Tirsak bo'g'imining bo'yi qismini biriktirish usullari: Eng so'nggi ilmiy yutuqlar — tavsiflovchi sharh

Umumiy ko'rinish

Tizimli qo'rqituvchi sindirish — ortopedik amaliyotda tezda hal etilishi kerak bo'lgan qiyin muammo; bu sindirish bemorlarning nogironlik darajasini va o'limga uchraganlik ehtimolini sezilarli darajada oshiradi. Yosh kishilarda tizimli qo'rqituvchi sindirishlar asosan yuqori energiyali travmalar natijasida vujudga keladi va ko'pincha boshqa bir nechta jarohatlarga ham hamroh bo'ladi, shu sababli ular yuqori xavfli travma turi hisoblanadi. Aksincha, keksa bemorlarda sindirishlar asosan osteoporoz fonida sodir bo'ladigan past energiyali jarohatlar bo'lib, lekin asosiy kasalliklarning qo'shilishi tufayli nogironlik va o'limga uchraganlik xavfi ko'pincha yanada yuqori bo'ladi. Hozirgi paytda tizimli qo'rqituvchi sindirishlarni davolashda klinik amaliyotda birlashgan fikr mavjud: jarrohlik usuli birinchi tanlovdir. Jarrohlik usullari asosan ikkita katta guruhga bo'linadi: ichki fiksatsiya va artroplastika. Tizimli boshning qon ta'minoti «uchta katta» manbadan iborat: ① Qon ta'minotining 70% dan ortiq qismi medial va lateral aylanma tizimli arteriyalardan kelib chiqadigan retinakulyar arteriyalardan keladi; bu tizimli boshning eng muhim qon ta'minoti manbaidir. ② Qon ta'minotining atrofida 20% qismi tizimli shafakning nutriyent arteriyasidan keladi. Bu arteriya tizimli shafakning o'rtasidan medulyar bo'shliqqa kiradi va faqat tizimli qo'rqituvchiga yetib boradi, shu sababli tizimli boshga nisbatan juda oz miqdorda qon ta'minoti beradi va unga cheklangan hissa qo'shadi. ③ Qon ta'minotining atrofida 5% qismi ligamentum teres arteriyasidan keladi, bu arteriya faqat tizimli boshning foveasi atrofidagi hududni qondiradi va kattalarda qon ta'minoti vazifasini juda zaif bajaradi. Qon tomirlarining jarohatlari darajasi sindirishning siljish darajasi bilan yaqin bog'liq bo'lib, buzilgan qon ta'minoti to'g'ridan-to'g'ri tizimli boshning osteonekroz (ONFH) xavfini oshiradi. Shu sababli klinik amaliyotda ichki fiksatsiya yoki artroplastikani tanlashda sindirishning siljish darajasi, suyak massasidagi kamchiliklar va bemorning yoshi kabi ko'rsatkichlarni umumiy baholash zarur — barcha ushbu omillar fiksatsiya muvaffaqiyatsizligi, birlashmaslik va noto'g'ri birlashish kabi komplikatsiyalarga sabab bo'lishi mumkin, bu esa bemorlarning a'zo funksiyasini va hayot sifatini jiddiy zaiflatadi. Ichki fiksatsiya tizimli qo'rqituvchi sindirishlari uchun asosiy jarrohlik usulidir. Ko'p yillar davomida turli ichki fiksatsiya usullari xalqaro va milliy miqyosda doimiy ravishda ishlab chiqilmoqda va takomillashtirilmoqda; maqsad sindirish uchlari uchun barqaror fiksatsiya qilish, sindirishni tiklashni rag'batlantirish va zararlangan a'zoning funksiyasini maksimal darajada tiklashdir. Ushbu sharh tizimli qo'rqituvchi sindirishlari uchun turli ichki fiksatsiya strategiyalarini tizimli ravishda umumlashtiradi va ichki fiksatsiya jarrohligi uchun ko'rsatmalar tanlovi, asosiy usullar hamda zamonaviy rivojlanish yo'nalishlari haqida chuqur tushuntirish beradi.

