Como colocar de forma segura un fixador externo de primeira etapa en fracturas de pílon

As fracturas complexas de pilón ou as fracturas-deslocación do tornozelo van frecuentemente acompañadas dunha lesión grave dos tecidos brandos. Cando se combinan coa diabetes mellitus, a enfermidade vascular periférica, o uso crónico de corticosteroides, etc., o estado dos tecidos brandos é aínda peor. Estas lesións requiren xeralmente un fixador externo de primeira etapa ou unha tracción esquelética, seguidas dunha cirurxía definitiva de segunda etapa.

A colocación do fixador externo de primeira etapa restaura a rotación, a alineación e a aproximación do tornozelo. Para lesións graves dos tecidos brandos, tanto pechadas como abertas, a síndrome compartimental e outras condicións críticas, constitúe un medio rápido de protexer os tecidos brandos. Dado que a fixación interna definitiva de primeira etapa tiña unha taxa de complicacións extremadamente alta, o tratamento en etapas — span–scan–plan : fixación externa de ponte → TC → planificación cirúrxica definitiva — converteuse na estratexia estándar para a inmensa maioría das fracturas de pilón.

Baseándose na bibliografía estranxeira, este artigo comparte técnicas de colocación de pasadores para a fixación externa transmalleolar de primeira etapa como referencia para os cirurxiáns ortopédicos.

Pasos cirúrxicos

I. Anestesia, posición e planificación preoperativa

A anestesia pode ser xeral endotraqueal, bloqueo rexional ou neuraxial. O paciente colócase en decúbito supino sobre unha mesa para fracturas para facilitar a fluoroscopia anteroposterior e lateral durante a intervención. Colócase unha almofa branda baixo a pantorrilla lesionada, e a perna contralateral baixase adequadamente para evitar superposición nas imaxes fluoroscópicas laterais. O pé e a parte inferior da perna prepáranse e cubrense completamente.

Planificación dos pernos: O cirurxián debe coñecer a anatomía dos tendóns, estruturas neurovasculares e músculos, así como o patrón da fractura, evitando interferir coa fixación interna definitiva posterior. A zona sombreada na figura representa a zona segura da tíbia. Colocar dous pernos corticais Schanz de aproximadamente 4,5 mm na tíbia. O perno distal debe estar polo menos a 5 cm por enriba da fractura. Os pernos deben estar separados entre 7 e 8 cm. A barra de conexión debe estar o máis preto do óso posible, sen comprimir os tecidos brandos, para mellorar a rigidez xeral do cadro.

II. Inserción dos pernos na tíbia

Facer unha incisión cutánea de aproximadamente 0,5 cm sobre a crista tibial anterior palpable. Disecar os tecidos brandos ata o óso con un hemostático ou unhas tesoiras. Facer a perforación baixo irrigación refrigerada utilizando un manguito de protección dos tecidos brandos. O corpo da tíbia ten forma triangular, o que dificulta a colocación dos parafusos. Recoméndase primeiro perforar perpendicularmente á cortex anteromedial da tíbia e despois axustar o ángulo da fresa para completar a inserción do parafuso. Se o parafuso está demasiado medial e non se atopa no plano sagital, pode presionar contra a pantorrilla contralateral cando o paciente está na cama, causando lesións.

Introducir un parafuso Schanz de 4,5 mm con fixación bicortical. O parafuso non debe atravesar a cortex tibial posterior.

III. Inserción do parafuso metatarsiano

Colocar os parafusos Schanz no mesofixo do primeiro e quinto metatarsianos. A inserción polo lado lateral preto da base comporta o risco de lesión dunha rama comunicante da arteria dorsalis pedis. Angulá-los parafusos a 45° para crear unha configuración en forma de V. Empregar parafusos Schanz de 2,5–3,0 mm, evitando os tendóns extensores.

IV. Inserción do parafuso calcáneo

Para fracturas de pilón ou fracturas malestables do tolo, tamén se debe colocar un parafuso calcáneo. Inserir un parafuso Schanz con rosca central na tuberosidade calcánea de medial a lateral, seguindo un semicírculo imaxinario ao longo da borda posterior da tuberosidade calcánea, evitando o feixe neurovascular medial e seleccionando a rexión de maior resistencia cortical na borda posterior da tuberosidade calcánea.

Nota: Esta figura foi convertida a branco e negro.

Mantendo o tolo nunha posición neutra, apertar as ferraduras da barra de conexión baixo tracción axial e corrección da aliñación. Úsase un marco sinxelo en forma de T para lesións relativamente estables. As ferraduras de tubo a tubo deben colocarse fóra da traxectoria de proxección radiográfica para que a fluoroscopia intraoperatoria poida avaliar a calidade da redución articular.

O parafuso calcáneo conéctase cos parafusos tibiais nunha configuración en V para formar un marco triangular Delta. Manter as barras de conexión preto do óso, deixando espazo para o edema e evitando a compresión cutánea. Pode engadirse unha segunda barra de conexión para aumentar aínda máis a rigidez.

Nota: Esta figura foi convertida a branco e negro.

Nota: Os parafusos non deben colocarse dentro da articulación para evitar infección articular. Tamén se debe evitar, tanto como sexa posible, a colocación de agullas no astrágalo.