Tecniche di posizionamento delle viti peduncolari per la colonna cervicale, toracica e lombare

L’uso di viti peduncolari è una competenza chirurgica fondamentale nella chirurgia spinale ed è una delle tecniche essenziali che i giovani chirurghi devono padroneggiare. Data la particolare conformazione anatomica dei peduncoli toracolombari e la complessità delle strutture adiacenti, una conoscenza approfondita dei dettagli procedurali e delle sfumature tecniche è fondamentale.

(I) Colonna toracica

Il posizionamento delle viti peduncolari è una competenza fondamentale nella chirurgia spinale. Per la colonna toracica, il punto di ingresso cefalo-caudale viene generalmente scelto all’intersezione del terzo superiore e del terzo medio del processo trasverso, oppure al bordo superiore del processo trasverso. Il punto di ingresso mediale–laterale si trova di solito al bordo laterale dell’articolazione interapofisaria.

L’articolo presenta un nuovo metodo per determinare il punto di ingresso mediale–laterale, denominato «metodo della lamina ventrale e della faccetta articolare superiore». In particolare, il punto di ingresso mediale–laterale viene scelto a 2–3 mm lateralmente alla linea mediana della faccetta articolare superiore (SAF) della vertebra toracica. Tuttavia, a causa delle variazioni anatomiche, questo metodo di localizzazione comporta un rischio dello 0,43% di penetrazione nel canale spinale.

La corticale ventrale della lamina toracica è relativamente spessa e resistente; di conseguenza, la sonda peduncolare tende a essere guidata naturalmente all’interno del peduncolo, generando un tracciato ottimale per la vite.

L'articolo menziona il metodo del punto di ingresso cefalico–caudale proposto da Lenke et al. nel 2004 (che l'autore ha riscontrato essere molto affidabile nella pratica):
- T7, T8, T9: al punto di giunzione tra il margine superiore del processo trasverso e l'articolazione zigoapofisaria.
- T1, T2, T3, T12: al punto medio del processo trasverso (per T12, scegliere il punto medio della depressione a forma di sella).
- T6, T10: leggermente al di sopra del terzo superiore–medio del processo trasverso.
- T4, T5, T11: al terzo superiore–medio del processo trasverso (sul crinale del processo trasverso; T11 presenta talvolta anche una struttura a forma di sella).

Il metodo comunemente utilizzato dall'autore per il punto di ingresso cefalico–caudale è il seguente: per T7, T8 e T9, scegliere il margine superiore del processo trasverso; per tutti gli altri livelli, scegliere il crinale del processo trasverso. Per T11 e T12, qualora sia presente una struttura a sella, il punto di ingresso coincide direttamente con la depressione della sella.

(II) Colonna cervicale

Per l’atlante (C1), esistono tre metodi convenzionali, che sono essenzialmente simili nel punto di ingresso mediolaterale. Il punto di ingresso cefalocaudale varia a seconda della tecnica, ma la maggior parte del percorso della vite giace all’interno del massiccio laterale, con alcuni percorsi che attraversano l’arco posteriore oppure vi risiedono interamente.

Per il posizionamento delle viti peduncolari a livello di C2, l’esposizione del bordo mediale del peduncolo e l’inserimento della vite sotto visione diretta rappresentano l’approccio più sicuro e affidabile. Le tecniche per le viti peduncolari da C3 a C6 sono più difficili da padroneggiare e dipendono fortemente dalle singole variazioni anatomiche.

Per le viti nel massiccio laterale, il punto di ingresso può trovarsi al centro del massiccio laterale, leggermente medialmente rispetto al centro oppure 1 mm al di sopra o al di sotto del centro. Il punto di ingresso non è un singolo punto, bensì una zona sicura.

(III) Colonna lombare

L’angolazione laterale per le viti peduncolari lombari è di circa 20°–30°. Nella pratica, questi valori numerici sono difficili da seguire con precisione; richiedono una lunga esperienza pratica e basta avere una percezione generale dell’angolo.

Il feedback tattile è molto importante. Quando si avanza attraverso l’osso spugnoso del peduncolo, si percepisce una sensazione ruvida, simile a quella della sabbia. Si avverte inoltre una sensazione di «aspirazione» o di «aderenza» della sonda all’osso. Un’analogia utile: prendete una manciata di sabbia o di miglio nella mano e inserite un’asta metallica tra le dita — questa è la sensazione.

Alcune delle immagini sono tratte dal libro del professor Lei Wei, «Atlas of Spinal Internal Fixation Systems».