01 Ichki fiksatsiya uchun tanlash strategiyalari

Tirsak bo'g'imining bo'linishlariga mo'ljallangan turli ichki fiksatsiya usullarini taqdim etishdan oldin, avvalo ichki fiksatsiya operatsiyasining ko'rsatmalari aniqlanishi kerak. Mavjud adabiyotlarda tirsak bo'g'imining bo'linishlariga qilingan ichki fiksatsiya operatsiyasidan keyingi amaliyot muvaffaqiyatsizlik darajasi va qayta operatsiya qilish ehtimoli 8% dan 21% gacha o'zgaradi, bu esa keng individual farqlarga ishora qiladi. Shu sababli, ichki fiksatsiya natijalariga ta'sir qiluvchi turli xavf omillarini to'liq tushunish klinik qaror qabul qilishda juda muhim.

1.1 Sindirilishning siljishi va tasnif tizimlari

Tirsak bo'g'imining bo'linishlarini davolash rejasi belgilanayotganda, bo'linishning siljish darajasi asosiy baholash ko'rsatkichi hisoblanadi, chunki siljish qon tomirlariga zarar yetkazish xavfini to'g'ridan-to'g'ri bashorat qilishi mumkin. Siljishni baholash uchun hozirda bir nechta bo'linish turlari tasnifi mavjud bo'lsa-da, hech bir tasnif davolashni to'liq boshqara olmaydi va prognozni bashorat qila olmaydi. Klinik amaliyotda eng keng tarqoq bo'lgan tasnif Garden tasnifi hisoblanadi. Bu tasnif 1961-yilda britaniyalik ortopedik jarroh Robert Simon Garden tomonidan taklif qilingan. U tirsak boshining va bo'g'imining spongiyoz (trabekulyar) strukturasining o'zaro joylashuvi, bo'linishning to'liq yoki no'to'liq ekanligi hamda siljish darajasiga asoslanib, tirsak bo'g'imining bo'linishlarini to'rt turga ajratadi. Garden I va II turlari siljimagan bo'linishlar: I-tur — valgus yo'nalishda siqilgan no'to'liq bo'linish; II-tur — siljimagan to'liq bo'linish. Ko'pchilik klinitsistlar bunday bo'linishlarga ichki fiksatsiya usulini afzal ko'radi.

1.2 Pauvils burchagi (Sinishning ogʻlik burchagi)

Pauvils burchagi sinish chizigʻining vertikal ogʻligini tavsiflash uchun ishlatiladi va bu ham davolashni yoʻnaltiruvchi yana bir asosiy koʻrsatkichdir. Sinish chizigʻining yoʻnalishiga qarab, Pauvils tasnifi tirsak suyagidagi sinishlarni uchta darajaga boʻladi: I daraja: Pauvils burchagi <30°; II daraja: 30° ≤ Pauvils burchagi ≤50°; III daraja: Pauvils burchagi >50°. Bu tasnif tizimida Pauvils burchagining kattaligi (yaʼni sinish chizigʻining vertikalroq boʻlishi) ortsa, sinish uchlari kesish kuchlariga nisbatan shunchalik sezgir boʻladi, barqarorlik shunchalik yomon boʻladi va gorizontal sinish naqshlariga nisbatan ichki fiksatsiya muvaffaqiyatsizlik xavfi shunchalik yuqori boʻladi. Shu sababli, Pauvils burchagi katta boʻlgan tirsak suyagidagi sinishlarda ichki fiksatsiya prognozi yomon boʻlishini oldindan bashorat qilish kerak.

1.3 Suyak sifati va yosh omillari

Dastlabki jarohatdan keyingi siljish faqatgina ichki fiksatsiya prognozini to'liq aniqlay olmaydi: ba'zi og'ir siljigan sindiklar ichki fiksatsiyadan keyin yaxshi natija beradi, shu bilan birga eng kam siljigan sindiklar ham ichki fiksatsiya muvaffaqiyatsizligiga uchrashi mumkin. Suyak sifati — boshqa muhim ta'sir etuvchi omil bo'lib, u bemorning yoshi bilan kuchli bog'liq. Boshqa shartlar, masalan, reduktsiya sifati ham muhim ahamiyatga ega, lekin ilg'or yoshning og'ir osteoporoz va juda yomon suyak zaxirasi bilan birlashishi ichki fiksatsiya muvaffaqiyatsizligi uchun mustaqil xavf omilidir.

