Aðferðir við festingu hálsins á femur: Nýjustu rannsóknarskýrslur – greinargerð

Yfirlit

Brjóskhálsbrot er erfitt vandamál sem þarf að leysa í orthopæðiskri sjúkratilviki; slík brot aukast mjög líkurnar á fötlun og dauða sjúklinga. Í unglingsáldri eru brjóskhálsbrot oftast af háum áhrifum og fara oft fram með fleiri öðrum skaða, sem gerir þau hár-risikó skaða. Í móti því eru brot hjá eldri sjúklingum oftast af lágum áhrifum á bakgrunni náttúrulegrar beinþéttnisminnkunar, en vegna annarra sjúkdóma sem sjúklingur hefur geta líkurnar á fötlun og dauða verið enn hærri. Núverandi klínísk meðferð á brjóskhálsbrotum hefur náð sameiginlegu samkomulagi: aðgerð er fyrsta valið. Aðgerðirnar skiptast í tvær helgar flokkana: innri festing og viðskiptun hálsins. Brjóskhausinn hefur „þrjá helga“ blóðforsýnissvæði: ① Meira en 70% blóðforsýninnar kemur frá retinaculæra æðum sem koma frá innri og ytri hringlaga þveræðum femoris; þetta er mikilvægasta blóðforsýnissvæðið fyrir brjóskhausinn. ② Umbert 20% kemur frá næringaræðu femoral shaft; þessi æð fer inn í miðju beinsins og getur aðeins náð brjóskhálsnum, veitir því aðeins litla blóðforsýn og hefur takmarkað áhrif á brjóskhausinn. ③ Umbert 5% kemur frá æðinni í ligamentum teres, sem veitir blóðforsýn aðeins á svæðinu í kringum fovea brjóskhausins og hefur veik áhrif á blóðforsýnina hjá fullorðnum. Gráða blóðforsýnisvanda er náið tengd gráðu brotsfærslu og vanhagsbreytingar á blóðforsýninni aukast beintraustsávöxtun (ONFH) á brjóskhausinni. Því þarf við val á innri festingu eða viðskiptun klínískt að meta margar breytur eins og brotsfærslu, getu beins, og aldur sjúklinga – allar þessar breytur geta aukat líkurnar á vandamálum eins og festingarskekkjum, ósamruna, og rangri samruna, sem alvarlega takmarka virkni fjárlimis og lifsgæði sjúklinga. Innri festing er grunn aðgerðin við meðferð á brjóskhálsbrotum. Á mörgum árum hafa ýmsar aðferðir við innri festingu verið þróuðar og bættaðar bæði heimavænt og erlendis, með markmiði að ná stöðugri festingu á brotsendunum, styðja samruna og endurheimta virkni fjárlimisins í bestu mögulegu mæli. Þessi yfirlitsskýrsla felur í sér kerfisbundið samantekt á ýmsum innri festingaraðferðum við brjóskhálsbrot og gefur djúpan útskýringu á vali á vísbendingum, algengum aðferðum og nýjum þróunarspörum innri festingar.

01 Valmyndaraðferðir fyrir innri festingu

Áður en ýmsar aðferðir innrar festingar fyrir hálsbrot femur eru kynntar er nauðsynlegt að skýra fyrst víðtæka tilvísunargildi fyrir aðgerðir innrar festingar. Í núverandi rannsóknaskýrslum er talað um að mistökshlutfall og endurhönnunarlíkur eftir innri festingu á hálsbrotum femur séu á bilinu 8% til 21%, með miklum einstaklingsbreytingum. Því er mikilvægt að skilja vel allar áhrifavalkostana sem hafa á niðurstöður innrar festingar svo að vel geti verið ákveðið í klínískum ákvarðanatökum.

