Як безпечно встановити зовнішній фіксатор першого етапу при переломах пілону

Складні переломи пілону або переломо-вивихи голеностопного суглоба часто супроводжуються тяжкими ушкодженнями м’яких тканин. У поєднанні з цукровим діабетом, захворюваннями периферичних судин, тривалим застосуванням кортикостероїдів тощо стан м’яких тканин ще більше погіршується. Такі ушкодження зазвичай вимагають встановлення зовнішнього фіксатора першого етапу або скелетного тяжіння, а потім — остаточної хірургічної операції другого етапу.

Встановлення зовнішнього фіксатора першого етапу відновлює обертання, вирівнювання та зіставлення кісток у голеностопному суглобі. Для тяжких закритих/відкритих ушкоджень м’яких тканин, компартмент-синдрому та інших критичних станів це швидкий спосіб захисту м’яких тканин. Оскільки раніше остаточне внутрішнє фіксування першого етапу мали надзвичайно високий рівень ускладнень, стадійне лікування — span–scan–plan : зовнішнє фіксування з охопленням → КТ → планування остаточної хірургічної операції — стало стандартним підходом для переважної більшості переломів пілону.

Спираючись на закордонну літературу, у цій статті подаються методики розміщення штифтів під час першої стадії зовнішньої фіксації голеностопного суглоба як довідковий матеріал для ортопедичних хірургів.

Хірургічні етапи

І. Анестезія, положення пацієнта та передопераційне планування

Анестезія може бути загальною ендотрахеальною, регіонарною блокадою або нейроаксіальною. Пацієнта розміщують у положенні на спині на столі для лікування переломів, щоб забезпечити зручність проведення внутрішньоопераційної флюороскопії в антеропостеріорній та бічній проекціях. Під пошкоджену гомілку підкладають м’яку подушку, а протилежну нижню кінцівку трохи опускають, щоб уникнути накладання зображень під час бічної флюороскопії. Стопу та нижню частину гомілки повністю підготовляють до операції та покривають стерильними серветками.

Планування розташування штифтів: хірург повинен добре знати анатомію сухожиль, нейроваскулярних структур та м’язів, а також характер перелому, уникнувши при цьому будь-якого втручання в подальшу остаточну внутрішню фіксацію. Заштрихована ділянка на малюнку позначає безпечну зону на великій гомілковій кістці. У великій гомілковій кістці слід встановити два кортикальні штифти Шанца діаметром приблизно 4,5 мм. Дистальний штифт має бути розміщений щонайменше на 5 см проксимальніше лінії перелому. Відстань між штифтами має становити 7–8 см. З’єднувальний стрижень слід розміщувати якомога ближче до кістки, не стискаючи м’які тканини, щоб підвищити загальну жорсткість рами.

II. Введення штифтів у великій гомілковій кістці

Зробіть розріз шкіри довжиною приблизно 0,5 см над відчутним переднім гребенем великогомілкової кістки. Тупо розділіть м’які тканини до кістки за допомогою гемостату або ножиць. Свердліть із охолоджувальною іригацією, використовуючи рукав для захисту м’яких тканин. Стовбур великогомілкової кістки має трикутну форму, що ускладнює розміщення гвинтів. Рекомендовано спочатку свердлити перпендикулярно до передньо-медіальної кортикальної пластинки великогомілкової кістки, а потім скоригувати кут свердлення для завершення введення гвинта. Якщо гвинт розміщено надто медіально й не лежить у сагітальній площині, він може тиснути на протилежну частину гомілки пацієнта під час перебування в ліжку, що спричинить травму.

Введіть Шанц-гвинт діаметром 4,5 мм із бікортикальною фіксацією. Гвинт не повинен проникати через задню кортикальну пластинку великогомілкової кістки.

III. Введення гвинта в плюсневі кістки

Розмістити гвинти Шанца у середній частині першого й п’ятого плюсневих кісток. Введення з латерального боку поблизу основи несе ризик пошкодження сполучної гілки дорсальної стопної артерії. Направити гвинти під кутом 45°, щоб утворити V-подібну конфігурацію. Використовувати гвинти Шанца діаметром 2,5–3,0 мм, уникаючи розташування над розгиначами.

IV. Введення гвинта в п’яткову кістку

Для переломів типу «пілон» або високоступенево нестабільних переломів гомілковостопного суглоба також слід встановити гвинт у п’яткову кістку. Ввести центрально нарізаний гвинт Шанца у туберозність п’яткової кістки з медіального на латеральний бік, слідкуючи за уявною півколом уздовж заднього краю туберозності п’яткової кістки, уникаючи медіального нейроваскулярного пучка й обираючи ділянку з найбільшою кортикальною міцністю на задньому краю туберозності п’яткової кістки.

Примітка: Це зображення перетворено в чорно-біле.

Підтримуючи голеностоп у нейтральному положенні, затягніть хомутів з’єднувальних стрижнів під час осьового тяги та корекції вирівнювання. Для порівняно стабільних пошкоджень використовується проста Т-подібна рамка. Хомутів між трубками слід розміщувати поза проекційним шляхом рентгенівського променя, щоб під час операції флюороскопія могла оцінити якість відновлення суглоба.

Гвинт у п’ятковій кістці з’єднується з гвинтами в великій гомілковій кістці у формі літери V, утворюючи дельта-подібну трикутну рамку. З’єднувальні стрижні мають бути розміщені якомога ближче до кістки, але з достатнім зазором для набряку, щоб уникнути компресії шкіри. Другий з’єднувальний стрижень можна додати для подальшого збільшення жорсткості.

Примітка: Це зображення перетворено в чорно-біле.

Примітка: Гвинти не повинні розміщуватися всередині суглоба, щоб уникнути інфікування суглоба. Розміщення шпильки в таранній кістці також слід уникати наскільки це можливо.