Hoe een extern fixatieapparaat van de eerste fase veilig te plaatsen bij pilonfracturen

Complexe pilonfracturen of fractuur-dislocatie-ankelfracturen gaan vaak gepaard met ernstige weke-delenletsel. In combinatie met diabetes mellitus, perifere vaatziekten, langdurig gebruik van corticosteroïden, enz., is de toestand van de weke delen nog slechter. Deze letsels vereisen meestal eerst een extern fixatieapparaat van de eerste fase of skelettractie, gevolgd door een definitieve ingreep in de tweede fase.

De plaatsing van een extern fixatieapparaat in de eerste fase herstelt de rotatie, uitlijning en aanligging van de enkel. Bij ernstige gesloten/open weke-delenletsel, compartimentsyndroom en andere kritieke aandoeningen is dit een snelle manier om de weke delen te beschermen. Omdat eerdere definitieve interne fixatie in de eerste fase een extreem hoge complicatiegraad had, is gestage behandeling — span–scan–plan : spanningsexterne fixatie → CT → definitief chirurgisch plan — de standaardaanpak geworden voor het overgrote deel van pilonfracturen.

Op basis van buitenlandse literatuur deelt dit artikel technieken voor het plaatsen van pinnen bij een eerste-fase spanningsexterne fixatie van de enkel als referentie voor orthopedisch chirurgen.

Chirurgische stappen

I. Anesthesie, positiebepaling en preoperatieve planning

Anesthesie kan algemene endotracheale anesthesie, regionale blokkade of neuraxiale anesthesie zijn. De patiënt wordt in supine-positie op een fractuurtafel geplaatst om intraoperatieve AP- en laterale fluoroscopie te vergemakkelijken. Een zachte kussentje wordt onder de gewonde kuit geplaatst en het contralaterale onderste lidmaat wordt passend verlaagd om overlap op laterale fluoroscopische beelden te voorkomen. Voet en onderbeen worden volledig voorbereid en gedrapeerd.

Pinnenplanning: De chirurg moet vertrouwd zijn met de anatomie van pezen, neurovasculaire structuren en spieren, evenals met het fractuurmuster, en tegelijkertijd interferentie met de latere definitieve interne fixatie moeten vermijden. Het gearceerde gebied in de afbeelding stelt de veilige tibiazone voor. Plaats twee corticale Schanz-schroeven van circa 4,5 mm in de tibia. De distale schroef moet ten minste 5 cm proximaal van de fractuur liggen. De schroeven moeten 7–8 cm uit elkaar staan. De verbindingsstaaf moet zo dicht mogelijk bij het bot worden geplaatst, zonder de zachte weefsels te comprimeren, om de algehele stijfheid van het frame te verbeteren.

II. Tibiaalschroefinbrenging

Maak een huidprikincisie van ongeveer 0,5 cm boven de voelbare voorste tibiaalkam. Spreid de zachte weefsels botwijd dof met een hemostat of schaar. Boor onder gekoelde irrigatie met behulp van een beschermhoes voor zacht weefsel. De tibiasschacht is driehoekig, waardoor het plaatsen van de schroef uitdagend is. Het wordt aanbevolen om eerst loodrecht op de anteromediale tibiaalcortex te boren en vervolgens de boorhoek aan te passen om de schroef volledig in te brengen. Als de schroef te mediaal is geplaatst en niet in het sagittale vlak ligt, kan deze tegen de contralaterale kuit drukken wanneer de patiënt in bed ligt, wat letsel kan veroorzaken.

Breng een 4,5-mm Schanz-schroef met bicorticale fixatie in. De schroef mag de posterieure tibiaalcortex niet doorboren.

III. Middenvoetschroefinbrenging

Plaats Schanz-schroeven in de middenas van de eerste en vijfde middenvoetsbeenderen. Invoering vanaf de laterale zijde nabij de basis brengt een risico met zich mee op letsel aan een verbindende tak van de arteria dorsalis pedis. Richt de schroeven onder een hoek van 45° om een V-vormige configuratie te vormen. Gebruik Schanz-schroeven met een diameter van 2,5–3,0 mm en vermijd de extensorpezen.

IV. Invoering van een calcaneaalschroef

Bij Pilon-fracturen of zeer instabiele enkelfracturen dient ook een calcaneaalschroef te worden geplaatst. Voer een centraal geschroefde Schanz-schroef in de calcaneale tuberositeit van mediaal naar lateraal in, volgens een denkbeeldige halve cirkel langs de posterieure rand van de calcaneale tuberositeit, terwijl u de mediale neurovasculaire bundel ontwijkt en het gebied met de grootste corticale sterkte kiest aan de posterieure rand van de calcaneale tuberositeit.

Opmerking: Deze afbeelding is omgezet naar zwart-wit.

Met de enkel in een neutrale positie houden, de klemmen van de verbindingsstang aanspannen onder axiale tractie en correctie van de uitlijning. Een eenvoudig T-vormig frame wordt gebruikt bij relatief stabiele letsels. De buis-naar-buis-klemmen moeten buiten het röntgenprojectiepad worden geplaatst, zodat intraoperatieve fluoroscopie de kwaliteit van de gewrichtsreductie kan beoordelen.

De calcaneale schroef is in V-vorm verbonden met de tibiale schroeven om een delta-driehoekig frame te vormen. Houd de verbindingsstangen dicht bij het bot, maar laat ruimte voor zwelling om huidcompressie te voorkomen. Een tweede verbindingsstaaf kan worden toegevoegd om de stijfheid verder te vergroten.

Opmerking: Deze afbeelding is omgezet naar zwart-wit.

Opmerking: Schroeven mogen niet intra-articulair worden geplaatst om gewrichtsinfecties te voorkomen. Plaatsing van een taluspin moet eveneens zoveel mogelijk worden vermeden.