Come posizionare in sicurezza un fissatore esterno di prima fase nelle fratture del pilone

Le fratture complesse del pilone o le fratture-distorsioni della caviglia sono spesso accompagnate da gravi lesioni dei tessuti molli. Quando associate a diabete mellito, malattia vascolare periferica, uso prolungato di corticosteroidi, ecc., la condizione dei tessuti molli peggiora ulteriormente. Queste lesioni richiedono generalmente un fissatore esterno di prima fase o una trazione scheletrica, seguiti da un intervento chirurgico definitivo di seconda fase.

Il posizionamento del fissatore esterno di primo stadio ripristina la rotazione, l’allineamento e l’apposizione della caviglia. In caso di gravi lesioni dei tessuti molli, chiuse o aperte, di sindrome compartimentale e di altre condizioni critiche, rappresenta un metodo rapido per proteggere i tessuti molli. Poiché il precedente fissaggio interno definitivo di primo stadio presentava un tasso di complicanze estremamente elevato, il trattamento in stadi — span–scan–plan : fissatore esterno di supporto → TC → pianificazione chirurgica definitiva — è diventato l’approccio standard nella stragrande maggioranza delle fratture del pilone tibiale.

Attingendo alla letteratura straniera, questo articolo illustra le tecniche di posizionamento dei perni per il fissatore esterno di supporto della caviglia di primo stadio, come riferimento per i chirurghi ortopedici.

Passaggi chirurgici

I. Anestesia, posizionamento e pianificazione preoperatoria

L’anestesia può essere generale endotracheale, un blocco regionale o un’anestesia neurassiale. Il paziente viene posizionato supino su un tavolo per fratture per facilitare la fluoroscopia anteroposteriore (AP) e laterale durante l’intervento. Un cuscino morbido viene posto sotto la gamba lesionata, mentre l’arto inferiore controlaterale viene abbassato in modo appropriato per evitare sovrapposizioni nelle immagini fluoroscopiche laterali. Il piede e la gamba inferiore vengono interamente preparati e coperti con teli sterili.

Pianificazione dei pin: Il chirurgo deve conoscere bene l’anatomia dei tendini, delle strutture neurovascolari e dei muscoli, nonché il tipo di frattura, evitando interferenze con la successiva fissazione interna definitiva. L’area ombreggiata nella figura rappresenta la zona sicura della tibia. Inserire due viti corticali Schanz di circa 4,5 mm nella tibia. La vite distale deve trovarsi almeno 5 cm prossimalmente rispetto alla frattura. Le viti devono essere distanti tra loro 7–8 cm. La barra di collegamento deve essere posizionata il più vicino possibile all’osso, senza comprimere i tessuti molli, per migliorare la rigidità complessiva del sistema.

II. Inserimento della vite tibiale

Eseguire un’incisione cutanea di circa 0,5 cm sulla cresta tibiale anteriore palpabile. Dissecare in modo ottuso i tessuti molli fino all’osso con una pinza emostatica o delle forbici. Forare con irrigazione refrigerata utilizzando una guaina di protezione per i tessuti molli. La diafisi tibiale ha forma triangolare, rendendo difficoltoso il posizionamento della vite. Si raccomanda innanzitutto di forare perpendicolarmente alla corticale anteromediale della tibia, quindi di regolare l’angolo della fresa per completare l’inserimento della vite. Se la vite è troppo mediale e non si trova nel piano sagittale, potrebbe premere contro la gamba controlaterale del paziente quando è a letto, causando lesioni.

Inserire una vite Schanz da 4,5 mm con fissaggio bicorticale. La vite non deve penetrare la corticale tibiale posteriore.

III. Inserimento della vite metatarsale

Inserire le viti Schanz nella porzione mediale del primo e del quinto metatarso. L'inserimento dal lato laterale, in prossimità della base, comporta il rischio di lesione di un ramo comunicante dell'arteria dorsale del piede. Orientare le viti a 45° per ottenere una configurazione a V. Utilizzare viti Schanz da 2,5–3,0 mm, evitando i tendini estensori.

IV. Inserimento della vite calcaneare

Per le fratture del pilone tibiale o per le fratture malleolari altamente instabili, va inserita anche una vite calcaneare. Inserire una vite Schanz a filettatura centrale nel tubercolo calcaneare, da mediale a laterale, seguendo un semicerchio immaginario lungo il margine posteriore del tubercolo calcaneare, evitando il fascio neurovascolare mediale e scegliendo la regione di maggiore resistenza corticale situata sul margine posteriore del tubercolo calcaneare.

Nota: Questa figura è stata convertita in bianco e nero.

Con la caviglia mantenuta in posizione neutra, serrare le fascette delle aste di collegamento sotto trazione assiale e correzione dell’allineamento. Per lesioni relativamente stabili si utilizza un semplice telaio a forma di T. Le fascette da tubo a tubo devono essere posizionate al di fuori del percorso di proiezione radiografica, in modo che la fluoroscopia intraoperatoria possa valutare la qualità della riduzione articolare.

La vite calcaneare è collegata alle viti tibiali in configurazione a V per formare un telaio triangolare Delta. Mantenere le aste di collegamento il più vicino possibile all’osso, lasciando però spazio per il gonfiore al fine di evitare compressioni cutanee. È possibile aggiungere una seconda asta di collegamento per aumentare ulteriormente la rigidità.

Nota: Questa figura è stata convertita in bianco e nero.

Nota: Le viti non devono essere inserite in sede intraarticolare, per evitare infezioni articolari. Il posizionamento di pin talari va altresì evitato il più possibile.