlled impaction) ระหว่างการผ่าตัด จะใช้สกรูแบบเล็ก (lag screw) สอดผ่านแนวรอยหัก แล้วจับยึดเข้ากับแผ่นด้านข้าง (side plate) ที่ติดตั้งบนแกนกระดูกต้นขา เพื่อให้เกิดแรงบีบอัดตามแนวแกน (axial compression) และรักษาความมั่นคงของรอยหัก ดีเอชเอสเหมาะเป็นพิเศษสำหรับรอยหักที่เคลื่อนที่น้อยและมีเสถียรภาพ ซึ่งให้อัตราการสมานของกระดูกและฟื้นฟูหน้าที่ของแขนขาที่ได้รับผลกระทบได้ค่อนข้างดี ในทางคลินิก ดีเอชเอสมักถูกเปรียบเทียบกับการยึดด้วยสกรูกลวงหลายตัว (multiple cannulated screw fixation) ซึ่งวิธีดีเอชเอสจำเป็นต้องผ่าตัดแยกเนื้อเยื่ออ่อนออกมากกว่า และมีการสูญเสียเลือดค่อนข้างมากกว่า แต่สามารถให้ความมั่นคงในการยึดแน่นที่เหนือกว่า แดเนกา และคณะ ได้ดำเนินการศึกษาเชิงกลศาสตร์เปรียบเทียบแบบควบคุมสำหรับการยึดภายในในกรณีรอยหักไม่เสถียรบริเวณฐานคอกระดูกต้นขา (unstable basicervical femoral neck fractures) และยืนยันว่า ความแข็งแรงของการยึดด้วยดีเอชเอสเหนือกว่าการยึดด้วยสกรูกลวงหลายตัว ข้อมูลทางคลินิกจากงานทบทวนวรรณกรรมแบบเป็นระบบและวิเคราะห์รวมล่าสุดโดยลิม และคณะ แสดงให้เห็นว่า สำหรับรอยหักคอกระดูกต้นขาแบบเปาเวิลส์ (Pauwels) มุมสูงประเภทที่สองและสาม (high-angle Pauwels type II and III) อัตราการไม่สมานของกระดูก (nonunion rate) ภายใต้การยึดด้วยดีเอชเอสต่ำกว่าการยึดด้วยสกรูกลวงหลายตัว (OR = 0.32; ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.11–0.96; P = 0.04) ซึ่งเน้นย้ำถึงข้อได้เปรียบในการรักษาของดีเอชเอสในรอยหักลักษณะดังกล่าว แพทย์ในภูมิภาคต่าง ๆ มีความชอบแตกต่างกันในการเลือกวิธีการผ่าตัด ผ่านการสำรวจแบบตัดขวางร่วมกับการวิเคราะห์การถดถอย ภันทารี และคณะ พบว่า ศัลยแพทย์ในยุโรปมีแนวโน้มเลือกใช้ดีเอชเอสแทนการยึดด้วยสกรูกลวงหลายตัวมากกว่าศัลยแพทย์ในอเมริกาเหนือ ทั้งการศึกษาเชิงกลศาสตร์และทางคลินิกยืนยันว่า ความแข็งแรงของการยึดด้วยดีเอชเอสไม่ด้อยกว่า หรืออาจเหนือกว่าการยึดด้วยสกรูกลวงหลายตัว โดยมีข้อได้เปรียบโดดเด่นเป็นพิเศษในรอยหักที่มีแนวตั้งมาก (highly vertical fractures) เช่น แบบเปาเวิลส์ประเภทที่สองและสาม (Pauwels type II and III) และรอยหักที่ไม่เสถียร (unstable fractures) เช่น แบบการ์เดนประเภทที่สามและสี่ (Garden type III and IV)

2.2 สกรูกลวงแบบหลายตัว (MCS)

