Técnicas de Fixação de Fraturas do Colo Femoral: Avanços Mais Recentes na Pesquisa — Uma Revisão Narrativa

Visão Geral

A fratura do colo femoral é um problema difícil que precisa ser resolvido com urgência na prática clínica ortopédica; esse tipo de fratura aumenta significativamente as taxas de incapacidade e mortalidade dos pacientes. Em adultos jovens, as fraturas do colo femoral são, na maioria dos casos, causadas por trauma de alta energia e frequentemente ocorrem em conjunto com múltiplas outras lesões, configurando um tipo de trauma de alto risco. Em contraste, nas pessoas idosas, essas fraturas geralmente resultam de traumas de baixa energia ocorridos sobre um fundo de osteoporose; contudo, devido à sobreposição de doenças subjacentes, os riscos de incapacidade e morte costumam ser ainda maiores. Atualmente, o tratamento clínico das fraturas do colo femoral já alcançou um consenso unificado: a cirurgia é a opção preferencial. As abordagens cirúrgicas dividem-se principalmente em duas grandes categorias: fixação interna e artroplastia. A cabeça femoral possui "três principais" fontes de suprimento sanguíneo: ① Mais de 70% do suprimento sanguíneo provém das artérias retinaculares originadas das artérias femorais circunflexas medial e lateral; trata-se da via vascular mais importante para a cabeça femoral. ② Cerca de 20% provém da artéria nutriz do corpo femoral. Essa artéria penetra na cavidade medular na região média do fêmur e alcança apenas o colo femoral, fornecendo uma pequena quantidade de sangue e contribuindo de forma limitada para a cabeça femoral. ③ Aproximadamente 5% provém da artéria do ligamento redondo, que irriga somente a região da fóvea da cabeça femoral e desempenha um papel fraco no suprimento sanguíneo da cabeça femoral em adultos. O grau de lesão vascular está intimamente relacionado ao grau de deslocamento da fratura, e a redução do suprimento sanguíneo aumenta diretamente o risco de osteonecrose da cabeça femoral (ONFH). Portanto, ao escolher entre fixação interna e artroplastia na prática clínica, é necessário avaliar de forma abrangente parâmetros como o deslocamento da fratura, defeitos no estoque ósseo e idade do paciente — todos esses fatores podem elevar o risco de complicações tais como falha da fixação, pseudartrose e má união, prejudicando gravemente a função do membro afetado e a qualidade de vida do paciente. A fixação interna constitui o procedimento cirúrgico fundamental para fraturas do colo femoral. Ao longo de muitos anos, diversas técnicas de fixação interna têm sido continuamente desenvolvidas e aprimoradas, tanto nacional quanto internacionalmente, com o objetivo de garantir uma fixação estável dos fragmentos ósseos, promover a consolidação da fratura e restaurar, ao máximo possível, a função do membro afetado. Esta revisão sumariza sistematicamente as diversas estratégias de fixação interna para fraturas do colo femoral e fornece uma explicação aprofundada sobre a seleção de indicações, os procedimentos predominantes e as direções emergentes de desenvolvimento nessa cirurgia.

01 Estratégias de Seleção para Fixação Interna

Antes de apresentar diversos procedimentos de fixação interna para fraturas do colo femoral, é necessário, em primeiro lugar, esclarecer as indicações cirúrgicas para a fixação interna. A literatura existente relata que a taxa de falha cirúrgica e a taxa de reintervenção após fixação interna de fraturas do colo femoral variam entre 8% e 21%, com variação individual considerável. Portanto, compreender plenamente os diversos fatores de risco que afetam os resultados da fixação interna é crucial para a tomada de decisões clínicas.

