Técnicas de colocación de tornillos pediculares para la columna cervical, torácica y lumbar

La instrumentación con tornillos pediculares es una habilidad quirúrgica fundamental en cirugía espinal y una de las técnicas esenciales que deben dominar los cirujanos jóvenes. Dadas las características anatómicas únicas de los pedículos toracolumbares y la complejidad de sus estructuras adyacentes, es fundamental comprender a fondo los detalles procedimentales y matices técnicos correspondientes.

(I) Columna torácica

La colocación de tornillos pediculares es una habilidad básica en cirugía espinal. En la columna torácica, el punto de entrada cefalocaudal se elige generalmente en la unión del tercio superior y el tercio medio del proceso transverso, o bien en el borde superior del proceso transverso. El punto de entrada mediolateral suele situarse en el borde lateral de la articulación facetaria.

El artículo presenta un nuevo método para determinar el punto de entrada medial–lateral, denominado «método de la lámina ventral y la faceta articular superior». Concretamente, el punto de entrada medial–lateral se selecciona a 2–3 mm del lado lateral de la línea media de la faceta articular superior (FAS) de la vértebra torácica. Sin embargo, debido a las variaciones anatómicas, este método de localización conlleva un riesgo del 0,43 % de penetrar en el canal raquídeo.

La corteza ventral de la lámina torácica es relativamente gruesa y resistente; como consecuencia, la sonda pedicular tiende a guiarse de forma natural hacia el pedículo, generando una trayectoria bien posicionada para el tornillo.

El artículo menciona el método del punto de entrada cefalad–caudal propuesto por Lenke et al. en 2004 (que el autor ha encontrado muy fiable en la práctica):
- T7, T8, T9: en la unión entre el borde superior del proceso transverso y la articulación facetaria.
- T1, T2, T3, T12: en el punto medio del proceso transverso (para T12, escoger el punto medio de la depresión en forma de silla).
- T6, T10: ligeramente por encima del tercio superior-medio del proceso transverso.
- T4, T5, T11: en el tercio superior-medio del proceso transverso (sobre la cresta del proceso transverso; T11 presenta a veces también una estructura en forma de silla de montar).

El método habitual del autor para el punto de entrada cefalocaudal es el siguiente: para T7, T8 y T9, elegir el borde superior del proceso transverso; para todos los demás niveles, elegir la cresta del proceso transverso. En T11 y T12, si existe una estructura en forma de silla de montar, el punto de entrada se sitúa directamente en la depresión de dicha silla.

(II) Columna cervical

Para el atlas (C1), existen tres métodos convencionales, que son esencialmente similares en cuanto al punto de entrada medial-lateral. El punto de entrada cefalocaudal varía según la técnica, pero la mayor parte de la trayectoria del tornillo se encuentra dentro de la masa lateral, mientras que algunas trayectorias atraviesan el arco posterior o se sitúan íntegramente dentro de él.

Para la colocación de tornillos pediculares en C2, exponer el borde medial del pedículo y colocar el tornillo bajo visualización directa es el enfoque más seguro y fiable. Las técnicas de tornillos pediculares para C3–C6 son más difíciles de dominar y dependen en gran medida de las variaciones anatómicas individuales.

Para los tornillos en masa lateral, el punto de entrada puede situarse en el punto medio de la masa lateral, ligeramente medial, o 1 mm por encima o por debajo del punto medio. El punto de entrada no es un único punto, sino una zona segura.

(III) Columna lumbar

La angulación lateral para los tornillos pediculares lumbares es aproximadamente de 20° a 30°. En la práctica, resulta difícil seguir con precisión estos valores numéricos; requieren una práctica prolongada, y basta con tener una noción general del ángulo.

La retroalimentación táctil es muy importante. Al avanzar a través del hueso esponjoso del pedículo, se percibe una sensación áspera, similar a la arena. También se experimenta una sensación de «succión» o de que la sonda es «retenida» por el hueso. Una analogía útil: tome un puñado de arena o mijo en su mano e inserte una varilla metálica entre sus dedos; esa es la sensación.

Algunas de las imágenes están adaptadas del libro del profesor Lei Wei, «Atlas de los sistemas de fijación interna vertebral.»