การตรึงด้วยสกรูกลวงเป็นวิธีการรักษาที่รุกรานน้อยกว่าการใช้ DHS โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยวัยหนุ่มสาวและวัยกลางคนที่มีภาวะกระดูกแข็งแรงดีและมีการเคลื่อนของกระดูกบริเวณคอกระดูกต้นขาเพียงเล็กน้อย ขั้นตอนนี้อาศัยการถ่ายภาพรังสีแบบฟลูออโรสโคปีหรือการถ่ายภาพระหว่างผ่าตัดเพื่อช่วยในการฝังสกรูกลวงหลายตัวผ่านผิวหนังเข้าไปยังปลายกระดูกที่หัก สกรูกลวงสามารถรักษาการไหลเวียนเลือดไปยังส่วนหัวของกระดูกต้นขา ลดความเสียหายต่อเนื้อเยื่อจากกระบวนการผ่าตัด และทำให้ระยะเวลาการฟื้นตัวสั้นลง (รูปที่ 2)

รูปที่ 2 ชายอายุ 79 ปี ที่มีภาวะกระดูกคอกระดูกต้นขาหัก ได้รับการรักษาด้วยการตรึงภายในด้วยสกรูกลวงแบบหลายตัว (MCS) ภาพเอกซเรย์ก่อนผ่าตัดครั้งแรกในแนว AP (A) และแนว lateral (B); ภาพเอกซเรย์หลังผ่าตัดทันทีในแนว AP (C) และแนว lateral (D); ภาพเอกซเรย์ในการติดตามผลครั้งสุดท้ายหลังผ่าตัด 5 ปี ในแนว AP (E) และแนว lateral (F)

หลังจากการตีพิมพ์งานวิจัยที่เกี่ยวข้องโดยการ์เดน บาร์เนส และคณะ วิธีการใช้สกรูกลวงหลายตัวก็ได้รับความนิยมอย่างกว้างขวางในช่วงทศวรรษ 1960–1970; จนถึงกลางทศวรรษ 1980 การจัดวางสกรูแบบขนานค่อย ๆ กลายเป็นแนวทางหลัก เนื่องจากโครงสร้างดังกล่าวช่วยให้เกิดการกดแน่น (impaction) ระดับปานกลางบริเวณรอยร้าว ผลการทดสอบเชิงชีวกลศาสตร์โดยเซลวันและคณะยืนยันว่า การจัดเรียงสกรูแบบสามเหลี่ยมมีความต้านทานต่อการล้มเหลวสูงกว่าการจัดเรียงแบบอื่น ๆ ในช่วงต้นศตวรรษที่ 21 การจัดวางสกรูแบบขนานและแบบสามเหลี่ยมได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวางทั่วโลก เมตา-วิเคราะห์ล่าสุดโดยลิมแสดงว่า ในการยึดตรึงกระดูกคอกระดูกต้นขาที่หักด้วยสกรูกลวงหลายตัว การจัดวางสกรูแบบขนานไม่มีความสัมพันธ์กับภาวะกระดูกไม่สมาน (nonunion) หรือภาวะเนื้อเยื่อกระดูกหัวกระดูกต้นขาตายหลังผ่าตัด (ONFH) งานวิจัยหลายชิ้นใช้การออกแบบด้วยคอมพิวเตอร์ (computer-aided design) เพื่อสำรวจเส้นทางการเจาะสกรูที่เหมาะสมที่สุด ในปี ค.ศ. 2011 ฟิลิปอฟเสนอเทคนิคการวางสกรูแบบสองระนาบพร้อมการรองรับสองจุด (biplanar double-support screw placement technique) เพื่อเพิ่มการรองรับจากชั้นเปลือกกระดูก (cortical support) ทางคลินิก มักใช้การจัดวางสกรูสามตัวแบบสามเหลี่ยมกลับหัว โดยสกรูตัวแรกอยู่ใกล้กับแคลคาร์ (calcar) สกรูตัวที่สองอยู่ใกล้กับชั้นเปลือกกระดูกด้านหลัง (posterior cortex) และสกรูตัวที่สามอยู่ใกล้กับชั้นเปลือกกระดูกด้านหน้า (anterior cortex) เมื่อเปรียบเทียบกับระบบ DHS สกรูกลวงก่อให้เกิดการบาดเจ็บน้อยกว่า และทำให้มีเลือดออกขณะผ่าตัดน้อยกว่า; ในบางกรณี สามารถดำเนินการแบบเจาะผ่านผิวหนังทั้งหมด (percutaneous) โดยไม่ต้องกรีดผิวหนังเลย ซึ่งช่วยลดการแยกเนื้อเยื่ออ่อน ลดระยะเวลาพักฟื้นในโรงพยาบาล และลดต้นทุนการรักษา อย่างไรก็ตาม สำหรับกระดูกคอกระดูกต้นขาที่หักแล้วเคลื่อนออกจากตำแหน่ง (displaced femoral neck fractures) การใช้วิธีนี้จำเป็นต้องคัดเลือกผู้ป่วยอย่างเข้มงวด และใส่ใจเป็นพิเศษต่อคุณภาพของการจัดกระดูกให้เข้าที่ (reduction quality) คิมและคณะทำการศึกษาผู้ป่วยที่มีอายุต่ำกว่า 60 ปี ซึ่งมีภาวะกระดูกคอกระดูกต้นขาหักทั้งหมด 52 ราย โดยใช้สกรูกลวงหลายตัวยึดตรึงทั้งหมด ซึ่งล้วนเป็นภาวะกระดูกหักแบบไม่เสถียร (unstable fractures) ประเภทการ์เดน III หรือ IV; อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด เช่น ภาวะเนื้อเยื่อกระดูกหัวกระดูกต้นขาตาย (femoral head necrosis) และภาวะกระดูกไม่สมาน (nonunion) สูงถึงร้อยละ 51.5; ในกลุ่มที่เกิดภาวะแทรกซ้อน พบว่ามุมเอียงของกระดูกด้านหลัง (fracture posterior tilt) บนภาพเอกซเรย์แนวข้างมีค่าสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (16.9° เทียบกับ 10.3°, P = 0.026)