1.1 Fletting á broti og flokkunarkerfi

Þegar ákvarðað er meðferðaraðferð fyrir hálsbrot femur, er gráða brotsfærslu aðalmatið sem metið er, því færsla getur beint spáð fyrir um hættu fyrir skemmd á æðum. Þótt margar flokkunarkerfi fyrir brot séu í boði til matar á færslu, getur engin ein flokkun fullkomlega leiðbeint meðferð og spáð fyrir um framhaldið. Það flokkunarkerfi sem notað er mest í klínískri notkun er Garden-flokkunin. Þessi flokkun var sett fram af breska beinlækninum Robert Symon Garden árið 1961. Hún deilir hálsbrotnum femur í fjóra tegundir, byggðar á færslu brotsins, heildarmati brotsins og stöðu rýranna milli höfuðsins og halsins á femur. Garden-tegund I og II eru ófærslubrot: tegund I er ófullkomið valgus-áhrifabrot; tegund II er fullkomið brot án færslu. Flestir klíníkarnir velja innri festingu sem fyrsta val á meðferð fyrir slík brot.

1.2 Pauwels-horn (horn brotstefnunnar)

Pauwels-horn er notað til að lýsa lóðréttu stefnu brotstefnunnar og er annar lykilvísitala sem leiðir meðferð. Í samræmi við stefnu brotstefnunnar skiptir Pauwels-kerfið brjóstritsskemmdum í þrjá stiga: stig I: Pauwels-horn <30°; stig II: 30° ≤ Pauwels-horn ≤50°; stig III: Pauwels-horn >50°. Í þessu kerfi þýðir hærra Pauwels-horn (lóðréttari brotstefna) aukna viðkvæmni enda brotsins fyrir skerþrýsting, minni staðgildi og verulega hærri líkur á mistökum innri festingar miðað við láréttar brotstefnur. Því ætti að áætla slæmari spá um innri festingu fyrir brjóstritsskemmdir með hátt Pauwels-horn.

1.3 Beinjafna og aldursþættir

Upphaflegur færsluskil í kjölfar skaða getur ekki ákvarðað með vissu framhaldið á innri festingu: sumar mjög færðar fraktúrur hafa góða niðurstöðu eftir innri festingu, en jafnvel lítil færsla getur leitt til mistökum við innri festingu. Gæði beinsins eru annað lykilþáttur og hafa háa tengsl við aldur sjúklinga. Þótt aðrar aðstæður, svo sem gæði endursetningar, séu líka mikilvægar, þá er eldri aldursflokkur í samspili við alvarlega osteoporos og mjög slæm beinvefjagæði óháð áhættufactor fyrir mistökum við innri festingu.

1.4 Bakhlutun fraktúru (horn af oddi að framan)

Afturhliðun brotsins (einnig kölluð topp-hnöggvunar-áttun) áhrifar líka útkomu innri fastgervingar. Skilgreining á afturhliðun í rannsóknaskýrslum inniheldur tvo gerðir breytinga: afturhliðun milli þverknots og hárs og afturhliðun á staðsetningu; báðar niðurgræða stöðugleika brotsins og skaða næringarfæri sem renna um brotsvæðið. Palm et al. staðfestu að afturhliðun ≥20° er eina sjálfstæða áhættufactor sem spáir fyrir endur-aðgerð. Þó að Garden-tilgreiningin sé einföld í notkun og hafi verið notuð í langan tíma, hefur hún augljósar vandræði: samræmi á milli greindara er mjög lágt, með kappa-gildi aðeins 0,03–0,56, sem gerir það erfitt að ná nákvæmri mat á stigi afturhliðunar brotsins. Þegar einungis beinmyndir af hári frá framan (AP) eru notaðar til að flokka brot sem Garden-týpu I eða II ófærð brot og skipuleggja innri fastgervingu, þarf sérstök varúð; ef afturhliðunarhornið er mikilvægt þarf að laga það fullkomlega í aðgerðinni, og í sumum tilvikum ætti jafnvel að hætta við innri fastgervingu og velja beinhlutun í staðinn.

1.5 Tími á hlutverki nálgunarinnar

Tími á hlutverki nálgunarinnar er mikilvægur þáttur sem ákvarðar spá fyrir innri festingu. Það er almenn samþykkt á sviðinu um að framkvæma nálgunina eins fljótt og mögulegt er, því að það minnkar í kenndri stöðu hættuna fyrir nekrosa á femurhaus og ósamband. Nýleg greining á margföldum rannsóknum eftir Papakostidis et al. sýndi að tímabil frá skaða til innrar festingar nálgunar við háls femur var ekki staðistatískt tengt tíðni nekrosu á femurhaus; hins vegar auknaði nálgun framkvæmd meira en 24 klukkustundum eftir skaða markverða hættu fyrir ósamband (odds ratio [OR] = 0.33, P < 0.01).