1.4 Sindikning orqa egilishi (apikal-anterior burchak)

Sinovning orqa tomonga ogʻilishi (shuningdek, apikal-antiyoriy burchaklanish deb ham ataladi) ham ichki fiksatsiya natijalariga taʼsir qiladi. Adabiyotda sinov orqa tomonga ogʻilishini oʻlchash tushunchasi ikkita oʻzgarishni oʻz ichiga oladi: femur boshining boʻyin bilan orqa tomonga burchaklanishi va orqa tomonda siljish; ikkalasi ham sinov barqarorligini buzadi va sinov sohasi orqali oʻtuvchi oziq moddalarni yetkazuvchi tomirlarga zarar yetkazadi. Palm va hamkasblari orqa tomonga ogʻilish burchagining ≥20° dan katta boʻlishini qayta operatsiya qilish ehtimolini bashorat qiluvchi yagona mustaqil xavf omili ekanligini tasdiqlagan. Garden klassifikatsiyasi oddiy ishlatiladigan va uzoq vaqt davomida qoʻllanilgan boʻlsa-da, uning aniq kamchiliklari bor: ekspertlar oʻrtasidagi kelishuv darajasi juda past — kappa qiymatlari faqat 0.03–0.56 ni tashkil qiladi, bu esa sinovning orqa tomonga ogʻilish darajasini aniqlik bilan aks ettirishni qiyinlashtiradi. Agar sinovni Garden I yoki II turdagi siljimagan sinov sifatida tasniflash va ichki fiksatsiya rejasini tuzishda faqat AP qoʻrqinli toʻgʻri koʻrinishli qoʻrqin suratlariga tayanilsa, maxsus ehtiyotlik talab qilinadi; agar orqa tomonga ogʻilish burchagi katta boʻlsa, uni operatsiya paytida toʻliq toʻgʻrilash kerak, baʼzi hollarda esa ichki fiksatsiyani umuman tashlab, bevosita artroplastika qilish maqsadga muvofiq boʻlishi mumkin.

1.5 Jarohiy amaliyot vaqti

Jarohiy amaliyot vaqti ichki fiksatsiya prognozini aniqlashda muhim omildir. Sohaning aksariyati jarohiy amaliyotni ilgari qilish kerakligi haqida umumiy kelishuvga keldi; bu nazariy jihatdan travmatik femur boshining nekrozi va birikmaslik xavfini kamaytiradi. Papakostidis va boshqalarning so‘nggi meta-tahlili femur bo‘yi sindig‘iga qo‘llanilgan ichki fiksatsiya jarohiy amaliyoti va jarohat o‘rtasidagi vaqt orasida femur boshining nekrozi chastotasiga statistik jihatdan ahamiyatli bog‘liqlik mavjud emasligini ko‘rsatdi; ammo jarohatdan keyin 24 soatdan keyin amalga oshirilgan jarohiy amaliyot birikmaslik xavfini sezilarli darajada oshirdi (shanslar nisbati [OR] = 0.33, P < 0.01).