1.1 Deslocamento da Fratura e Sistemas de Classificação

Ao determinar o plano de tratamento para fraturas do colo femoral, o grau de deslocamento da fratura é o principal indicador de avaliação, pois o deslocamento pode prever diretamente o risco de lesão vascular. Embora atualmente existam diversos sistemas de classificação de fraturas para avaliar o deslocamento, nenhuma única classificação consegue orientar integralmente o tratamento e prever o prognóstico. A mais amplamente utilizada na prática clínica continua sendo a classificação de Garden. Essa classificação foi proposta pelo cirurgião ortopédico britânico Robert Symon Garden em 1961. Com base no deslocamento da fratura, na integridade da fratura e na relação de alinhamento das trabéculas entre a cabeça e o colo femorais, ela divide as fraturas do colo femoral em quatro tipos. Os tipos I e II de Garden são fraturas não deslocadas: o tipo I é uma fratura incompleta impactada em valgo; o tipo II é uma fratura completa sem deslocamento. A maioria dos clínicos prefere, como primeira opção, a fixação interna para tais fraturas.

1.2 Ângulo de Pauwels (Ângulo de Inclinação da Fratura)

O ângulo de Pauwels é utilizado para descrever a inclinação vertical da linha de fratura e constitui outro indicador fundamental que orienta o tratamento. De acordo com a direção da linha de fratura, a classificação de Pauwels divide as fraturas do colo femoral em três graus: grau I: ângulo de Pauwels <30°; grau II: 30° ≤ ângulo de Pauwels ≤50°; grau III: ângulo de Pauwels >50°. Neste sistema de classificação, quanto maior o ângulo de Pauwels (ou seja, quanto mais vertical for a linha de fratura), maior será a suscetibilidade das extremidades da fratura às forças de cisalhamento, pior será a estabilidade e significativamente maior será o risco de falha da fixação interna, comparado com padrões de fratura horizontais. Portanto, para fraturas do colo femoral com um grande ângulo de Pauwels, deve-se antecipar previamente um prognóstico desfavorável da fixação interna.

1.3 Qualidade Óssea e Fatores Relacionados à Idade

O deslocamento inicial pós-traumático isolado não pode determinar completamente o prognóstico da fixação interna: algumas fraturas gravemente deslocadas apresentam bons resultados após a fixação interna, enquanto fraturas minimamente deslocadas também podem sofrer falha da fixação interna. A qualidade óssea é outro fator influenciador fundamental e está altamente correlacionada com a idade do paciente. Embora outras condições, como a qualidade da redução, também sejam importantes, a idade avançada combinada com osteoporose grave e reserva óssea extremamente pobre constitui um fator de risco independente para falha da fixação interna.

1.4 Inclinação posterior da fratura (angulação ápice-ântero)

A inclinação posterior da fratura (também denominada angulação ápice-anterior) também afeta os resultados da fixação interna. A definição da medição da inclinação posterior na literatura inclui dois tipos de alterações: angulação posterior entre a cabeça e o colo femorais e deslocamento posterior; ambas comprometem a estabilidade da fratura e lesam os vasos nutridores que atravessam a região fraturada. Palm et al. confirmaram que uma inclinação posterior ≥20° é o único fator de risco independente preditivo de reintervenção cirúrgica. Embora a classificação de Garden seja simples de utilizar e tenha sido empregada por muito tempo, apresenta limitações evidentes: o grau de concordância entre observadores é muito baixo, com valores de kappa de apenas 0,03–0,56, tornando difícil refletir com precisão o grau de inclinação posterior da fratura. Ao classificar fraturas exclusivamente com base em radiografias AP do quadril como tipo I ou II de Garden (fraturas não deslocadas) e planejar a fixação interna, é necessário ter especial cautela; caso o ângulo de inclinação posterior seja significativo, ele deve ser totalmente corrigido durante a cirurgia, e, em alguns casos, a fixação interna deve até ser abandonada em favor de artroplastia direta.

