Teknikker til placering af pedikelskruer i nakke-, bryst- og lændehvirvelsøjlen

Pedikelskruemontering er en grundlæggende kirurgisk færdighed inden for rygsøjlenkirurgi og er en af de væsentlige teknikker, som unge kirurger skal mestre. Givet de unikke anatomiiske træk ved thorakolumbale pedikler og kompleksiteten i deres tilstødende strukturer er en grundig forståelse af de relevante procedurale detaljer og tekniske nuancer afgørende.

(I) Brystrygsøjlen

Placering af pedikelskruer er en grundlæggende færdighed inden for rygsøjlenkirurgi. Ved brystrygsøjlen vælges indgangspunktet i cephalad–caudad-retningen generelt ved skæringspunktet mellem den øverste og midterste tredjedel af tværgående proces eller ved den øverste kant af tværgående proces. Indgangspunktet i medial–lateral-retningen ligger normalt ved den laterale kant af facetleddet.

Artiklen introducerer en ny metode til bestemmelse af den mediolaterale indgangspunkt, kaldet »ventral lamina og superior articular facet-metoden«. Specifikt vælges det mediolaterale indgangspunkt 2–3 mm lateral til midterlinjen af den thorakale hvirvels superior articular facet (SAF). På grund af anatomi­sk variation medfører denne lokaliseringsmetode dog en risiko på 0,43 % for at trænge ind i spinalkanalen.

Den ventrale korteks af thorakal lamina er relativt tyk og stærk; som følge heraf bliver pedikelsonden naturligt ledt ind i pediklen og danner således en velplaceret skruespore.

Artiklen nævner den cephalad–caudad indgangspunktmetode, som Lenke et al. fremsatte i 2004 (som forfatteren har fundet at være meget pålidelig i praksis):
- T7, T8, T9: ved skæringspunktet mellem den tværgående proces’ øvre kant og facetteleddet.
- T1, T2, T3, T12: ved midtpunktet af den tværgående proces (for T12 vælges midtpunktet af den sadelformede fordybning).
- T6, T10: lidt over den øverste midterste tredjedel af tværprocessen.
- T4, T5, T11: ved den øverste midterste tredjedel af tværprocessen (på tværprocessens kam; T11 har nogle gange også en sadelformet struktur).

Forfatterens almindeligt anvendte metode til det cephalad–caudadale indgangspunkt er: for T7, T8 og T9 vælges den øverste kant af tværprocessen; for alle andre niveauer vælges tværprocessens kam. For T11 og T12 er indgangspunktet direkte i fordybningen af sadlen, hvis en sadelstruktur er til stede.

(II) Nakkesøjlen

For atlas (C1) findes der tre konventionelle metoder, som i princippet er ens i forhold til det medial–laterale indgangspunkt. Det cephalad–caudale indgangspunkt varierer efter teknikken, men de fleste skruetrajektorier ligger inden for lateralmassen, mens nogle trajektorier enten skærer igennem den bageste bue eller ligger fuldstændigt inden for den.

Ved indplacering af C2-pedikelskruer er det sikreste og mest pålidelige fremgangsmåde at eksponere den mediale kant af pediklen og indplacere skruen under direkte syn. Teknikkerne til indplacering af pedikelskruer i C3–C6 er mere svære at mestre og afhænger i høj grad af individuelle anatomielle variationer.

Ved laterale masse-skruer kan indgangspunktet være i midten af den laterale masse, lidt medialt eller 1 mm superior eller inferior til midten. Indgangspunktet er ikke ét enkelt sted, men snarere en sikker zone.

(III) Lumbal rygsøjle

Den laterale vinkel for lumbale pedikelskruer er ca. 20°–30°. I praksis er det svært at følge disse talværdier præcist; det kræver langvarig træning, og det er tilstrækkeligt at have en generel fornemmelse af vinklen.

Taktil feedback er meget vigtig. Når man fremrykker gennem den svampede knogle i pediklen, kan man føle en kornet, sand-agtig fornemmelse. Der er også en fornemmelse af «sug» eller at sonde spændes fast af knoglen. En nyttig sammenligning: Tag et håb fuldt af sand eller hirse i din hånd og sæt en metalstang mellem dine fingre – det er den fornemmelse.

Nogle af billederne er tilpasset fra professor Lei Weis bog «Atlas of Spinal Internal Fixation Systems».