1.6 Reduksiya usuli: ochiq reduksiya va yopiq reduksiya

Jarohiy amaliyotdan avval kamaytirish usuli tanlanishi kerak: ochiq yoki yopiq kamaytirish. Yopiq kamaytirishga nisbatan ochiq kamaytirish anatomiya jihatidan kamaytirishni osonroq amalga oshiradi, lekin u jiddiyroq travmatikdir va asosan keskin siljigan sindiklar uchun qo'llaniladi. Ichki fiksatsiya bilan birga, siljigan femur bo'yi sindiklarini artroplastiya bilan ham davolash mumkin; shu sababli klinik ichki fiksatsiya amaliyotlarida yopiq kamaytirish ochiq kamaytirishdan ko'proq qo'llaniladi. So'nggi meta-tahlillar va tasodifiy boshqariladigan sinovlar ochiq va yopiq kamaytirishning birlashmaganlik, femur boshining nekrozi yoki umumiy komplikatsiyalar chastotasida muhim farqlari yo'qligini tasdiqlagan. Patterson va boshqalar Shimoliy Amerikadagi 12 ta I darajali travma markazlarida o'tkazilgan ko'pmarkazli tadqiqot asosida yosh va o'rtacha yoshdagi bemorlarda siljigan femur bo'yi sindiklari uchun ochiq kamaytirish kamaytirish sifatini sezilarli darajada yaxshilamaydi va qayta amaliyot qilish xavfini oshiradi, deb ta'kidlamoqda; shu sababli ochiq kamaytirish ko'rsatkichlarini qat'iy nazorat qilish talab qilinadi va uni ehtiyotkorlik bilan qo'llash kerak.

1.7 Uzunlikni barqaror ushlash va operatsiya paytida siqish tushunchalari

Tirsak suyagi bo'ylab ichki ushlashda ikkita asosiy tushuncha mavjud: uzunlikni barqaror ushlash va operatsiya paytida siqish ushlashi. Uzunlikni barqaror ushlashning afzalligi — bu operatsiyadan keyingi tirsak suyagining qisqarishini kamaytirishdir; ammo agar sindirish juda ko'p parchalarga bo'lingan bo'lsa, ushbu ushlash usulining umumiy barqarorligi pasayadi va birlashmaslik hamda ichki ushlash muvaffaqiyatsizligi xavfi oshadi. Bog'liq tadqiqotlar shuningdek, bunday hollarda qayta operatsiya qilish ehtimolini yuqori ekanligini tasdiqlagan. Shu sababli, juda ko'p parchalarga bo'lingan tirsak suyagi sindirishlarida uzunlikni barqaror ushlashni noaniq qo'llash tavsiya etilmaydi.

1.8 Implant tanlashdagi munozarali masalalar

Tibbi amaliyotda yuqori qismdagi tirsak suyagidagi sindiklar uchun eng yaxshi jarrohlik implantlarini tanlash bo'yicha hali ham keng ko'lamli munozaralar mavjud. Bog'liq tibbiy tadqiqotlar va biomexanik sinovlar davom etmoqda va yangi implantlar hamda biriktirish usullari doimiy ravishda yangilanmoqda. Quyidagi bo'limda hozirgi asosiy ichki biriktirish implantlari va ular bilan bog'liq eng so'nggi ilmiy yutuqlar ketma-ket taqdim etiladi.

02 Yuqori qismdagi tirsak suyagidagi sindiklar uchun asosiy ichki biriktirish usullari

2.1 Dinamik kalta vint (DHS)

Dinamik qulfdosh vint (DHS) — tirsak bo‘g‘imi sinig‘i uchun ichki fiksatsiya qilishda eng ko‘p ishlatiladigan tizimlardan biridir. Uning birinchi avlod dizayni 1934-yilda Robert Danis tomonidan yakunlangan va u qo‘llash tarixi juda uzun. Qurilma dastlab faqat tirsak bo‘g‘imi sinig‘ini barqaror fiksatsiya qilish uchun ishlab chiqilgan va keyinchalik Ernst Pohl, Willis L. Pugh va John Charnley kabi olimlar tomonidan doimiy takomillashtirilgan, natijada bugungi kunda yetuk zamonaviy DHS tizimi shakllangan. Hozirda uning qo‘llanilish sohasi faqat tirsak bo‘g‘imi sinig‘iga cheklangan emas, balki turli xil yuqori qismdagi tirsak sinig‘larini fiksatsiya qilishni ham o‘z ichiga oladi (Rasm 1).