1.5 Momento Cirúrgico

O momento cirúrgico é um fator importante que determina o prognóstico da fixação interna. Há consenso geral na área de que a cirurgia deve ser realizada o mais precocemente possível, reduzindo teoricamente o risco de necrose avascular da cabeça femoral pós-traumática e de pseudartrose. Uma recente metanálise de Papakostidis et al. mostrou que o intervalo entre a lesão e a cirurgia de fixação interna para fratura do colo femoral não apresentou associação estatística com a incidência de necrose avascular da cabeça femoral; contudo, a cirurgia realizada mais de 24 horas após a lesão aumentou significativamente o risco de pseudartrose (razão de chances [OR] = 0,33, P < 0,01).

1.6 Método de Redução: Redução Aberta versus Redução Fechada

Antes da cirurgia, deve-se selecionar a estratégia de redução: redução aberta ou redução fechada. Comparada à redução fechada, a redução aberta alcança mais facilmente uma redução anatômica, mas é mais traumática e é utilizada principalmente em fraturas com deslocamento acentuado. Além da fixação interna, fraturas deslocadas do colo femoral também podem ser tratadas com artroplastia; portanto, na cirurgia clínica de fixação interna, a redução fechada é empregada com mais frequência do que a redução aberta. Meta-análises recentes e ensaios clínicos randomizados controlados confirmaram que não há diferenças significativas entre redução aberta e redução fechada quanto às taxas de pseudartrose, necrose avascular da cabeça femoral ou complicações gerais. Patterson et al., com base em um estudo multicêntrico realizado em 12 centros norte-americanos de trauma nível I, observaram que, em fraturas deslocadas do colo femoral em pacientes jovens e de meia-idade, a redução aberta não melhora significativamente a qualidade da redução e ainda aumenta o risco de reintervenção cirúrgica; por isso, a redução aberta exige controle rigoroso das indicações e deve ser utilizada com cautela.

1.7 Conceitos de Fixação com Estabilidade de Comprimento e Compressão Intraoperatória

Existem dois conceitos fundamentais na fixação interna do colo femoral: fixação com estabilidade de comprimento e fixação com compressão intraoperatória. A vantagem da fixação com estabilidade de comprimento é a redução do encurtamento femoral pós-operatório; contudo, quando a fratura é gravemente cominutiva, a estabilidade global desse método de fixação diminui, aumentando os riscos de pseudartrose e falha da fixação interna. Estudos relacionados também confirmaram uma taxa mais elevada de reintervenções nesses casos. Portanto, para fraturas gravemente cominutivas do colo femoral, não se recomenda o uso indiscriminado da fixação com estabilidade de comprimento.

1.8 Controvérsias na Seleção de Implantes

Ainda existe uma controvérsia considerável na prática clínica quanto à escolha ideal de implantes cirúrgicos para fraturas do colo femoral. Estudos clínicos e testes biomecânicos relevantes continuam sendo publicados, e novos implantes e técnicas de fixação continuam sendo atualizados. A seção a seguir apresenta, um por um, os implantes atuais de fixação interna mais utilizados e os avanços mais recentes relacionados à sua pesquisa.

02 Principais Procedimentos de Fixação Interna para Fraturas do Colo Femoral

2.1 Parafuso Dinâmico de Quadril (DHS)

O parafuso de quadril dinâmico (DHS) é um dos sistemas mais comumente utilizados para fixação interna de fraturas do colo femoral. Seu projeto de primeira geração foi concluído por Robert Danis em 1934 e possui uma longa história de aplicação. O dispositivo foi inicialmente desenvolvido especificamente para a fixação estável de fraturas do colo femoral e, posteriormente, foi continuamente aprimorado por especialistas como Ernst Pohl, Willis L. Pugh e John Charnley, evoluindo para o atual sistema DHS moderno e consolidado. Atualmente, seu escopo de aplicação já não se limita às fraturas do colo femoral, abrangendo também a fixação de diversas fraturas proximais do fêmur (Figura 1).