ระบบคอกระดูกต้นขา 2.3 (FNS)

ระบบเฟโมรัล เนค ซิสเทม (FNS) เป็นอุปกรณ์ที่พัฒนาขึ้นใหม่ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ซึ่งรวมเอาข้อได้เปรียบเชิงกลสองประการ คือ การยึดแนวดัน (compression) และการต้านการหมุน (anti-rotation) เข้าด้วยกัน FNS ใช้โครงสร้างแบบประกอบระหว่างสกรูและแผ่นยึด (screw-plate composite structure) เพื่อให้ได้การยึดตรึงที่แข็งแรงสูง โดยใบมีด (blade) ที่ผสานเข้ากับการออกแบบสกรูต้านการหมุน สามารถเพิ่มความมั่นคงตามแนวแกน (axial stability) และความสามารถในการต้านการหมุนได้พร้อมกัน เมื่อเปรียบเทียบกับระบบ DHS FNS มีการผ่าตัดแยกเนื้อเยื่ออ่อนน้อยลง และเสี่ยงต่อการเสียเลือดระหว่างผ่าตัดน้อยกว่า จึงจัดเป็นระบบยึดตรึงแบบรุกรานน้อย (minimally invasive fixation system) ที่ผสานจุดแข็งของทั้งระบบ DHS และสกรูกลวงหลายตัว (multiple cannulated screws) งานวิจัยเชิงชีวกลศาสตร์หลายชิ้นยืนยันว่า ความมั่นคงตามแนวแกนและแนวหมุนของ FNS เทียบเคียงกับระบบ DHS แบบดั้งเดิม และเหนือกว่าสกรูกลวงหลายตัวอย่างชัดเจน สตอฟเฟิล และคณะ แสดงให้เห็นว่า สำหรับภาวะกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขาภายในแคปซูลที่ไม่เสถียร (unstable intracapsular femoral neck fractures) โดยเฉพาะชนิดพาวเวิลส์ ไทป์ III ความมั่นคงเชิงชีวกลศาสตร์ของ FNS เทียบเท่ากับ DHS และเหนือกว่า MCS อย่างมีนัยสำคัญ มน และคณะ ในการศึกษาแบบทดลองในหลอดทดลอง (in vitro study) ที่เกี่ยวกับภาวะกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขาตอนฐาน (basicervical femoral neck fractures) ที่มีการเคลื่อนตำแหน่ง ยืนยันว่า แม้แต่ในภาวะกระดูกหักภายนอกแคปซูล (extracapsular fractures) ประสิทธิภาพของการยึดตรึงด้วย FNS ก็ไม่ด้อยไปกว่า DHS งานวิจัยทางคลินิกยังสนับสนุนข้อได้เปรียบของ FNS ในการรักษาภาวะกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขาในผู้ใหญ่ ปาเทล และคณะ ได้รวบรวมงานวิจัย 8 ชิ้นไว้ในการทบทวนวรรณกรรมแบบเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน (systematic review and meta-analysis) ผลพบว่า เมื่อเปรียบเทียบกับสกรูกลวงหลายตัวแบบดั้งเดิม FNS สัมพันธ์กับอัตราภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดที่ต่ำกว่า การหดสั้นของคอกระดูกต้นขาที่น้อยกว่า อัตราการสมานของกระดูกที่สูงกว่า และคะแนนการทำงานของแขนขาที่ได้รับผลกระทบดีกว่า (ทั้งหมด p < 0.001) แม้ว่าผลการทดสอบในหลอดทดลองที่มีอยู่ในปัจจุบันและผลการติดตามระยะสั้นในทางคลินิกจะให้ผลที่น่าพอใจ แต่ FNS เพิ่งวางจำหน่ายในตลาดมาไม่นานนัก จึงยังขาดข้อมูลการติดตามระยะยาว นอกจากนี้ ต้นทุนของอุปกรณ์ค่อนข้างสูง และประสิทธิภาพด้านต้นทุน-ผลประโยชน์ยังไม่เพียงพอ ยังจำเป็นต้องมีงานวิจัยเพิ่มเติมเพื่อประเมินภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นระหว่างการถอดอุปกรณ์ ยูน และคณะ ทบทวนกรณีผ่าตัด FNS จำนวน 43 ราย ซึ่งมี 5 รายที่ต้องถอดอุปกรณ์ออก พบว่ามี 3 รายเกิดภาวะสกรูล็อกส่วนปลายลื่นหลุด (distal locking screw stripping) คิดเป็นอัตรา 60%

