Técnicas de Fixación da Fractura do Colo Femoral: Últimos Avances na Investigación—Unha Revisión Narrativa

Resumo

A fractura do colexo femoral é un problema difícil que require unha solución urxente na práctica clínica ortopédica; este tipo de fractura incrementa significativamente a discapacidade e a taxa de mortalidade dos pacientes. Nos adultos xoves, as fracturas do colexo femoral prodúcense principalmente por traumas de alta enerxía e adoitan ir acompañadas de múltiples lesións adicionais, polo que constitúen un tipo de trauma de alto risco. Por outra parte, nas persoas anciás, as fracturas son maioritariamente lesións de baixa enerxía que ocorren sobre un fondo de osteoporose, pero, debido á superposición de enfermidades subxacentes, os riscos de discapacidade e morte son frecuentemente incluso máis elevados. Actualmente, o tratamento clínico das fracturas do colexo femoral alcanzou un consenso unificado: o tratamento cirúrxico é a opción preferida. As alternativas cirúrxicas divídense principalmente en dúas grandes categorías: fixación interna e artroplastia. A cabeza femoral ten «tres principais» fontes de abastecemento sanguíneo: ① Máis do 70 % do abastecemento sanguíneo provén das arterias retinaculares que nacen das arterias circunflexas medial e lateral do fémur; esta é a liña de abastecemento sanguíneo máis importante da cabeza femoral. ② Aproximadamente o 20 % provén da arteria nutricia do corpo femoral. Esta arteria entra na cavidade medular na metade do corpo do fémur e só pode alcanzar o colexo femoral, proporcionando unha cantidade reducida de abastecemento sanguíneo e contribuíndo escasamente á cabeza femoral. ③ Aproximadamente o 5 % provén da arteria do ligamento teres, que abastece só a rexión ao redor da fóvea da cabeza femoral e desempeña un papel débil no abastecemento sanguíneo na idade adulta. O grao de lesión vascular está estreitamente relacionado co grao de desprazamento da fractura, e a alteración do abastecemento sanguíneo incrementa directamente o risco de osteonecrose da cabeza femoral (ONFH). Polo tanto, ao escoller entre fixación interna e artroplastia na práctica clínica, é necesario avaliar de forma integral indicadores como o desprazamento da fractura, os defectos no stock óseo e a idade do paciente; todos estes factores poden aumentar o risco de complicacións tales como fallo da fixación, pseudartrose e malunión, afectando gravemente a función do membro afectado e a calidade de vida dos pacientes. A fixación interna é o procedemento cirúrxico fundamental para as fracturas do colexo femoral. Durante moitos anos, desenvolvéronse e melloráronse continuamente diversas técnicas de fixación interna tanto a nivel nacional como internacional, co obxectivo de lograr unha fixación estable dos extremos fracturados, promover a curación da fractura e restaurar ao máximo a función do membro afectado. Esta revisión resume sistematicamente as distintas estratexias de fixación interna para as fracturas do colexo femoral e ofrece unha explicación a fondo sobre a selección de indicacións, os procedementos máis utilizados e as direccións de desenvolvemento de vangarda na cirurxía de fixación interna.

01 Estratexias de selección para a fixación interna

Antes de introducir os diversos procedementos de fixación interna para fracturas do colexo femoral, é necesario, en primeiro lugar, aclarar as indicacións para a cirurxía de fixación interna. A literatura existente informa que a taxa de fracaso cirúrxico e a taxa de reoperación despois da fixación interna para fracturas do colexo femoral varían entre o 8 % e o 21 %, con variacións individuais considerables. Polo tanto, comprender completamente os diversos factores de risco que afectan os resultados da fixación interna é crucial para a toma de decisións clínicas.