Figura 1. Homem de 51 anos com fratura instável do colo femoral tratada com fixação interna por parafuso de quadril dinâmico (DHS). Radiografias pré-operatórias: (A) anteroposterior e (B) lateral do quadril mostram fratura deslocada do colo femoral; no acompanhamento pós-operatório de dois anos, as radiografias (C) anteroposterior e (D) lateral não evidenciam complicações.

O DHS é um implante central no sistema de instrumentos cirúrgicos para fraturas do colo femoral, e seu design baseia-se em dois grandes princípios mecânicos: compartilhamento de carga e impactação controlada. Durante a cirurgia, um parafuso de lag é inserido através da linha da fratura e combinado com uma placa lateral fixada ao corpo do fêmur, permitindo compressão axial e mantendo a estabilidade da fratura. O DHS é especialmente indicado para fraturas estáveis com deslocamento mínimo, apresentando taxas relativamente ideais de consolidação óssea e recuperação funcional do membro afetado. Clinicamente, o DHS é frequentemente comparado à fixação com múltiplos parafusos canulados: o DHS exige uma dissecção mais extensa dos tecidos moles e está associado a perda sanguínea relativamente maior; contudo, oferece estabilidade de fixação mais robusta. Deneka et al. realizaram um estudo biomecânico controlado sobre a fixação interna de fraturas instáveis do colo femoral do tipo basicervical e confirmaram que a resistência da fixação com DHS supera a de múltiplos parafusos canulados. Dados clínicos de uma recente revisão sistemática e metanálise conduzida por Lim et al. mostraram que, em fraturas do colo femoral de alto ângulo do tipo Pauwels II e III, a taxa de pseudartrose com fixação por DHS foi inferior à observada com fixação por múltiplos parafusos canulados (OR = 0,32; intervalo de confiança de 95%: 0,11–0,96; P = 0,04), evidenciando a vantagem terapêutica do DHS nesses casos. Existem diferenças regionais nas preferências dos médicos quanto à escolha do procedimento. Por meio de uma pesquisa transversal combinada com análise de regressão, Bhandari et al. descobriram que cirurgiões europeus têm maior probabilidade de preferir o DHS em vez de múltiplos parafusos canulados, comparados a cirurgiões norte-americanos. Tanto estudos biomecânicos quanto clínicos confirmaram que a resistência da fixação com DHS não é inferior — e pode até ser superior — à fixação com múltiplos parafusos canulados, com vantagens particularmente marcantes em fraturas altamente verticais (tipo Pauwels II e III) e em fraturas instáveis (tipo Garden III e IV).

2.2 Parafusos Canulados Múltiplos (MCS)

A fixação com parafusos canulados é uma alternativa minimamente invasiva à DHS e é especialmente adequada para pacientes jovens e de meia-idade com fraturas do colo femoral que apresentam bom estoque ósseo e deslocamento mínimo. O procedimento depende da fluoroscopia ou de orientação por imagem intraoperatória para a colocação percutânea de múltiplos parafusos através das extremidades da fratura. Os parafusos canulados podem proteger o suprimento sanguíneo da cabeça femoral, reduzir o trauma cirúrgico e encurtar o período de recuperação (Figura 2).

Figura 2. Homem de 79 anos com fratura do colo femoral tratado com fixação interna por parafusos canulados múltiplos (MCS). Radiografias pré-operatórias iniciais: (A) ântero-posterior (AP) e (B) lateral; radiografias pós-operatórias imediatas: (C) AP e (D) lateral; avaliação final no acompanhamento de 5 anos após a cirurgia: (E) AP e (F) lateral.