Rasm 1. Dinamik qulfdosh vint (DHS) yordamida ichki fiksatsiya qilingan barqaror bo‘lmagan tirsak bo‘g‘imi sinig‘i bilan kasallangan 51 yoshli erkak. Operatsiyadan oldin olingan (A) to‘g‘ri va (B) yon tomonga tekislikdagi qulfdosh rentgenogrammalari tirsak bo‘g‘imi sinig‘ining siljiganligini ko‘rsatadi; operatsiyadan keyingi 2 yil o‘tgach, (C) to‘g‘ri va (D) yon tomonga tekislikdagi rentgenogrammalari komplikatsiyalar yo‘qligini ko‘rsatadi.

DHS femur bo'yi sindirig'ining jarrohlik asboblar tizimidagi asosiy implant bo'lib, uning dizayni ikkita asosiy mexanik prinsipga — yukni taqsimlash va nazorat qilinadigan urishga asoslanadi. Jarrohlik jarayonida sindirig'ning chizig'i orqali lag vinti o'tkaziladi va u femur shafli bilan biriktirilgan yon plastinkasi bilan birlashtiriladi; bu esa o'q bo'ylab siqishni ta'minlaydi va sindirig'ni barqaror saqlaydi. DHS ayniqsa kam siljigan barqaror sindirig'lar uchun mos keladi va sindirig'ning yaxshi bog'lanishi hamda kasallangan a'zoning funksional tiklanishi jihatidan nisbatan ideal natijalarga ega. Klinik amaliyotda DHS ko'pincha bir nechta kanulli vintlarning fixatsiyasi bilan solishtiriladi: DHS uchun yumshoq to'qimalarni kengroq kesish talab qilinadi va nisbatan ko'proq qon yo'qotish kuzatiladi; ammo DHS mustahkamroq fixatsiya barqarorligini ta'minlaydi. Deneka va boshqalar tomonidan o'tkazilgan no-barqaror bazitservikal femur bo'yi sindirig'ining ichki fixatsiyasi bo'yicha biomexanik nazoratli tadqiqot DHS fixatsiyasining kuchini bir nechta kanulli vintlarga nisbatan yuqori ekanligini tasdiqladi. Lim va boshqalar tomonidan so'nggi sistemaviy ko'rik va meta-tahlil asosida yig'ilgan klinik ma'lumotlar DHS fixatsiyasi bilan Pauvells II va III turdagi yuqori burchakli femur bo'yi sindirig'larida bir nechta kanulli vintlarning fixatsiyasiga nisbatan bog'lanmaganlik darajasi pastroq ekanligini ko'rsatdi (OR = 0.32; 95% ishonch oralig'i 0.11–0.96; P = 0.04), bu esa bunday sindirig'lar uchun DHS ning terapevtik afzalligini ta'kidlamoqda. Turli mintaqalardagi shifokorlarning usul tanlovida farqlar mavjud. Kesishma so'rovini regressiya tahlili bilan birlashtirib, Bhandari va boshqalar Yevropa jarrohlari Shimoliy Amerika jarrohlari bilan solishtirganda DHS ni bir nechta kanulli vintlarga qaraganda afzal ko'rish ehtimolini yuqori ekanligini aniqladi. Biomexanik va klinik tadqiqotlar DHS fixatsiyasining kuchi bir nechta kanulli vintlarga nisbatan yomon emas, balki hatto yuqoriroq ekanligini tasdiqladi; bu ayniqsa vertikalga yaqin sindirig'lar (Pauvells II va III turlari) hamda no-barqaror sindirig'lar (Garden III va IV turlari) uchun aniqroq afzalliklarga ega.

2.2 Ko‘p kanulli vintlari (MCS)

Kanulli vintlari bilan fiksatsiya DHS ga nisbatan minimal invaziv alternativ hisoblanadi va yaxshi suyak to‘plami va minimal siljigan femoral bo‘yin sindig‘i bilan kasallangan yosh va o‘rtacha yoshdagi bemorlar uchun ayniqsa mos keladi. Bu jarayon sindik‘ning uchlari orasiga bir nechta vintlarni perkutane qo‘yish uchun fluoroskopiya yoki operatsiya paytida tasvir olish usullaridan foydalanadi. Kanulli vintlari femoral bosh qon ta’minotini saqlashga, operatsiya bilan bog‘liq travmaga kamaytirishga va tiklanish muddatini qisqartirishga yordam beradi (Rasm 2).

