Técnicas de Colocação de Parafusos Pediculares para a Coluna Cervical, Torácica e Lombar

A instrumentação com parafusos pediculares é uma habilidade cirúrgica fundamental em cirurgia da coluna vertebral e constitui uma das técnicas essenciais que os jovens cirurgiões devem dominar. Dadas as características anatômicas únicas dos pedículos toracolombares e a complexidade de suas estruturas adjacentes, é fundamental compreender detalhadamente os aspectos procedimentais e as nuances técnicas pertinentes.

(I) Coluna torácica

A colocação de parafusos pediculares é uma habilidade básica em cirurgia da coluna vertebral. Na coluna torácica, o ponto de entrada cefalocaudal é geralmente escolhido na junção do terço superior com o terço médio do processo transverso, ou na borda superior do processo transverso. O ponto de entrada mediolateral situa-se normalmente na borda lateral da articulação facetária.

O artigo apresenta um novo método para determinar o ponto de entrada medial–lateral, denominado "método da lâmina ventral e da faceta articular superior". Especificamente, o ponto de entrada medial–lateral é selecionado a 2–3 mm lateralmente à linha média da faceta articular superior (FAS) da vértebra torácica. Contudo, devido às variações anatômicas, este método de localização apresenta um risco de 0,43% de penetração no canal vertebral.

A cortical ventral da lâmina torácica é relativamente espessa e resistente; como resultado, a sonda pedicular tende a ser guiada naturalmente para dentro do pedículo, criando uma trajetória bem posicionada para o parafuso.

O artigo menciona o método do ponto de entrada cefalad–caudal proposto por Lenke et al. em 2004 (que o autor considera muito confiável na prática):
- T7, T8, T9: na junção entre a borda superior do processo transverso e a articulação facetária.
- T1, T2, T3, T12: no ponto médio do processo transverso (para T12, escolher o ponto médio da depressão em forma de sela).
- T6, T10: ligeiramente acima do terço superior-médio do processo transverso.
- T4, T5, T11: no terço superior-médio do processo transverso (na crista do processo transverso; T11 apresenta, por vezes, também uma estrutura em forma de sela).

O método habitualmente utilizado pelo autor para o ponto de entrada cefalocaudal é o seguinte: para T7, T8 e T9, escolher a borda superior do processo transverso; para todos os outros níveis, escolher a crista do processo transverso. Para T11 e T12, caso exista uma estrutura em forma de sela, o ponto de entrada situa-se diretamente na depressão dessa sela.

(II) Coluna cervical

Para o átlas (C1), existem três métodos convencionais, que são essencialmente semelhantes no que respeita ao ponto de entrada medial-lateral. O ponto de entrada cefalocaudal varia conforme a técnica utilizada, mas a maior parte da trajetória do parafuso situa-se dentro da massa lateral, enquanto algumas trajetórias atravessam o arco posterior ou situam-se inteiramente dentro dele.

Para a colocação de parafusos pediculares em C2, expor a borda medial do pedículo e colocar o parafuso sob visualização direta é a abordagem mais segura e confiável. As técnicas de parafusos pediculares para C3–C6 são mais difíceis de dominar e dependem fortemente das variações anatômicas individuais.

Para os parafusos de massa lateral, o ponto de entrada pode estar no ponto médio da massa lateral, ligeiramente medial ou 1 mm superior ou inferior ao ponto médio. O ponto de entrada não é um único local, mas sim uma zona segura.

(III) Coluna lombar

A angulação lateral para os parafusos pediculares lombares é aproximadamente de 20°–30°. Na prática, esses valores numéricos são difíceis de seguir com precisão; exigem prática prolongada, e ter uma noção geral do ângulo é suficiente.

O feedback tátil é muito importante. Ao avançar através do osso esponjoso do pedículo, sente-se uma sensação áspera, semelhante à de areia. Há também uma sensação de 'aspiração' ou de o probe ser 'segurado' pelo osso. Uma analogia útil: pegue uma mão cheia de areia ou milheto e insira uma haste metálica entre os dedos — essa é a sensação.

Algumas das imagens foram adaptadas do livro do Professor Lei Wei, 'Atlas of Spinal Internal Fixation Systems'.