1.1 Desprazamento da fractura e sistemas de clasificación

Ao determinar o plan de tratamento para fracturas do colexo femoral, o grao de desprazamento da fractura é o indicador principal de avaliación, xa que o desprazamento pode predecir directamente o risco de lesión vascular. Aínda que actualmente existen múltiples sistemas de clasificación de fracturas para avaliar o desprazamento, ningunha clasificación única pode guiar completamente o tratamento nin predecir o pronóstico. A máis utilizada na práctica clínica continúa sendo a clasificación de Garden. Esta clasificación foi proposta polo cirurxián ortopédico británico Robert Symon Garden en 1961. Baseándose no desprazamento da fractura, na completude da fractura e na relación de alineación das trabéculas entre a cabeza e o colexo femoral, divide as fracturas do colexo femoral en catro tipos. Os tipos I e II de Garden son fracturas non desprazadas: o tipo I é unha fractura incompleta impactada en valgo; o tipo II é unha fractura completa sen desprazamento. A maioría dos clínicos prefiren optar pola fixación interna para este tipo de fracturas.

1.2 Ángulo de Pauwels (Ángulo de inclinación da fractura)

O ángulo de Pauwels úsase para describir a inclinación vertical da liña de fractura e é outro indicador fundamental que guía o tratamento. Segundo a dirección da liña de fractura, a clasificación de Pauwels divide as fracturas do colexo femoral en tres graos: grao I: ángulo de Pauwels <30°; grao II: 30° ≤ ángulo de Pauwels ≤50°; grao III: ángulo de Pauwels >50°. Neste sistema de clasificación, canto maior sexa o ángulo de Pauwels (é dicir, canto máis vertical sexa a liña de fractura), maior será a susceptibilidade das extremidades da fractura ás forzas de corte, peor será a estabilidade e moito maior o risco de fallo da fixación interna comparado con patróns de fractura horizontais. Polo tanto, para fracturas do colexo femoral cun ángulo de Pauwels grande, debe anticiparse previamente un mal pronóstico da fixación interna.

1.3 Calidade ósea e factores relacionados coa idade

A desprazamento inicial tras a lesión por si só non pode determinar completamente o pronóstico da fixación interna: algunhas fracturas gravemente desprazadas teñen bons resultados despois da fixación interna, mentres que as fracturas lixeiramente desprazadas tamén poden experimentar un fallo da fixación interna. A calidade ósea é outro factor clave que inflúe e está moi correlacionada coa idade do paciente. Aínda que outras condicións, como a calidade da redución, tamén son importantes, a idade avanzada combinada con osteoporose grave e unha reserva ósea extremadamente pobre é un factor de risco independente para o fallo da fixación interna.

1.4 Inclinación posterior da fractura (angulación ápice-anterior)

A inclinación posterior da fractura (tamén chamada angulación ápice-anterior) tamén afecta os resultados da fixación interna. A definición da medición da inclinación posterior na literatura inclúe dous tipos de cambios: a angulación posterior entre a cabeza e o pescozo femoral e o desprazamento posterior; ambos destrúen a estabilidade da fractura e danan os vasos nutricios que atravesan a zona da fractura. Palm et al. confirmaron que unha inclinación posterior ≥20° é o único factor de risco independente predictivo de reoperación. Aínda que a clasificación de Garden é sinxela de empregar e leva moito tempo en uso, ten deficiencias evidentes: o acordo interobservador é moi baixo, con valores kappa de só 0,03–0,56, o que dificulta reflectir con precisión o grao de inclinación posterior da fractura. Cando se clasifican as fracturas exclusivamente mediante radiografías AP da cadeira como fracturas non desprazadas tipo I ou II de Garden e se planifica a fixación interna, é preciso ter especial precaución; se o ángulo de inclinación posterior é significativo, debe corrixirse completamente durante a intervención cirúrxica, e nalgúns casos incluso debe abandonarse a fixación interna en favor dunha artroplastia directa.

