Sichere Anlage eines externen Fixateurs der ersten Stufe bei Pilon-Frakturen

Komplexe Pilon-Frakturen oder Fraktur-Diskussions-Verletzungen des Sprunggelenks gehen häufig mit schweren Weichteilverletzungen einher. Bei gleichzeitiger Diabetes mellitus, peripherer Gefäßerkrankung, langfristiger Kortikosteroidtherapie usw. ist der Zustand der Weichteile noch verschlechtert. Solche Verletzungen erfordern meist zunächst eine externe Fixation oder eine Skeletttraktion, gefolgt von einer definitiven Operation in der zweiten Stufe.

Die Anlage eines externen Fixateurs der ersten Stufe stellt die Rotation, Ausrichtung und Kontaktaufnahme des Sprunggelenks wieder her. Bei schweren geschlossenen/offenen Weichteilverletzungen, Kompartmentsyndrom und anderen kritischen Zuständen stellt sie eine schnelle Methode zum Schutz der Weichteile dar. Da frühere definitive interne Fixationen der ersten Stufe eine extrem hohe Komplikationsrate aufwiesen, hat sich die gestufte Behandlung — span–scan–plan : Spannfixation → CT → definitive operative Planung — für die überwiegende Mehrheit der Pilon-Frakturen als Standardverfahren durchgesetzt.

Unter Bezugnahme auf die internationale Fachliteratur stellt dieser Artikel Techniken zur Platzierung der Fixationsstifte bei der externen Fixation der ersten Stufe am Sprunggelenk vor, um Orthopäden als Referenz zu dienen.

Chirurgische Schritte

I. Anästhesie, Lagerung und präoperative Planung

Die Anästhesie kann eine allgemeine Endotracheal-Anästhesie, eine regionale Blockade oder eine Neuraxial-Anästhesie sein. Der Patient wird supin auf einen Frakturtisch gelagert, um intraoperativ eine AP- und laterale Durchleuchtung zu ermöglichen. Unter die verletzte Wade wird ein weiches Polster gelegt; das kontralaterale Bein wird entsprechend abgesenkt, um Überlagerungen auf den lateralen Durchleuchtungsbildern zu vermeiden. Fuß und Unterschenkel werden vollständig präpariert und abgedeckt.

Stiftplanung: Der Chirurg muss mit der Anatomie von Sehnen, neurovaskulären Strukturen und Muskeln sowie mit dem Frakturmuster vertraut sein und dabei eine Beeinträchtigung der anschließenden definitiven internen Fixation vermeiden. Der schraffierte Bereich in der Abbildung stellt die tibiale Sicherheitszone dar. Platzieren Sie zwei etwa 4,5-mm-kortikale Schanz-Schrauben in der Tibia. Die distale Schraube sollte mindestens 5 cm proximal zur Fraktur liegen. Der Abstand zwischen den Schrauben soll 7–8 cm betragen. Die Verbindungsstange soll so nahe wie möglich am Knochen positioniert werden, ohne das Weichgewebe zu komprimieren, um die Gesamtsteifigkeit des Rahmens zu verbessern.

II. Einbringen der tibialen Schrauben

Führen Sie einen Hautstichschnitt von etwa 0,5 cm Länge über dem tastbaren vorderen Schienbeinkamm durch. Lösen Sie die Weichteile stumpf bis auf den Knochen mit einer Hämostatzange oder einer Schere. Bohren Sie unter gekühlter Spülung unter Verwendung einer Weichteilschutzhülse. Der Schienbeinschaft ist dreieckig gestaltet, was die Schraubenplatzierung erschwert. Es wird empfohlen, zunächst senkrecht zur anteromedialen Schienbeinkortikalis zu bohren und anschließend den Bohrwinkel anzupassen, um die Schraubeninsertion abzuschließen. Falls die Schraube zu medial liegt und nicht in der Sagittalebene verläuft, kann sie bei liegendem Patienten gegen die gegenüberliegende Wade drücken und so eine Verletzung verursachen.

Setzen Sie eine 4,5-mm-Schanzschraube mit bikortikaler Fixation ein. Die Schraube darf die hintere Schienbeinkortikalis nicht durchdringen.

III. Metatarsalschraubeninsertion

Platzieren Sie Schanz-Schrauben im Mittelschaft des ersten und fünften Mittelfußknochens. Der Eintrag von der lateralen Seite nahe der Basis birgt das Risiko einer Verletzung eines kommunizierenden Astes der Arteria dorsalis pedis. Richten Sie die Schrauben unter einem Winkel von 45° aus, um eine V-förmige Konfiguration zu erzeugen. Verwenden Sie 2,5–3,0-mm-Schanz-Schrauben und vermeiden Sie dabei die Extensortendons.

IV. Einbringen einer Kalkaneusschraube

Bei Pilon-Frakturen oder hochgradig instabilen Sprunggelenksfrakturen sollte zusätzlich eine Kalkaneusschraube platziert werden. Führen Sie eine zentralgewindete Schanz-Schraube von medial nach lateral in die Kalkaneustuberosität ein, entlang einer gedachten Halbkreislinie entlang der hinteren Begrenzung der Kalkaneustuberosität, wobei Sie das mediale Nervengefäßbündel meiden und den Bereich mit der größten kortikalen Festigkeit an der hinteren Begrenzung der Kalkaneustuberosität wählen.

Hinweis: Diese Abbildung wurde in Schwarz-Weiß umgewandelt.

Bei neutraler Positionierung des Sprunggelenks die Verbindungsstangenklemmen unter axialer Zugbelastung und Ausrichtungskorrektur festziehen. Für relativ stabile Verletzungen wird ein einfacher T-förmiger Rahmen verwendet. Die Rohr-zu-Rohr-Klemmen sind außerhalb des Röntgenstrahlengangs anzubringen, damit die intraoperative Durchleuchtung die Qualität der Gelenkreposition beurteilen kann.

Die Kalkaneusschraube ist in V-Form mit den Tibiaschrauben verbunden, um einen dreieckigen Delta-Rahmen zu bilden. Die Verbindungsstangen sind nah am Knochen zu positionieren, wobei jedoch ausreichend Platz für Schwellung belassen werden muss, um eine Hautkompression zu vermeiden. Eine zweite Verbindungsstange kann zur weiteren Steigerung der Steifigkeit hinzugefügt werden.

Hinweis: Diese Abbildung wurde in Schwarz-Weiß umgewandelt.

Hinweis: Schrauben dürfen nicht intraartikulär platziert werden, um eine Gelenkinfektion zu vermeiden. Die Platzierung von Talus-Pins ist ebenfalls weitestgehend zu vermeiden.