1.6 Aðferð til að rétta: opin nálgun vs. lokað nálgun

Áður en aðgerð er framkvæmd verður að velja minnkunarstefnu: opin minnkun eða lokað minnkun. Í samanburði við lokaða minnkun er auðveldara að ná nákvæmri minnkun með opinni minnkun, en hún er traumatiserandi og notuð að mestu leyti við mjög færðar brjótskemmdir. Auk innri festingar geta færðar hálsbrjótskemmdir í þverbeini einnig verið meðhöndlaðar með artróplasti; því er lokað minnkun notuð oftari en opin minnkun í klínískum aðgerðum með innri festingu. Nýlegar meta-analyser og handvirkt stjórnuðar tilraunir hafa staðfest að opin og lokað minnkun sýna engin átök um mismun í hlutfalli ósambands, nekrosa höfuðs þverbeins eða heildarhlutfalli af öllum vandamálum. Patterson et al., byggðar á margmiðlunarársgreiningu frá 12 fyrsta stigs sármeðferðarstöðum í Norður-Ameríku, benda á að opin minnkun við færðar hálsbrjótskemmdir í unglings- og miðaldra sjúklingum bæti ekki marktækt við gæði minnkunar og hækki líkurnar á endur-aðgerð; því þarf að stjórna vísbendingum fyrir opna minnkun mjög nákvæmlega og hana nota varlega.

1.7 Lengd-stöðug fastgreiðsla og innræn þrýstingsgreiðslu hugtök

Það eru tvö kjarnahugtök í innri fastgreiðslu hálsins á femur: lengd-stöðug fastgreiðsla og innræn þrýstingsgreiðsla. Ávinningur lengd-stöðugar fastgreiðslu er að hún minnkar styttingu femurs eftir aðgerð; hins vegar minnkar almennt stöðugleiki þessarar fastgreiðslu þegar brotið er mjög grjótbrotið og hættan við ósamband og mistök innri fastgreiðslu eykst. Rannsóknir hafa líka staðfest hærri endurhönnunaráhlöðu í slíkum tilvikum. Því er ekki mælt með óvirkri notkun lengd-stöðugar fastgreiðslu við mjög grjótbrotin hálsbrot femurs.

1.8 Umdeild hugtök tengd vöruvali

Það er áfram mikil umræða í klínískri starfsemi um bestu valmöguleikana á sérhverjum innbyggingum fyrir hálsbrot femur. Ávallt eru birtar nýjar klínískar rannsóknir og tæknilegar prófunar, og nýjustu innbyggingar og festingaraðferðir eru ávallt uppfærðar. Eftirfarandi kaflinn kynnir núverandi helstu innri festingarinnbyggingar og tengdar nýjustu rannsóknir eina eftir annarri.

02 Helstu innri festingaraðferðir fyrir hálsbrot femur

2.1 Hreyfanlegur höfuðskeiður (DHS)

Dynamiskur hæðarstífur (DHS) er eitt af algengustu kerfum fyrir innri festingu á hálsbrotum femur. Fyrsta útgáfan af hönnuninni var lokið af Robert Danis árið 1934 og hefur það langa sögu notkunar. Tækið var upphaflega þróað sérstaklega til staðlaðrar festingar á hálsbrotum femur og síðar endurskipulagt áfram af rannsóknarhugtökum eins og Ernst Pohl, Willis L. Pugh og John Charnley, sem leiddi til nútímans fullkomna DHS-kerfis. Núna er notkun þess ekki lengur takmörkuð við hálsbrotn femur heldur nærir hún einnig festingu á ýmsum brotum í efri hluta femur (mynd 1).

Mynd 1. 51 ára karlmaður með óstöðugt hálsbrot femur sem var meðferð með innri festingu með dynamiskum hæðarstíf (DHS). Forsýn (A) AP og (B) hliðarsýn á hæð sýna brotið á háls femur; eftir tveggja ára eftirvörun, sýna (C) AP og (D) hliðarsýn engar vandamál.

