Pedikkeliruuvin asennustekniikat kaula-, rintarinta- ja lannerangan selkärankaan

Pedikkeliruuvin instrumentointi on perustavanlaatuinen kirurginen taito selkärankakirurgiassa ja yksi niistä välttämättömistä tekniikoista, jotka nuoret kirurgit joutuvat hallitsemaan. Ottaen huomioon rintarinta-lannerangan pedikkelien ainutlaatuiset anatominen ominaisuudet ja niiden viereisten rakenteiden monimutkaisuuden, kyseisten menetelmien yksityiskohtaisen tuntemisen ja teknisten hienouksien ymmärtäminen on ratkaisevan tärkeää.

(I) Rintarinta

Pedikkeliruuvin asettaminen on perustaito selkärankakirurgiassa. Rintaselkäalueella kranio-kaudaalisen sisääntulopisteen yleensä valitaan poikkiprosessin yläosan ja keskiosan rajakohdasta tai poikkiprosessin yläreunasta.

Artikkelissa esitellään uusi menetelmä mediaali-lateraalisen sisääntulopisteen määrittämiseksi, jota kutsutaan "ventraalin laminaan ja yläartikulaarisen nivellevyn menetelmäksi". Tarkemmin sanottuna mediaali-lateraalinen sisääntulopiste valitaan 2–3 mm lateraalisesti rintamurtuman yläartikulaarisen nivellevyn (SAF) keskilinjasta. Anatomisten vaihteluiden vuoksi tämän paikannusmenetelmän riski päästä selkäydinpulmaan on kuitenkin 0,43 %.

Rintamurtuman ventraalinen korteksi on suhteellisen paksu ja vahva; tämän vuoksi pedikkelitutka ohjautuu luonnollisesti pedikkelin sisään, mikä luo hyvin sijoitetun ruuvinurkan.

Artikkelissa mainitaan Lenken ym. vuonna 2004 esittämä kraniaali–kaudaalinen lähestymispiste -menetelmä (jonka kirjoittaja on käytännössä havinnut olevan erinomaisen luotettava):
– T7, T8, T9: transversaaliprosessin yläreunan ja facet-liitoksen liitoskohdassa.
– T1, T2, T3, T12: transversaaliprosessin keskipisteessä (T12:n kohdalla valitaan satulanmuotoisen painauman keskipiste).
– T6, T10: hieman transversaaliprosessin yläkeskimmäisen kolmanneksen yläpuolella.
– T4, T5, T11: transversaaliprosessin yläkeskimmäisessä kolmanneksessa (transversaaliprosessin harjalla; T11:llä on joskus myös satulanmuotoinen rakenne).

Kirjoittajan yleisesti käyttämä menetelmä kraniaali–kaudaaliseen lähestymispisteeseen on seuraava: T7:llä, T8:lla ja T9:llä valitaan transversaaliprosessin yläreuna; kaikilla muilla tasoilla valitaan transversaaliprosessin harja. T11:llä ja T12:lla, jos satularakenne on olemassa, lähestymispiste sijaitsee suoraan satulan painaumassa.

(II) Niskan selkärangan

Atlas (C1) kohdalla on kolme perinteistä menetelmää, jotka ovat olennaisilta osin samankaltaisia keskisuuntaisen–sivusuuntaisen lähestymispisteen suhteen. Päähän–jalaksi suuntautuva lähestymispiste vaihtelee menetelmän mukaan, mutta suurin osa ruuviradasta sijaitsee sivumassassa, kun taas joissakin radoissa ruuvi leikkaa takapuolista kaarta tai sijaitsee kokonaan sen sisällä.

C2-pedikkeliruuvien asentamisessa turvallisimman ja luotettavimman lähestymistavan muodostaa pedikkelin sisäreunan paljastaminen ja ruuvin asentaminen suoran näkyvyyden avulla. C3–C6-pedikkeliruuvimenetelmät ovat vaikeampia oppia ja niissä on voimakkaasti kyse yksilöllisistä anatomisista vaihteluista.

Sivumassaruuveissa lähestymispiste voi sijaita sivumassan keskipisteessä, hieman sisäpuolella keskipistettä tai 1 mm keskipisteen ylä- tai alapuolella. Lähestymispiste ei ole yksittäinen paikka, vaan pikemminkin turvallinen alue.

(III) Lannerangan

Lumbarin pedikkeliruuveihin sovelletaan sivusuuntaista kulmaa noin 20–30 astetta. Käytännössä näitä numeerisia arvoja on vaikea noudattaa tarkasti; niiden hallitseminen vaatii pitkäaikaista harjoittelua, ja yleinen kulmankäsitys riittää.

Taktilinen palautetta on erinomaisen tärkeää. Kun eteenpäin liikutaan pedikkelin kantasolukon läpi, tuntee hiekkaista, karkeaa tunnetta. Tunnetta kuvataan myös ”imupaineena” tai siten, että tutkaputki tuntuu kiinni solukossa. Hyvä vertaus: ota käsissäsi hiekkaa tai sorvia ja työnnä metallitanko sormiesi väliin – tämä on sama tunne.

Jotkin kuvat on sovitettu professori Lei Weien kirjasta »Selkärankan sisäisten kiinnitysjärjestelmien atlas«.