Tehnici de plasare a șuruburilor pediculare pentru coloana cervicală, toracică și lombară

Instrumentarea cu șuruburi pediculare este o abilitate chirurgicală fundamentală în chirurgia coloanei vertebrale și reprezintă una dintre tehnicile esențiale pe care chirurgii tineri trebuie să le stăpânească. Având în vedere caracteristicile anatomice unice ale pediculilor toracolombare și complexitatea structurilor adiacente acestora, o înțelegere amănunțită a detaliilor procedurale relevante și a nuanțelor tehnice este critică.

(I) Coloana vertebrală toracică

Plasarea șuruburilor pediculare este o abilitate de bază în chirurgia coloanei vertebrale. Pentru coloana vertebrală toracică, punctul de intrare cefalo-caudal este, în general, ales la joncțiunea dintre treimea superioară și treimea mijlocie a procesului transvers, sau la marginea superioară a procesului transvers. Punctul de intrare medial-lateral se află, de obicei, la marginea laterală a articulației facet.

Articolul introduce o nouă metodă de determinare a punctului de intrare medial–lateral, denumită «metoda laminei ventrale și a feței articulare superioare». Mai exact, punctul de intrare medial–lateral este ales la 2–3 mm lateral de linia mediană a feței articulare superioare (FAS) a vertebrei toracice. Totuși, datorită variațiilor anatomice, această metodă de localizare implică un risc de 0,43% de pătrundere în canalul spinal.

Corticala ventrală a lamei toracice este relativ groasă și puternică; ca urmare, sonda pediculară tinde să fie ghidată în mod natural în interiorul pediculului, creând o traiectorie bine poziționată pentru șurub.

Articolul menționează metoda punctului de intrare cefalad–caudal propusă de Lenke et al. în 2004 (pe care autorul a constatat că este foarte fiabilă în practică):
- T7, T8, T9: la joncțiunea dintre marginea superioară a procesului transvers și articulația facetelor.
- T1, T2, T3, T12: la mijlocul procesului transvers (pentru T12, se alege mijlocul depresiunii în formă de șold).
- T6, T10: ușor deasupra trețimii superioare–medii a procesului transvers.
- T4, T5, T11: la trețimea superioară–medi a procesului transvers (pe creasta procesului transvers; T11 prezintă uneori, de asemenea, o structură în formă de șea).

Metoda uzuală a autorului pentru punctul de intrare cefalad–caudal este următoarea: pentru T7, T8 și T9, se alege marginea superioară a procesului transvers; pentru toate celelalte niveluri, se alege creasta procesului transvers. Pentru T11 și T12, dacă există o structură în formă de șea, punctul de intrare este chiar în depresiunea acesteia.

(II) Coloana cervicală

Pentru atlas (C1), există trei metode convenționale, care sunt esențial identice în ceea ce privește punctul de intrare medial–lateral. Punctul de intrare cefalad–caudal variază în funcție de tehnică, dar majoritatea traiectoriilor șurubului se află în masa laterală, iar unele traiectorii trec prin arcul posterior sau se află integral în interiorul acestuia.

Pentru plasarea şuruburilor pediculare la nivelul C2, expunerea marginii mediale a pediculului şi introducerea şurubului sub vizualizare directă reprezintă abordarea cea mai sigură şi cea mai fiabilă. Tehnicile de fixare cu şuruburi pediculare la nivelul C3–C6 sunt mai dificil de stăpânit şi depind în mare măsură de variaţiile anatomice individuale.

Pentru şuruburile de masă laterală, punctul de intrare poate fi situat în mijlocul masei laterale, uşor medial sau la 1 mm superior sau inferior faţă de mijloc. Punctul de intrare nu este un singur punct, ci mai degrabă o zonă sigură.

(III) Coloana lombară

Angulaţia laterală pentru şuruburile pediculare lombare este de aproximativ 20°–30°. În practică, aceste valori numerice sunt dificil de respectat cu precizie; ele necesită o practică îndelungată, iar o orientare generală privind unghiul este suficientă.

Feedback-ul tactil este foarte important. În timpul avansării prin osul spongios al pediculului, se simte o senzație neregulată, asemănătoare cu cea a nisipului. Există, de asemenea, o senzație de «aspirație» sau de «prindere» a sondei de către os. O analogie utilă: luați o mână de nisip sau de mei în mână și introduceți o tijă metalică între degete — aceasta este senzația.

Unele dintre imagini sunt adaptate din cartea profesorului Lei Wei, «Atlasul sistemelor de fixare internă spinală».