Após Garden, Barnes e colegas publicarem estudos relacionados, a técnica de parafusos canulados múltiplos tornou-se amplamente popularizada nas décadas de 1960–1970; por volta da metade da década de 1980, a colocação paralela de parafusos gradualmente se tornou predominante, pois essa configuração permite uma leve impactação no local da fratura. Testes biomecânicos realizados por Selvan et al. confirmaram que o arranjo triangular de parafusos apresenta maior resistência à falha do que outros arranjos. No início do século XXI, os arranjos paralelo e triangular de parafusos ganharam ampla aceitação global. Uma recente meta-análise de Lim mostrou que, na fixação com parafusos canulados múltiplos para fraturas do colo femoral, o arranjo paralelo de parafusos não apresentou correlação com pseudartrose ou ONFH pós-operatória. Vários estudos utilizaram projetos assistidos por computador para investigar as trajetórias ideais dos parafusos. Em 2011, Filipov propôs a técnica de colocação de parafusos de duplo suporte biplanar para obter suporte cortical adicional. Clinicamente, utiliza-se rotineiramente uma configuração invertida em triângulo com três parafusos: o primeiro parafuso é posicionado adjacente ao calcar, o segundo próximo à cortical posterior e o terceiro próximo à cortical anterior. Comparado ao DHS, os parafusos canulados são menos traumáticos e causam menor sangramento intraoperatório; em alguns casos, o procedimento pode ser totalmente percutâneo, sem incisão, reduzindo a dissecção de tecidos moles, encurtando a internação hospitalar e diminuindo o custo do tratamento. Contudo, para fraturas deslocadas do colo femoral, a utilização deste procedimento exige seleção rigorosa dos pacientes e atenção especial à qualidade da redução. Kim et al. realizaram um estudo com pacientes com fratura do colo femoral abaixo dos 60 anos de idade: todos os 52 casos foram tratados com fixação por parafusos canulados múltiplos, sendo todas fraturas instáveis tipo III ou IV de Garden; a incidência de complicações pós-operatórias, como necrose da cabeça femoral e pseudartrose, foi tão alta quanto 51,5%; nos casos com complicações, a inclinação posterior da fratura nas radiografias laterais foi significativamente maior (16,9° vs. 10,3°, P = 0,026).

2.3 Sistema de Colo Femoral (FNS)

O Sistema de Colo Femoral (FNS) é um dispositivo recentemente desenvolvido nos últimos anos que integra as duas vantagens mecânicas da compressão e da anti-rotação. O FNS utiliza uma estrutura composta por parafuso e placa para alcançar fixação de alta resistência; a lâmina combinada com o design do parafuso anti-rotação melhora simultaneamente a estabilidade axial e a capacidade anti-rotação. Comparado ao DHS, o FNS envolve menor dissecação de tecidos moles e risco reduzido de sangramento intraoperatório; trata-se de um sistema de fixação minimamente invasivo que combina as vantagens tanto do DHS quanto dos múltiplos parafusos canulados. Vários estudos biomecânicos confirmaram que a estabilidade axial e rotacional do FNS é comparável à do DHS convencional e superior à dos múltiplos parafusos canulados. Stoffel et al. demonstraram que, em fraturas instáveis do colo femoral intracapsulares (especialmente tipo III de Pauwels), a estabilidade biomecânica do FNS é equivalente à do DHS e significativamente superior à dos MCS; Moon et al., em um estudo in vitro sobre fraturas deslocadas do colo femoral básicervical, confirmaram que, mesmo em fraturas extracapsulares, o desempenho da fixação com FNS não é inferior ao do DHS. Estudos clínicos também apoiam as vantagens do FNS no tratamento de fraturas do colo femoral em adultos. Patel et al. incluíram 8 estudos em uma revisão sistemática e meta-análise: comparado aos tradicionais múltiplos parafusos canulados, o FNS associou-se a taxas menores de complicações pós-operatórias e menor encurtamento do colo femoral, além de melhores taxas de consolidação fraturária e escores funcionais do membro afetado (todos P < 0,001). Embora os testes in vitro existentes e os resultados de acompanhamento clínico de curto prazo sejam favoráveis, o FNS está no mercado há relativamente pouco tempo e carece de dados de acompanhamento de longo prazo; além disso, o custo do dispositivo é relativamente elevado e sua relação custo-efetividade é insuficiente. Ainda são necessários mais estudos para avaliar complicações potenciais durante a remoção do implante. Yoon et al. analisaram 43 casos cirúrgicos com FNS, dos quais 5 submeteram-se à remoção do implante; em 3 desses casos ocorreu desgaste do parafuso distal de bloqueio, com uma incidência de 60%.

