Teknikker for plassering av pedikelskruer i nakke-, bryst- og lumbalvirvelcolumna

Pedikelskruinstrumentsasjon er en grunnleggende kirurgisk ferdighet i ryggmargskirurgi og en av de viktigste teknikkene som unge kirurger må mestre. Gitt de unike anatomiske egenskapene til thorakolumbale pedikler og kompleksiteten til deres nabostrukturer, er en grundig forståelse av relevante prosedyredetaljer og tekniske nyanser avgjørende.

(I) Brystparten av ryggmargen

Plassering av pedikelskruer er en grunnleggende ferdighet i ryggmargskirurgi. For brystparten av ryggmargen velges inngangspunktet i kranial–kaudal retning vanligvis ved skjæringspunktet mellom den øvre og midtre tredjedelen av transversusprocessen, eller ved den øvre kanten av transversusprocessen. Inngangspunktet i medial–lateral retning ligger vanligvis ved den laterale kanten av facettleddet.

Artikkelen introduserer en ny metode for å bestemme medial–lateral innføringsspunktet, kalt «ventral lamina og superior articular facet-metoden». Spesifikt velges det mediale–laterale innføringsspunktet 2–3 mm lateral til midtlinjen til den superior articular facet (SAF) i thorakalvirvelen. På grunn av anatomiske variasjoner innebär denne lokalisasjonsmetoden imidlertid en risiko på 0,43 % for å trenge inn i spinalkanalen.

Den ventrale kortiksen i thorakallamina er relativt tykk og sterk; som følge av dette blir pedikkelsonden vanligvis veiledet naturlig inn i pedikkel, noe som skaper en godt plassert skruetrakt.

Artikkelen nevner cephalad–caudad innføringsspunktmetoden som Lenke et al. foreslo i 2004 (som forfatteren har funnet å være svært pålitelig i praksis):
- T7, T8, T9: ved skjæringspunktet mellom øvre kant av transversusprocessen og fasettleddet.
- T1, T2, T3, T12: ved midtpunktet på transversusprocessen (for T12 velges midtpunktet i den sadelformede depresjonen).
– T6, T10: litt over den øvre midterste tredjedelen av transversusprocessen.
– T4, T5, T11: ved den øvre midterste tredjedelen av transversusprocessen (på kanten av transversusprocessen; T11 har noen ganger også en sadelformet struktur).

Forfatterens vanligste metode for inngangspunkt i kranial–kaudal retning er følgende: For T7, T8 og T9 velges den øvre kanten av transversusprocessen; for alle andre nivåer velges kanten av transversusprocessen. For T11 og T12 er inngangspunktet direkte i senkningen av sadelstrukturen, dersom en slik struktur er til stede.

(II) Halsvirvelcolumna

For atlas (C1) finnes det tre konvensjonelle metoder, som i praksis er likeverdige når det gjelder inngangspunkt i medial–lateral retning. Inngangspunktet i kranial–kaudal retning varierer etter teknikk, men de fleste skruetransferene ligger innenfor lateralmassen, mens noen går gjennom bueformet bakre ark eller ligger fullstendig innenfor det.

For plassering av C2-pedikelskruer er det tryggeste og mest pålitelige tilfellet å eksponere den mediale kanten av pedikelen og plassere skruen under direkte visuell kontroll. Teknikker for pedikelskruer i C3–C6 er vanskeligere å mestre og avhenger sterkt av individuelle anatomiske variasjoner.

For laterale masse-skruer kan inntrådspoeng være ved midtpunktet av den laterale massen, litt medialt, eller 1 mm superior eller inferior til midtpunktet. Inntrådspoeng er ikke ett enkelt punkt, men snarare en trygg sone.

(III) Lumbalvirvelsøylen

Den laterale vinklingen for lumbale pedikelskruer er ca. 20°–30°. I praksis er det vanskelig å følge disse numeriske verdiene nøyaktig; det krever langvarig trening, og det er tilstrekkelig med en generell følelse av vinkelen.

Taktil tilbakemelding er svært viktig. Når man beveger seg gjennom den sponnaktige benveven i pedikelen, kan man føle en knasende, sandaktig sensasjon. Det oppstår også en følelse av «sug» eller at sondeutstyret «gripes» av beinet. En nyttig sammenligning: Ta en håndfull sand eller hirse i hånden og skyv en metallstav mellom fingrene – det er den følelsen.

Noen av bildene er tilpasset fra professor Lei Weis bok «Atlas of Spinal Internal Fixation Systems».