รูปที่ 3 ผู้หญิงอายุ 60 ปี ที่มีภาวะกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขาแบบคงที่ ซึ่งได้รับการรักษาด้วยการยึดตรึงภายในด้วยระบบ Femoral Neck System (FNS) ภาพถ่ายรังสีสะท้อนกลับของสะโพกในแนวหน้า-หลัง (AP) และแนวข้าง ก่อนผ่าตัด แสดงไว้ใน (A) และ (B) ตามลำดับ; ในการติดตามผลหลังผ่าตัด 1 ปี (C) ภาพถ่ายรังสีในแนวหน้า-หลัง และ (D) ภาพถ่ายรังสีในแนวข้าง ไม่พบภาวะแทรกซ้อนใดๆ

2.4 ตัวเลือกที่กว้างขึ้น: วิธีการยึดตรึงภายในแบบปรับปรุง และเทคนิคการยึดเสริม

การผ่าตัดตัดกระดูกเพื่อปรับแนวให้เป็นมุมกว้างบริเวณข้อต่อระหว่างกระดูกต้นขาและกระดูกเชิงกราน ร่วมกับการยึดตรึงภายใน

ขั้นตอนนี้เป็นการรักษาที่ปรับปรุงแล้วสำหรับภาวะกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขาที่ไม่คงที่ โดยเฉพาะการผ่าตัดทำให้กระดูกส่วนระหว่างข้อสะโพกเอียงออกด้านนอกแบบครั้งเดียวร่วมกับการยึดกระดูกหักภายใน ซึ่งใช้บ่อยที่สุดสำหรับภาวะกระดูกหักแบบการ์เดนชนิดที่สามและสี่ที่ไม่คงที่ ซึ่งมีแนวรอยหักตั้งฉาก ในระหว่างการผ่าตัดเดียวกันกับการใส่อุปกรณ์ยึดกระดูก จะมีการผ่าตัดทำให้กระดูกส่วนระหว่างข้อสะโพกเอียงออกด้านนอกเพื่อเปลี่ยนทิศทางของแรงกลไกที่กระทำต่อพื้นผิวรอยหักแนวตั้ง จึงช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยจากภาวะกระดูกหักชนิดนี้

