Техніки встановлення гвинтів у поперечні відростки для шийного, грудного та поперекового відділів хребта

Установка гвинтів у поперечний відросток є фундаментальним хірургічним навиком у спінальній хірургії та одним із ключових методів, якими мають оволодіти молоді хірурги. З огляду на унікальні анатомічні особливості поперечних відростків грудного та поперекового відділів хребта й складність їхніх сусідніх структур, глибоке розуміння відповідних процедурних деталей та технічних нюансів є критично важливим.

(I) Грудний відділ хребта

Установка гвинтів у поперечний відросток — це базовий навик у спінальній хірургії. Для грудного відділу хребта точку входу у краниокаудальному напрямку зазвичай вибирають у місці з’єднання верхньої та середньої третини поперечного відростка або на верхньому краю поперечного відростка. Точку входу у медіолатеральному напрямку зазвичай розташовують на латеральному краю суглоба між відростками.

У статті представлено новий метод визначення медіально-латерального точки входу, який отримав назву «метод вентральної пластинки та верхньої суглобової поверхні». Зокрема, медіально-латеральну точку входу обирають на відстані 2–3 мм латеральніше від серединної лінії верхньої суглобової поверхні (ВСП) грудного хребця. Однак через анатомічні варіації цей метод локалізації несе ризик потрапляння в спинномозковий канал у 0,43 % випадків.

Вентральна кортикальна пластинка грудної пластинки порівняно товста й міцна; тому пробка для поперечного відростка природним чином спрямовується в поперечний відросток, формуючи добре розташований слід для гвинта.

У статті згадується метод визначення цефало-каудальної точки входу, запропонований Lenke et al. у 2004 році (автор вважає його дуже надійним у практичному застосуванні):
- T7, T8, T9: у місці з’єднання верхнього краю поперечного відростка з суглобовим відростком.
- T1, T2, T3, T12: у середині поперечного відростка (для T12 — у середині сідлоподібної западини).
- T6, T10: трохи вище верхньої середньої третини поперечного відростка.
- T4, T5, T11: на верхній середній третині поперечного відростка (на гребені поперечного відростка; у T11 іноді також присутня сідлоподібна структура).

Загальноприйнятий автором метод визначення точки входу у напрямку краниокаудально: для T7, T8 та T9 — верхній край поперечного відростка; для всіх інших рівнів — гребінь поперечного відростка. Для T11 та T12, якщо присутня сідлоподібна структура, точка входу розташована безпосередньо в заглибині цього сідла.

(II) Шийний відділ хребта

Для атланта (C1) існує три загальноприйнятих методи, які за своєю суттю є подібними щодо точки входу у напрямку медіолатерально. Точка входу у напрямку краниокаудально залежить від техніки, проте більшість траєкторій гвинта проходить у межах латеральної маси, а деякі траєкторії або перетинають задню дугу, або розташовані повністю в її межах.

Для встановлення гвинтів у поперечний відросток С2 найбезпечнішим і найнадійнішим підходом є оголення медіальної межі поперечного відростка та встановлення гвинта під безпосереднім візуальним контролем. Техніки встановлення гвинтів у поперечні відростки С3–С6 складніші у засвоєнні й значною мірою залежать від індивідуальних анатомічних особливостей.

Для гвинтів у бічну масу точка входу може розташовуватися в середині бічної маси, трохи медіальніше або на 1 мм проксимальніше чи дистальніше від середини. Точка входу — це не єдиний пункт, а скоріше безпечна зона.

(III) Поясничний відділ хребта

Бічне кутове відхилення для поясничних поперечних гвинтів становить приблизно 20°–30°. На практиці точно дотримуватися цих числових значень важко; для цього потрібна тривала практика, а загальне уявлення про кут є достатнім.

Тактильна зворотній зв’язок є дуже важливою. Під час просування через губчасту кістку поперечного відростка можна відчути дрібнозернисту, піщану відчуття. Також виникає відчуття «смоктання» або «захоплення» пробника кісткою. Корисна аналогія: уявіть, що ви тримаєте в руці горстку піску або пшона й вставляєте металевий стрижень між пальцями — саме таке відчуття.

Деякі зображенні адаптовано з книги професора Лей Вей «Атлас систем внутрішньої фіксації хребта».