Figura 3. Mulher de 60 anos com fratura estável do colo femoral tratada com fixação interna pelo sistema Femoral Neck System (FNS). As radiografias pré-operatórias anteroposteriores e laterais do quadril são apresentadas, respectivamente, em (A) e (B); no acompanhamento pós-operatório de 1 ano, as radiografias (C) anteroposterior e (D) lateral não revelam complicações.

2.4 Opções Ampliadas: Procedimentos Modificados de Fixação Interna e Técnicas Adjuvantes de Fixação

Osteotomia Valga Intertrocanteriana Combinada com Fixação Interna

Este procedimento é um tratamento modificado para fraturas instáveis do colo femoral, ou seja, osteotomia valga intertrocanteriana em um único estágio combinada com fixação interna da fratura; é utilizado principalmente em fraturas instáveis dos tipos III e IV de Garden com linhas de fratura orientadas verticalmente. Durante a mesma cirurgia em que os implantes são inseridos, realiza-se a osteotomia valga intertrocanteriana para alterar a direção das forças mecânicas sobre a superfície vertical da fratura, reduzindo assim o risco de complicações frequentes nesse tipo de fratura.

Fixação com Placa de Contraventamento Anteromedial

Outro tipo de técnica adjunta de fixação é a placa de suporte anteromedial, que geralmente utiliza uma placa de reconstrução para fornecer suporte medial ao colo femoral. Além da fixação lateral convencional, este procedimento adiciona suporte com placa na região do calcar, melhorando substancialmente a estabilidade global; é utilizado principalmente em pacientes jovens com reserva óssea adequada. Embora existam estudos biomecânicos e clínicos relacionados, essa estratégia não é amplamente utilizada na prática clínica.

Conclusão

No tratamento das fraturas do colo femoral, a fixação interna é um método terapêutico fundamental; as decisões clínicas exigem uma avaliação cuidadosa e constituem a base da estratégia global de tratamento para fraturas do colo femoral. Atualmente, os principais procedimentos de fixação interna incluem múltiplas parafusos canulados (MCS), parafuso dinâmico de quadril (DHS) e Sistema de Colo Femoral (FNS). Com base em testes biomecânicos existentes e em evidências de pesquisa clínica: ao realizar fixação interna para fraturas instáveis do colo femoral, o uso de múltiplos parafusos canulados exige especial cautela, pois sua resistência à fixação é ligeiramente inferior à do parafuso dinâmico de quadril e do Sistema de Colo Femoral. Como dispositivo de fixação da mais recente geração, o Sistema de Colo Femoral apresenta resistência à fixação comparável à do parafuso dinâmico de quadril, além de oferecer as vantagens minimamente invasivas dos múltiplos parafusos canulados; contudo, deve-se reconhecer objetivamente que ainda faltam dados de acompanhamento de longo prazo para esse dispositivo.

Referências:

1. Kim CH, Kim JW. Uma atualização recente sobre as técnicas de fixação para fraturas do colo femoral: uma revisão narrativa. J Clin Orthop Trauma. 2024 jul 17;54:102497. doi: 10.1016/j.jcot.2024.102497. Erratum em: J Clin Orthop Trauma. 2026 jan 08;73:103343. doi: 10.1016/j.jcot.2026.103343. PMID: 39157173; PMCID: PMC11326900.

2. Pearce JCH, Mitchell CJ. Fraturas do quadril em adultos mais jovens. Surgery. 2023;41:200–206.

3. Handoll HH, Parker MJ. Tratamento conservador versus tratamento operatório para fraturas do quadril em adultos. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD000337.