1.5 Momento Cirúrxico

O momento cirúrxico é un factor importante que determina o pronóstico da fixación interna. Existe un acordo xeral no ámbito de que a cirurxía debe realizarse o máis cedo posible, reducindo teoricamente o risco de necrose da cabeza femoral pos-traumática e de pseudartrose. Unha recente metaanálise de Papakostidis et al. amosou que o intervalo entre a lesión e a cirurxía de fixación interna para fracturas do colexo femoral non estaba estatisticamente asociado coa incidencia de necrose da cabeza femoral; con todo, a cirurxía realizada máis de 24 horas despois da lesión aumentaba significativamente o risco de pseudartrose (razón de probabilidades [OR] = 0,33, P < 0,01).

1.6 Método de Redución: Redución Aberta vs. Redución Pechada

Antes da cirurxía, debe seleccionarse a estratexia de redución: redución aberta ou redución pechada. En comparación coa redución pechada, a redución aberta logra máis facilmente unha redución anatómica, pero é máis traumática e úsase principalmente en fracturas marcadamente desprazadas. Ademais da fixación interna, as fracturas desprazadas do colo femoral tamén poden tratarse con artroplastia; polo tanto, na cirurxía clínica de fixación interna, úsase máis a menudo a redución pechada que a aberta. Meta-análises recentes e ensaios controlados aleatorizados confirmaron que non hai diferenzas significativas entre a redución aberta e a pechada en canto a taxa de pseudartrose, necrose da cabeza femoral ou taxa global de complicacións. Patterson et al., baseándose nun estudo multicéntrico de 12 centros de trauma de nivel I en América do Norte, apuntaron que, nas fracturas desprazadas do colo femoral en pacientes xoves e de idade media, a redución aberta non mellora significativamente a calidade da redución e, ademais, incrementa o risco de reoperación; polo tanto, a redución aberta require un control rigoroso das indicacións e debe empregarse con precaución.

1.7 Conceptos de Fixación Estable en Lonxitude e de Compresión Intraoperatoria

Existen dous conceptos fundamentais na fixación interna do colexo femoral: a fixación estable en lonxitude e a fixación por compresión intraoperatoria. A vantaxe da fixación estable en lonxitude é que reduce o acurtamento femoral postoperatorio; non obstante, cando a fractura está moi conminuída, a estabilidade xeral deste método de fixación diminúe, e aumentan os riscos de pseudartrose e fallo da fixación interna. Estudos relacionados tamén confirmaron unha taxa máis elevada de reoperacións nestes casos. Por tanto, para fracturas moi conminuídas do colexo femoral, non se recomenda a utilización cega da fixación estable en lonxitude.

1.8 Controversias na Selección de Implantes

Aínda hai unha controversia considerable na práctica clínica sobre a mellor opción de implantes cirúrxicos para as fracturas do colexo femoral. Seguen publicándose estudos clínicos e ensaios biomecánicos relevantes, e os implantes e técnicas de fixación novas seguen actualizándose. A seguinte sección presenta, un por un, os implantes actuais máis utilizados para a fixación interna e os últimos avances investigadores relacionados.

02 Procedementos principais de fixación interna para fracturas do colexo femoral

2.1 Parafuso de anca dinámico (DHS)

O parafuso de anca dinámico (DHS) é un dos sistemas máis utilizados para a fixación interna das fracturas do colexo femoral. O seu deseño de primeira xeración foi completado por Robert Danis en 1934 e ten unha longa historia de aplicación. O dispositivo desenvolveuse inicialmente especificamente para a fixación estable das fracturas do colexo femoral e, posteriormente, mellorouse continuamente por estudiosos como Ernst Pohl, Willis L. Pugh e John Charnley, evolucionando ata o actual sistema DHS moderno e maduro. Actualmente, o seu ámbito de aplicación xa non se limita ás fracturas do colexo femoral e abarca a fixación de diversas fracturas proximais do fémur (Figura 1).