Rasm 2. Ko‘p kanulli vint (MCS) bilan ichki fiksatsiya qilinib davolangan 79 yoshli erkakda femoral bo‘yin sindig‘i. Dastlabki operatsiyadan oldingi (A) anteroposterior va (B) yon radiografiyalar; operatsiyadan darhol keyingi (C) anteroposterior va (D) yon radiografiyalar; yakuniy kuzatuv — operatsiyadan keyingi 5 yil o‘tgach, (E) anteroposterior va (F) yon radiografiyalar.

Garden, Barnes va hamkasblari bog‘liq tadqiqotlarni nashr etganidan keyin, 1960–1970-yillarda ko‘p kanulli vint usuli keng tarqaldi; 1980-yillarning o‘rtalariga kelib parallel vint joylashtirish asta-sekin asosiy usulga aylandi, chunki bu konfiguratsiya sindirilgan joyda o‘rtacha darajadagi impaktsiyaga imkon beradi. Selvan va boshqalarning biomexanik sinovlari uchburchak shaklidagi vintlar joylashuvida boshqa konfiguratsiyalarga qaraganda buzilishga chidamlilikning yuqori ekanligini tasdiqladi. 21-asr boshlarida parallel va uchburchak shaklidagi vint konfiguratsiyalari butun dunyo bo‘ylab keng qabul qilindi. Lim tomonidan o‘tkazilgan so‘nggi meta-tahlil shuni ko‘rsatdiki, femur bo‘yinidagi sindirilishlarga ko‘p kanulli vintlar bilan mustahkamlashda parallel vintlar joylashuvi birikmaslik yoki operatsiyadan keyingi ONFH bilan bog‘liq emas. Bir necha tadqiqotlarda optimal vint traektoriyalarini aniqlash uchun kompyuter yordamida loyihalashdan foydalanilgan. 2011-yilda Filipov qo‘shimcha kortikal qo‘llab-quvvatlashni ta’minlash uchun ikki tekislikdagi ikkita qo‘llab-quvvatlovchi vintlar joylashtirish usulini taklif qildi. Amaliyotda teskari uchburchak shaklidagi uchta vint konfiguratsiyasi doimiy ravishda qo‘llaniladi: birinchi vint kalqar yaqinida, ikkinchisi orqa kortikal qatlam yaqinida, uchinchisi esa old kortikal qatlam yaqinida joylashtiriladi. DHS ga nisbatan kanulli vintlar kamroq travmatik, operatsiya paytida qon ketish kamroq; ba’zi hollarda jarrohlik amaliyoti butunlay perkutaneus (kesishsiz) o‘tkazilishi mumkin, bu yumshoq to‘qimalarning kesilishini kamaytiradi, kasalxonada yotish muddatini qisqartiradi va davolash narxini pasaytiradi. Biroq, siljigan femur bo‘yinidagi sindirilishlarga ushbu usulni qo‘llashda bemorlarni qat’iy tanlash va sindirilishni to‘g‘ri tiklash sifatiga e’tibor berish kerak. Kim va boshqalarning 60 yoshgacha bo‘lgan bemorlarda femur bo‘yinidagi sindirilishlarga bag‘ishlangan tadqiqotida barcha 52 ta holat ko‘p kanulli vintlar bilan davolangan; barcha holatlar Garden III yoki IV tipidagi nobarqaror sindirilishlar edi; operatsiyadan keyingi komplikatsiyalar — femur boshining nekrozi va birikmaslik — chastotasi 51,5% ni tashkil etdi; komplikatsiyalarga uchragan holatlarda lateral rentgenogrammada sindirilishning orqaga egilishi ancha katta bo‘lgan (16,9° vs. 10,3°, P = 0,026).