การยึดด้วยแผ่นรองรับด้านหน้า-ด้านใน

เทคนิคการตรึงเสริมอีกแบบหนึ่งคือการใช้แผ่นรองรับด้านหน้า-ด้านใน (anteromedial buttress plate) ซึ่งโดยทั่วไปจะใช้แผ่นโครงสร้าง (reconstruction plate) เพื่อให้การรองรับด้านในของคอกระดูกต้นขา ในขั้นตอนนี้จะเพิ่มการรองรับด้วยแผ่นบริเวณแคลคาร์ (calcar) นอกเหนือจากการตรึงด้านข้างแบบเดิม ทำให้ความมั่นคงโดยรวมดีขึ้นอย่างมาก โดยวิธีนี้มักใช้กับผู้ป่วยอายุน้อยที่มีมวลกระดูกเพียงพอ แม้จะมีงานวิจัยเชิงชีวกลศาสตร์และงานวิจัยทางคลินิกที่เกี่ยวข้องอยู่ แต่กลยุทธ์นี้ยังไม่ได้รับการใช้งานอย่างแพร่หลายในทางคลินิก

สรุป

ในการรักษาภาวะกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขา การยึดตรึงภายในเป็นวิธีการรักษาหลัก ซึ่งการตัดสินใจทางคลินิกจำเป็นต้องอาศัยการประเมินอย่างรอบคอบ และถือเป็นพื้นฐานของกลยุทธ์การรักษาโดยรวมสำหรับภาวะกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขา ปัจจุบัน วิธีการยึดตรึงภายในที่นิยมใช้มากที่สุด ได้แก่ การใช้สกรูกลวงหลายตัว (MCS), เครื่องมือยึดตรึงสะโพกแบบพลวัต (DHS) และระบบยึดตรึงคอกระดูกต้นขา (FNS) จากผลการทดสอบเชิงชีวกลศาสตร์และหลักฐานจากการวิจัยทางคลินิกที่มีอยู่: ในการยึดตรึงภาวะกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขาที่ไม่เสถียร จำเป็นต้องใช้ความระมัดระวังเป็นพิเศษเมื่อเลือกใช้สกรูกลวงหลายตัว เนื่องจากความสามารถในการยึดตรึงของวิธีนี้ต่ำกว่าเครื่องมือยึดตรึงสะโพกแบบพลวัตและระบบยึดตรึงคอกระดูกต้นขาเล็กน้อย ทั้งนี้ ระบบยึดตรึงคอกระดูกต้นขา ซึ่งเป็นอุปกรณ์ยึดตรึงรุ่นล่าสุด มีความสามารถในการยึดตรึงเทียบเท่ากับเครื่องมือยึดตรึงสะโพกแบบพลวัต ขณะเดียวกันก็ให้ข้อได้เปรียบในด้านการผ่าตัดแบบรุกรานน้อยที่สุดเช่นเดียวกับการใช้สกรูกลวงหลายตัว อย่างไรก็ตาม ควรยอมรับอย่างตรงไปตรงมาว่า ข้อมูลการติดตามผลระยะยาวสำหรับอุปกรณ์ตัวนี้ยังมีไม่เพียงพอ

ส่งข้อมูล:

1. คิม ชี เอช, คิม จี ดับเบิลยู. การอัปเดตเมื่อเร็วๆ นี้เกี่ยวกับเทคนิคการตรึงกระดูกสำหรับภาวะกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขา: บทวิจารณ์เชิงบรรยาย. วารสารคลินิกออร์โธอเปดิกส์และบาดแผล. 17 กรกฎาคม 2567;54:102497. doi: 10.1016/j.jcot.2024.102497. ข้อแก้ไขใน: วารสารคลินิกออร์โธอเปดิกส์และบาดแผล. 8 มกราคม 2569;73:103343. doi: 10.1016/j.jcot.2026.103343. PMID: 39157173; PMCID: PMC11326900.

2. เพียร์ซ เจ ซี เอช, มิตเชลล์ ซี เจ. ภาวะกระดูกหักบริเวณสะโพกในผู้ใหญ่ที่มีอายุน้อย. ศัลยศาสตร์. 2566;41:200–206.

3. แฮนดอลล์ เอช เอช, พาร์คเกอร์ เอ็ม เจ. การรักษาแบบไม่ผ่าตัดเทียบกับการรักษาแบบผ่าตัดสำหรับภาวะกระดูกหักบริเวณสะโพกในผู้ใหญ่. ฐานข้อมูลระบบโคแครน. 2551:CD000337.