Figura 1. Un home de 51 anos con fractura inestable do colexo femoral tratada mediante fixación interna con parafuso de anca dinámico (DHS). As radiografías préoperatorias (A) anteroposteriores e (B) laterais da anca amosan unha fractura desprazada do colexo femoral; na revisión posoperatoria aos dous anos, as radiografías (C) anteroposteriores e (D) laterais non amosan complicacións.

O DHS é un implante fundamental no sistema de instrumentos cirúrxicos para fracturas do colexo femoral, e o seu deseño baséase en dous principios mecánicos clave: compartición da carga e impactación controlada. Durante a cirurxía, un parafuso de tracción atravesa a liña da fractura e combínase cunha placa lateral unida ao corpo do fémur para lograr compresión axial e manter a estabilidade da fractura. O DHS é especialmente adecuado para fracturas estables con desprazamento mínimo, presentando taxas de consolidación fracturaria relativamente ideais e boa recuperación funcional do membro afectado. Clinicamente, o DHS compárase frecuentemente coa fixación mediante múltiples parafusos canulados: o DHS require un grao maior de disección do tecido mole e asóciaselle unha perda sanguínea relativamente maior; non obstante, o DHS ofrece unha estabilidade de fixación máis forte. Deneka et al. realizaron un estudo biomecánico controlado sobre a fixación interna de fracturas inestables do colexo femoral básico e confirmaron que a resistencia da fixación con DHS supera á dos múltiples parafusos canulados. Os datos clínicos dunha recente revisión sistemática e metaanálise de Lim et al. amosaron que, nas fracturas do colexo femoral de alto ángulo tipo II e III de Pauwels, a taxa de pseudartrose coa fixación DHS foi inferior á observada coa fixación mediante múltiples parafusos canulados (OR = 0,32; intervalo de confianza do 95 %: 0,11–0,96; P = 0,04), resaltando a vantaxe terapéutica do DHS nestes tipos de fracturas. Existen diferenzas de preferencia na selección do procedemento entre médicos de distintas rexións. Mediante unha enquisa transversal combinada cunha análise de regresión, Bhandari et al. atoparon que os cirurxiáns europeos tiñan máis probabilidade que os cirurxiáns norteamericanos de preferir o DHS fronte aos múltiples parafusos canulados. Tanto os estudos biomecánicos como os clínicos confirmaron que a resistencia da fixación con DHS non é inferior —e incluso pode ser superior— á da fixación mediante múltiples parafusos canulados, destacando particularmente nas fracturas moi verticais (tipo II e III de Pauwels) e nas fracturas inestables (tipo III e IV de Garden).

2.2 Parafusos Canulados Múltiples (MCS)

A fixación con parafusos canulados é unha alternativa mínimamente invasiva á DHS e é especialmente adecuada para pacientes xoves e de idade media con fracturas do colexo femoral que teñan un bo estado óseo e un desprazamento mínimo. O procedemento baséase na fluoroscopia ou na imaxinoloxía intraoperatoria para colocar percutaneamente varios parafusos a través das extremidades da fractura. Os parafusos canulados poden protexer o fornecemento sanguíneo da cabeza femoral, reducir o trauma relacionado coa cirurxía e acurtar o período de recuperación (Figura 2).

Figura 2. Un home de 79 anos con fractura do colexo femoral tratado con fixación interna mediante parafusos canulados múltiples (MCS). Radiografías preoperatorias iniciais: (A) anteroposterior e (B) lateral; radiografías postoperatorias inmediatas: (C) anteroposterior e (D) lateral; seguimento final aos 5 anos despois da intervención: (E) anteroposterior e (F) lateral.