2.3 Femoral Bo’yi Tizimi (FNS)

Tizimning yuqori qismi (FNS) — so‘nggi yillarda ishlab chiqilgan, siqish va aylanishga qarshi ta’sir qilishning ikkita mexanik afzalliklarini birlashtiruvchi yangi qurilma. FNS siqish-plita aralash tuzilmasidan foydalanib, yuqori mustahkamlikka ega biriktirishni ta’minlaydi; pichoq va aylanishga qarshi vint dizayni bir vaqtda o‘qi bo‘yicha barqarorlikni hamda aylanishga qarshi qobiliyatni oshiradi. DHS bilan solishtirganda, FNS operatsiya paytida yumshoq to‘qimalarga kamroq kirish va operatsiya davrida qon ketish xavfini kamaytiradi; bu DHS va ko‘p sonli kanallangan vintlarning afzalliklarini birlashtiruvchi minimal invaziv biriktirish tizimidir. Bir nechta biomexanik tadqiqotlar FNSning o‘qi bo‘yicha va aylanishga qarshi barqarorligi an’anaviy DHS bilan teng, lekin ko‘p sonli kanallangan vintlarga nisbatan yuqori ekanligini tasdiqlagan. Stoffel va hamkasblari noqulay intrakapsulyar tizim yuqori qismi sindig‘i (ayniqsa Pauwels III turidagi) uchun FNSning biomexanik barqarorligi DHS bilan teng, lekin MCSga nisbatan sezilarli darajada yuqori ekanligini ko‘rsatgan. Moon va hamkasblari siljigan bazitsevikulyar tizim yuqori qismi sindig‘i bo‘yicha in vitro tadqiqotida FNSning ekstrakapsulyar sindiklar uchun ham biriktirish samaradorligi DHSdan past emasligini tasdiqlagan. Klinika tadqiqotlari ham FNSning kattalar tizim yuqori qismi sindig‘ini davolashdagi afzalliklarini tasdiqlaydi. Patel va hamkasblari tizimli ko‘rik va meta-tahlilga 8 ta tadqiqotni kiritgan: an’anaviy ko‘p sonli kanallangan vintlarga nisbatan FNS postoperatsion komplikatsiyalar chastotasini, tizim yuqori qismi qisqarishini kamaytirgan, sindiklar birlashish tezligini va kasallangan a’zo funksional ballarini yaxshilagan (barcha P < 0,001). Hozirda mavjud in vitro sinovlar va qisqa muddatli klinika kuzatuv natijalari ijobiy bo‘lsa ham, FNS nisbatan qisqa vaqt davomida bozorda mavjud va uzoq muddatli kuzatuv ma’lumotlariga ega emas; shuningdek, qurilmaning narxi nisbatan yuqori va uning xarajatlarga nisbatan samaradorligi yetarli emas. Implantni olib tashlash jarayonida potensial komplikatsiyalarni baholash uchun qo‘shimcha tadqiqotlar talab qilinadi. Yoon va hamkasblari 43 ta FNS operatsiyasini ko‘rib chiqqan, ulardan 5 tasida implant olib tashlangan; ularning 3 tasida distal qulflash vinti qoplamasi uzilgan, bu esa 60% chastotaga to‘g‘ri keladi.

Rasm 3. Femoral bo‘yinining barqaror sindig‘i bilan kasallangan 60 yoshli ayolga Femoral Neck System (FNS) ichki fiksatsiyasi qo‘llanilgan. Operatsiyadan oldingi to‘g‘ri va yon tomonga tekislikdagi tirsak nurovi radiografiyalari mos ravishda (A) va (B) da ko‘rsatilgan; operatsiyadan keyingi 1 yillik kuzatuvda (C) to‘g‘ri va (D) yon tomonga tekislikdagi radiografiyalarda hech qanday komplikatsiya kuzatilmagan.