DHS er kjarni innbygging í hirðingartæknikerfi fyrir hálsbrot femur, og hönnun þess byggist á tveimur mikilvægum verkfræðilegum reglum: hlutdeiling á álagi og stjórnuð álagstökk. Í hirðingu er lag-skrúfa sett um brotlinuna og sameinuð við hliðplötu sem fest er við femurshálfið til að ná áslegri samþrýmingu og viðhalda staðfestu brotsins. DHS er sérstaklega viðeigandi fyrir lágstigsmínus brot sem eru stabíl og ekki mjög víkjuð, með tiltölulega hugnanlegum hlutfalli heilbrigðis og virkni á áhrifadri framfæri. Í klínískum samhengi er DHS oft borin saman við fjölda holuðra skrúfuafstaða: DHS krefst stærri útbreiðslu af blautvöfnunaruppskifti og er tengd meiri blóðtap; hins vegar getur DHS veitt sterkari staðfestu. Deneka og flokkur hans gerðu verkfræðilega stjórnuða rannsókn á innri staðfestu fyrir óstöðug hálsbrot femur og staðfestu að staðfestustyrkur DHS er yfirráðandi frammi hjá fjölda holuðra skrúfuafstaða. Klínískar upplýsingar úr nýlegri yfirlitsrannsókn og meta-analyysi Lim og flokks hans sýndu að fyrir hávinkelaga Pauwels-týpu II og III hálsbrot femur var hlutfallið á óheilbrigði með DHS-staðfestu lægra en með fjölda holuðra skrúfuafstaða (OR = 0,32; 95% öryggisbil 0,11–0,96; P = 0,04), sem birtir meðferðarforystu DHS við slík brot. Það eru mismunandi forgangshugsanir um val á aðferðum milli læknanna í mismunandi svæðum. Með því að nota þversniðsrannsókn saman við regresjusgreiningu fann Bhandari og flokkur hans að evrópskir hirðingar voru líklegri en norðuramerískir hirðingar til að velja DHS frammi hjá fjölda holuðra skrúfuafstaða. Bæði verkfræðilegar og klínískar rannsóknir hafa staðfest að staðfestustyrkur DHS er ekki undir, eða jafnvel yfirráðandi frammi hjá fjölda holuðra skrúfuafstaða, með sérstaklega áberandi kosti við mjög lóðrétt brot (Pauwels-týpu II og III) og óstöðug brot (Garden-týpu III og IV).

2.2 Fjöldi holra skrúfna (MCS)

Fastgreiðsla með holum skrúfum er lágáhrifavirk aðgerð sem er önnur möguleiki við notkun DHS og er sérstaklega viðeigandi fyrir unga og miðaldra sjúklinga með hálsbrot femur sem hafa góða beinþéttleika og mjög lítið brotflækingu. Aðgerðin byggir á notkun flæðismyndunar eða innvirkri myndatöku til að setja fjölda skrúfna gegnum húðina yfir brotendurna. Holar skrúfur geta verndað blóðforsýn höfuðsins á femur, minkað áhrif aðgerðarinnar á líkamið og stytta endurhæfingartímann (Mynd 2).

Mynd 2. 79 ára gamall maður með hálsbrot femur sem var með innri fastgreiðslu með fjölda holra skrúfna (MCS). Upphaflegar fyrir aðgerð (A) fram- og (B) hliðarmyndir; strax eftir aðgerð (C) fram- og (D) hliðarmyndir; lokaeftirfarð 5 árum eftir aðgerð, (E) fram- og (F) hliðarmyndir.