Despois de que Garden, Barnes e colegas publicaran estudos relacionados, a técnica de múltiples parafusos canulados popularizouse amplamente nas décadas de 1960–1970; cara á metade dos anos oitenta, a colocación paralela de parafusos converteuse gradualmente na opción principal, xa que esta configuración permite unha impactación moderada no sitio da fractura. As probas biomecánicas de Selvan et al. confirmaron que a disposición triangular de parafusos presenta maior resistencia á falla ca outras disposicións. A principios do século XXI, as configuracións paralela e triangular de parafusos acadaron unha ampla aceptación global. Unha recente metaanálise de Lim amosou que, na fixación con múltiples parafusos canulados para fracturas do colo femoral, a disposición paralela de parafusos non estaba asociada coa pseudartrose nin coa ONFH postoperatoria. Varios estudos empregaron deseño asistido por ordenador para explorar as traxectorias óptimas dos parafusos. En 2011, Filipov propuxo a técnica de colocación de parafusos de soporte dobres en biplano para obter un soporte cortical adicional. Clinicamente, úsase de forma rutineira unha configuración invertida triangular de tres parafusos: o primeiro parafuso está adxacente ao calcar, o segundo preto da cortex posterior e o terceiro preto da cortex anterior. Comparado co DHS, os parafusos canulados son menos traumáticos e causan menos sangrado intraoperatorio; nalgúns casos, o procedemento pode realizarse de xeito completamente percutáneo sen incisión, reducindo a disección de tecidos brandos, acurtando a estancia hospitalaria e baixando o custo do tratamento. Non obstante, para fracturas desprazadas do colo femoral, o uso deste procedemento require unha selección estrita e atención á calidade da redución. Kim et al. realizaron un estudo en pacientes con fractura do colo femoral menores de 60 anos: os 52 casos foron tratados con fixación mediante múltiples parafusos canulados, todos correspondían a fracturas inestables tipo III ou IV de Garden; a incidencia de complicacións postoperatorias, como a necrose da cabeza femoral e a pseudartrose, foi tan alta como o 51,5 %; nos casos con complicacións, a inclinación posterior da fractura nas radiografías laterais foi significativamente maior (16,9° vs. 10,3°, P = 0,026).

2.3 Sistema de Colo Femoral (FNS)

O Sistema do Colo Femoral (FNS) é un dispositivo recentemente desenvolvido nos últimos anos que integra as dúas vantaxes mecánicas da compresión e a antirrotación. O FNS emprega unha estrutura composta de parafuso-placa para lograr unha fixación de alta resistencia; a lâmina combinada cun deseño de parafuso antirrotacional mellora simultaneamente a estabilidade axial e a capacidade antirrotacional. Comparado co DHS, o FNS require menos disección de tecido mole e presenta un risco inferior de sangrado intraoperatorio; é un sistema de fixación mínimamente invasivo que combina as vantaxes tanto do DHS como das múltiples fresas canuladas. Varios estudos biomecánicos confirmaron que a estabilidade axial e rotacional do FNS é comparable á do DHS convencional e superior á das múltiples fresas canuladas. Stoffel et al. demostraron que, nas fracturas inestables intracapsulares do colo femoral (especialmente do tipo III de Pauwels), a estabilidade biomecánica do FNS é equivalente á do DHS e significativamente superior á das MCS; Moon et al., nun estudo in vitro de fracturas desprazadas basicervicais do colo femoral, confirmaron que mesmo nas fracturas extracapsulares o rendemento da fixación con FNS non é inferior ao do DHS. Os estudos clínicos tamén apoian as vantaxes do FNS no tratamento das fracturas do colo femoral en adultos. Patel et al. incluíron 8 estudos nunha revisión sistemática e metaanálise: comparado coas múltiples fresas canuladas tradicionais, o FNS asociouse cunhas taxas inferiores de complicacións posoperatorias e menor acurtamento do colo femoral, así como con taxas superiores de unión da fractura e puntuación funcional da extremidade afectada (todos os valores de P < 0,001). A pesar de que os ensaios in vitro existentes e os resultados de seguimento clínico a curto prazo son favorables, o FNS leva relativamente pouco tempo no mercado e carece de datos de seguimento a longo prazo; ademais, o custo do dispositivo é relativamente elevado e a súa relación custo-efectividade é insuficiente. Aínda se necesitan máis estudos para avaliar as complicacións potenciais durante a retirada do implante. Yoon et al. revisaron 43 casos cirúrxicos con FNS, dos cales 5 requireron a retirada do implante; en 3 observáronse danos na rosca dos parafusos de bloqueo distal, cunha incidencia do 60%.