2.4 Kengaytirilgan variantlar: O‘zgartirilgan ichki fiksatsiya usullari va qo‘shimcha fiksatsiya usullari

Intertrochanterik valgus osteotomiyasi va ichki fiksatsiya birgalikda qo‘llanilishi

Bu usul — barqaror bo'lmagan femur bo'yi sindiklariga qo'llaniladigan o'zgartirilgan davolash usulidir, ya'ni bir bosqichli intertroxanterlik valgus osteotomiyasi va sindikka ichki fiksatsiya birlashmasi; u asosan vertikal yo'nalishdagi sindik chizig'iga ega Garden III va IV turdagi barqaror bo'lmagan sindiklarga qo'llaniladi. Implant o'rnatilayotgan paytda bir vaqtda intertroxanterlik valgus osteotomiyasi amalga oshiriladi, bu esa vertikal sindik sirtida mexanik kuchlarning yo'nalishini o'zgartirib, shu turdagi sindiklarda tez-tez uchraydigan komplikatsiyalarning xavfini kamaytiradi.

Anteromedial buttress plastinkasi bilan fiksatsiya

Yana bir qo‘shimcha fixatsiya usuli — anteromedial buttress plastinkasi, odatda femur bo‘yiniga medial qo‘llab-quvvatlash berish uchun rekonstruksiya plastinkasidan foydalaniladi. Anʼanaviy lateral fixatsiyaga qo‘shimcha ravishda bu jarrohlik usuli kaltsarga plastinka orqali qo‘llab-quvvatlashni qo‘shadi va umumiy barqarorlikni sezilarli darajada oshiradi; bu asosan yetuk suyak to‘plami bor yosh bemorlarda qo‘llaniladi. Biomexanik va klinik tadqiqotlar mavjud bo‘lsa-da, bu strategiya klinik amaliyotda keng tarqalmagan.

Xulosa

Tirsik bo'g'in yuqori qismi sindig'ida ichki fiksatsiya — asosiy davolash usulidir; klinika qarorlarini qabul qilishda ehtiyotkorlik bilan baholash talab qilinadi va bu tirsik bo'g'in yuqori qismi sindig'ining umumiy davolash strategiyasining asosini tashkil qiladi. Hozirgi kunda eng ko'p qo'llaniladigan ichki fiksatsiya usullari: bir nechta kanulyatsiyalangan vintlarni (MCS), dinamik tirsik vintini (DHS) va Tirsik Bo'g'in Tizimini (FNS) qo'llashdir. Mavjud biomexanik sinovlar va klinika tadqiqotlariga asoslanib: nobarqaror tirsik bo'g'in yuqori qismi sindig'ida ichki fiksatsiya amalga oshirilganda, bir nechta kanulyatsiyalangan vintlardan foydalanishda maxsus ehtiyot bo'lish kerak, chunki ularning fiksatsiya kuchi dinamik tirsik vinti va Tirsik Bo'g'in Tizimiga nisbatan biroz pastroq. Eng so'nggi avlod fiksatsiya qurilmasi sifatida Tirsik Bo'g'in Tizimi fiksatsiya kuchiga nisbatan dinamik tirsik vintiga teng, shuningdek, bir nechta kanulyatsiyalangan vintlarning minimal invaziv afzalliklarini ham ta'minlaydi; ammo bu qurilma uchun uzoq muddatli kuzatuv ma'lumotlari hali yetarli emasligini obyektiv ravishda tan olmoq kerak.

Manbalar:

1.Kim CH, Kim JW. Tirsimon sinovining qo‘rinq qismidagi sindiklarga qo‘yiladigan mustahkamlash usullari bo‘yicha so‘nggi yangilanish: tavsiflovchi ko‘rik. J Clin Orthop Trauma. 2024 Yil 17-iyul;54:102497. doi: 10.1016/j.jcot.2024.102497. Xatolik to‘g‘rilangan nashr: J Clin Orthop Trauma. 2026 Yil 8-yanvar;73:103343. doi: 10.1016/j.jcot.2026.103343. PMID: 39157173; PMCID: PMC11326900.

2.Pearce JCH, Mitchell CJ. Yosh kishilarda tirsimon siniklari. Surgery. 2023;41:200–206.

3.Handoll HH, Parker MJ. Kattalar uchun tirsimon siniklarini konservativ yoki operativ usulda davolash. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD000337.