Eftir að Garden, Barnes og samstarfsmenn birtu tengdar rannsóknir var teknin með mörgum holu-skrúfum almennt viðurkennd á 1960–1970 tölum; á miðjum áttunda áratugnum 20. aldar varð staðsetning skrúfanna í samsíða línu sífellt algengri, því þessi skipulag leyfir meðalstóra áhrif á brotstaðinn. Í líkamsskynjaprófum Selvan m.fl. var staðfest að þríhyrningslaga skipulag skrúfanna hefur hærri móttölu gegn brotun en önnur skipulag. Á upphafi 21. aldar voru bæði samsíða og þríhyrningslaga skipulag skrúfanna víða viðurkennd um allan heim. Nýleg greining á margföldum rannsóknum (meta-analyse) eftir Lim sýndi að við notkun á mörgum holu-skrúfum til festingar á brjótum í háls femur, var samsíða skipulag skrúfanna ekki tengt ósamruna eða aukinni líkum á fyrirhlutunarnefri (ONFH) eftir aðgerð. Margar rannsóknir hafa notað tölvuhönnun (CAD) til að kanna bestu leiðirnar fyrir skrúfurnar. Árið 2011 lagði Filipov fram tveggja plana tvöfalt styðjuskrúfu-skipulag til að ná viðbótargildri úr kortíkala. Í klínískri notkun er venjulega notað þrískrúfu-skipulag í endurhverftum þríhyrningi: fyrsta skrúfan er nálægt calcar, önnur nálægt afturkortíkala og þriðja nálægt framan-kortíkala. Miðað við DHS eru holu-skrúfurnar minna áhrifamiklar, valda minni blóðtöpu í aðgerðinni; í sumum tilvikum er hægt að framkvæma aðgerðina fullkomlega percutaneously án skurðs, sem minnkar skerðingu á blöðrunum, styttr dvalartíma í sjúkrahúsi og lægr meðferðarkostnað. Þó svo sé þessi aðferð notuð við brot í háls femur sem hafa fært, þarf vel að velja viðeigandi sjúklinga og gæta málsins um gæði endursetningar. Kim m.fl. gerðu rannsókn á sjúklingum með brot í háls femur undir 60 ára aldri: allar 52 tilvik voru með mörgum holu-skrúfum lagaðar, og allar voru óstöðugt brot af Garden-týpu III eða IV; tíðni eftirvirkisvanda eins og nefri höfuðs femur og ósamruna var 51,5 %; í tilvikum með vandamálum var baklegur halli brotsins á hliðarskýringum miklu meiri (16,9° vs. 10,3°, P = 0,026).

2.3 Femoral Neck System (FNS)

Femoral Neck System (FNS) er nýlega þróuður tæki sem hefur verið þróað á síðustu árum og sameinar tvövöld mekanískar kosti: samþrýmingu og andvörpun á snúningi. FNS notar samsetta skrúfu-plötuskipulag til að ná háum styrk í festingu; blöðin, í samstarfi við andvörpunarskrúfu, bætir bæði ás-stöðugleika og andvörpun á snúningi. Í samanburði við DHS þarf FNS minna afslit í mjúkum vefjum og lægra áhættu á blóðtöpu í opnum aðgerðum; það er lágáhrifatæki sem sameinar kosti DHS og margra holu-skrufa. Margar líkamlegar rannsóknir hafa staðfest að ás- og snúningastöðugleiki FNS er jafn góður og hjá venjulegum DHS og betri en hjá mörgum holu-skrufunum. Stoffel et al. sýndu fram á að fyrir óstöðugum innrýrum femoral-neck-fraktúrum (einkum Pauwels gerð III) er mekanískur stöðugleiki FNS jafngildur því hjá DHS og markverðlega betri en hjá MCS; Moon et al., í in vitro rannsókn á fraktúrum í basicervical hluta femoral neck sem höfðu farið úr stað, staðfestu að jafnvel fyrir utrrýrum fraktúrum væri framleiðsluframkvæmd FNS ekki veikri en hjá DHS. Líkamsrannsóknir styðja einnig kosti FNS við meðferð á fullorðnum femoral-neck-fraktúrum. Patel et al. unnu 8 rannsóknir inn í kerfisbundna yfirlit og meta-analyse: í samanburði við hefðbundnar margar holu-skrufur var FNS tengt lægri tíðni eftirvirkja, minni styttingu á femoral neck og betri sameiningu á fraktúrum og hærra virkni á fötluninni (allt P < 0,001). Þótt núverandi in vitro prófanir og stuttar klínískar eftirfylgni niðurstöður séu jákvæðar hefur FNS verið á markaði frekar stuttan tíma og vantar langtíma eftirfylgni gögn; auk þess er kostnaður við tækið frekar háttur og kostnaðar ávinningur ónógur. Fleiri rannsóknir eru samt þörf til að meta mögulegar vandamál við fjarlægingu á innbyggingunni. Yoon et al. yfirleittu 43 FNS-aðgerðir, þar af voru 5 fjarlægðar innbyggingar; 3 þeirra reyndu slípuna á distal-lás-skrúfunum, sem gefur 60% tíðni.

