Techniques de pose de vis pédiculaires pour la colonne cervicale, thoracique et lombaire

L'instrumentation par vis pédiculaire est une compétence chirurgicale fondamentale en chirurgie rachidienne et une technique essentielle que les jeunes chirurgiens doivent maîtriser. Compte tenu des particularités anatomiques des pédicules thoraco-lombaires et de la complexité des structures adjacentes, une compréhension approfondie des détails procéduraux et des subtilités techniques est cruciale.

(I) Colonne thoracique

La pose de vis pédiculaires est une compétence fondamentale en chirurgie rachidienne. Pour le rachis thoracique, le point d'entrée céphalique-caudal est généralement choisi à la jonction du tiers supérieur et du tiers moyen de l'apophyse transverse, ou au bord supérieur de cette dernière. Le point d'entrée médio-latéral se situe habituellement au bord latéral de l'articulation facettaire.

Cet article présente une nouvelle méthode de détermination du point d'entrée médio-latéral, appelée « méthode de la lame ventrale et de la facette articulaire supérieure ». Concrètement, ce point d'entrée est situé 2 à 3 mm latéralement à la ligne médiane de la facette articulaire supérieure (FAS) de la vertèbre thoracique. Cependant, en raison des variations anatomiques, cette méthode de localisation comporte un risque de 0,43 % de pénétrer dans le canal rachidien.

Le cortex ventral de la lame thoracique est relativement épais et résistant ; de ce fait, la sonde pédiculaire tend à être guidée naturellement dans le pédicule, créant ainsi un trajet de vis bien positionné.

L'article mentionne la méthode du point d'entrée céphalique-caudal proposée par Lenke et al. en 2004 (que l'auteur a trouvée très fiable en pratique) :
- T7, T8, T9 : à la jonction du bord supérieur du processus transverse et de l'articulation facettaire.
- T1, T2, T3, T12 : au milieu du processus transverse (pour T12, choisir le milieu de la dépression en forme de selle).
- T6, T10 : légèrement au-dessus du tiers supérieur médian du processus transverse.
- T4, T5, T11 : au tiers supérieur-médian du processus transverse (sur la crête du processus transverse ; T11 présente parfois également une structure en forme de selle).

La méthode couramment utilisée par l’auteur pour déterminer le point d’entrée céphalique-caudal est la suivante : pour T7, T8 et T9, choisir le bord supérieur de l’apophyse transverse ; pour tous les autres niveaux, choisir la crête de l’apophyse transverse. Pour T11 et T12, en présence d’une structure en selle, le point d’entrée se situe directement au niveau du creux de cette selle.

(II) Rachis cervical

Pour l'atlas (C1), il existe trois méthodes conventionnelles, similaires quant à leur point d'entrée médio-latéral. Le point d'entrée céphalo-caudal varie selon la technique, mais la majeure partie de la trajectoire de la vis se situe dans la masse latérale, certaines trajectoires traversant l'arc postérieur ou s'y situant entièrement.

Pour la pose de vis pédiculaires en C2, l'exposition du bord médial du pédicule et la mise en place de la vis sous contrôle visuel direct constituent l'approche la plus sûre et la plus fiable. Les techniques de pose de vis pédiculaires en C3 à C6 sont plus difficiles à maîtriser et dépendent fortement des variations anatomiques individuelles.

Pour les vis de masse latérale, le point d'entrée peut se situer au milieu de la masse latérale, légèrement en dedans, ou 1 mm au-dessus ou en dessous de ce point médian. Il ne s'agit pas d'un point précis, mais plutôt d'une zone de sécurité.

(III) Colonne lombaire

L’angulation latérale des vis pédiculaires lombaires est d’environ 20° à 30°. En pratique, ces valeurs numériques sont difficiles à respecter précisément ; elles nécessitent une pratique prolongée, et une appréciation générale de l’angle suffit.

Le retour tactile est primordial. En progressant à travers l'os spongieux du pédicule, on ressent une sensation granuleuse, semblable à celle du sable. On perçoit également une sensation de succion, comme si la sonde était « agrippée » par l'os. Une analogie utile : prenez une poignée de sable ou de millet dans votre main et insérez une tige métallique entre vos doigts ; c'est la même sensation.

Certaines images sont adaptées du livre du professeur Lei Wei, « Atlas des systèmes de fixation interne de la colonne vertébrale ».