Figura 3. Muller de 60 anos con fractura estable do colexo femoral tratada mediante fixación interna co Sistema de Colexo Femoral (FNS). As radiografías préoperatorias AP e laterais da cadeira móstranse en (A) e (B), respectivamente; na revisión posoperatoria ao cabo dun ano, as radiografías (C) AP e (D) laterais non amosan complicacións.

2.4 Opcións ampliadas: Procedementos modificados de fixación interna e técnicas adxuntas de fixación

Osteotomía valga intertrocanteriana combinada con fixación interna

Este procedemento é un tratamento modificado para fracturas inestables do colexo femoral, concretamente unha osteotomía valga intertrocanteriana en unha soa etapa combinada coa fixación interna da fractura; emprégase principalmente para fracturas inestables dos tipos III e IV de Garden con liñas de fractura orientadas verticalmente. Durante a mesma intervención na que se insertan os implantes, realízase unha osteotomía valga intertrocanteriana para modificar a dirección das forzas mecánicas que actúan sobre a superficie vertical da fractura, reducindo así o risco de complicacións que ocorren frecuentemente con este tipo de fractura.

Fixación con placa de contraforte anteromedial

Outro tipo de técnica de fixación adxunta é a placa anteromedial de soporte, que xeralmente emprega unha placa de reconstrución para proporcionar soporte medial ao pescozo do fémur. Ademais da fixación lateral convencional, este procedemento engade soporte con placa na zona do calcar, mellorando substancialmente a estabilidade global; úsase principalmente en pacientes novos con suficiente masa ósea. Aínda que existen estudos biomecánicos e clínicos relacionados, esta estratexia non se emprega amplamente na práctica clínica.

Conclusión

No tratamento das fracturas do colexo femoral, a fixación interna é unha modalidade terapéutica fundamental; as decisións clínicas requiren unha avaliación minuciosa e constitúe a base da estratexia terapéutica global para as fracturas do colexo femoral. Os procedementos actuais máis utilizados de fixación interna inclúen múltiples parafusos canulados (MCS), o parafuso dinámico de cadeira (DHS) e o Sistema de Colexo Femoral (FNS). Baseándose nas probas biomecánicas existentes e na evidencia da investigación clínica: ao realizar a fixación interna de fracturas inestables do colexo femoral, débese ter especial precaución co uso de múltiples parafusos canulados, xa que a súa resistencia á fixación é lixeiramente inferior á do parafuso dinámico de cadeira e do Sistema de Colexo Femoral. Como dispositivo de fixación da última xeración, o Sistema de Colexo Femoral ten unha resistencia á fixación comparable á do parafuso dinámico de cadeira, ademais de ofrecer as vantaxes mínimamente invasivas dos múltiples parafusos canulados; con todo, debe recoñecerse obxectivamente que aínda faltan datos de seguimento a longo prazo para este dispositivo.

Referencias:

1. Kim CH, Kim JW. Unha actualización recente sobre as técnicas de fixación para fracturas do colexo femoral: unha revisión narrativa. J Clin Orthop Trauma. 2024 xul 17;54:102497. doi: 10.1016/j.jcot.2024.102497. Erratum en: J Clin Orthop Trauma. 2026 xan 08;73:103343. doi: 10.1016/j.jcot.2026.103343. PMID: 39157173; PMCID: PMC11326900.

2. Pearce JCH, Mitchell CJ. Fracturas da cadeira en adultos máis novos. Surgery. 2023;41:200–206.

3. Handoll HH, Parker MJ. Tratamento conservador fronte ao tratamento operativo das fracturas da cadeira en adultos. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD000337.