Mynd 3. Sextíu ára gömul kona með staðlaða hálsbrot femoris sem var meðhöndluð með innri festingu með Femoral Neck System (FNS). Forsýnir á hæfilegan og hliðarsýn á höfði eru sýndar í (A) og (B) í því röð; eftir einn árs eftirvöru eftir aðgerðinni, sýna (C) fyrirsýn og (D) hliðarsýn engin vandamál.

2.4 Útvíkkaðar valkostir: Breyttar aðferðir við innri festingu og viðbótaraðferðir við festingu

Íttrókantískur valgus-ágræðslusniðskur í samstarfi við innri festingu

Þessi aðferð er breytt meðferð á óstöðugum hálsbrotum femur, þ.e. einstigsskárnar valgus-ástæðubrotagerð í hálsfjöllu samkvæmt innri festingu brotsins; hún er aðallega notuð við Garden týpu III og IV óstöðug brot með lóðréttum brotlinum. Á sama aðgerð og innsetning á innbyggingu er framkvæmd valgus-ástæðubrotagerð í hálsfjöllu til að breyta átt á vélarænum kraftum yfir lóðréttan brotflöt, þannig að hætta á vandamálum sem oft koma fyrir við þessa tegund brota minnkar.

Frammi-miðja studdplatafesting

Anna tegund aukalegri fastanirsmetód er framanmiðjan styttiflötur, sem venjulega notar endurbyggingarflötur til að veita miðjustyðji fyrir hárskeiðið. Þessi aðferð bætir við venjulega hliðfastanir með flötum á kalkar, sem bætir heildarstöðugleika verulega; hún er mest notuð hjá unglingskynjum með nægilega beinmagn. Þótt tengdar rannsóknir í líkamshreyfingafræði og klínískar rannsóknir séu til staðar hefur þessi aðferð ekki verið víða notuð í klínískri notkun.

Ályktun

Við meðhöndlun á hálsbrotum femoris er innri festing lykilmeðferð; klínískar ákvarðanir krefjast nákvæmrar matar og hún myndar grunninn fyrir heildarmeðferð á hálsbrotum femoris. Núverandi helstu aðferðir við innri festingu eru margfaldar holu-skrúfur (MCS), dýnamískur höftuskrúfi (DHS) og hálskerfi femoris (FNS). Á grundvelli núverandi líkamshyggju-prófa og rannsóknarhegðunar: þegar innri festing er framkvæmd við óstöðug hálsbrot femoris þarf að nota margfaldar holu-skrúfur með sérstakri varúð, því festingarstyrkur þeirra er auðvitað lægri en það sem dýnamískur höftuskrúfi og hálskerfi femoris býða upp á. Sem nýjusta kynslóð festingartækis hefur hálskerfi femoris festingarstyrk sem jafngildir dýnamískum höftuskrúfa, en það býður einnig upp á minnsta mögulega áhrif á líkamið, eins og margfaldar holu-skrúfur, en það skal gera sér grein fyrir því að langtíma eftirfylgni gögn um þetta tæki vantar enn.

Tilvísanir:

1. Kim CH, Kim JW. Nýjusta uppfærsla á fastgörsluaðferðum fyrir hálsbrot femur: Yfirlitsgrein. J Clin Orthop Trauma. 2024 júlí 17;54:102497. doi: 10.1016/j.jcot.2024.102497. Villa í: J Clin Orthop Trauma. 2026 janúar 08;73:103343. doi: 10.1016/j.jcot.2026.103343. PMID: 39157173; PMCID: PMC11326900.

2. Pearce JCH, Mitchell CJ. Hárbrot hjá yngri fullorðnum. Surgery. 2023;41:200–206.

3. Handoll HH, Parker MJ. Óaðgerðar- og aðgerðarmeðferð hárbrota hjá fullorðnum. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD000337.