Методы установки винтов в поперечные отростки для шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника

Инструментация винтами в поперечные отростки является базовым хирургическим навыком в спинальной хирургии и одним из ключевых методов, которым должны овладеть начинающие хирурги. Учитывая уникальные анатомические особенности поперечных отростков грудопоясничного отдела и сложность их соседних структур, глубокое понимание соответствующих деталей процедуры и технических нюансов имеет решающее значение.

(I) Грудной отдел позвоночника

Установка винтов в поперечные отростки является базовым навыком в хирургии позвоночника. Для грудного отдела позвоночника точку входа в краниокаудальном направлении, как правило, выбирают на стыке верхней и средней трети поперечного отростка или по верхнему краю поперечного отростка. Точку входа в медиолатеральном направлении обычно располагают по латеральному краю суставного отростка.

В статье представлен новый метод определения медиолатеральной точки входа, получивший название «метод передней пластинки и верхнего суставного отростка». Конкретно медиолатеральная точка входа выбирается на расстоянии 2–3 мм латеральнее средней линии верхнего суставного отростка (ВСО) грудного позвонка. Однако из-за анатомических вариаций применение этого метода локализации сопряжено с риском попадания в позвоночный канал, составляющим 0,43 %.

Передняя кортикальная пластинка ламин грудного отдела относительно толстая и прочная; в результате зонд для поперечных отростков естественным образом направляется внутрь поперечного отростка, формируя хорошо ориентированный канал для винта.

В статье упоминается метод определения входной точки «сверху вниз», предложенный Ленке и соавт. в 2004 году (автор считает его на практике весьма надёжным):
— Th7, Th8, Th9: в месте соединения верхнего края поперечного отростка и суставного отростка.
— Th1, Th2, Th3, Th12: в середине поперечного отростка (для Th12 выберите середину седловидного углубления).
— Th6, Th10: немного выше верхней трети — средней трети поперечного отростка.
— Th4, Th5, Th11: в верхней трети — средней трети поперечного отростка (на гребне поперечного отростка; у Th11 иногда также присутствует седловидная структура).

Часто используемый автором метод определения входной точки «сверху вниз» следующий: для Th7, Th8 и Th9 — верхний край поперечного отростка; для всех остальных уровней — гребень поперечного отростка. При наличии седловидной структуры у Th11 и Th12 входная точка располагается непосредственно в углублении седла.

(II) Шейный отдел позвоночника

Для атланта (C1) существуют три традиционных метода, которые по сути схожи в отношении точки входа в медиально-латеральном направлении. Точка входа в кранио-каудальном направлении варьируется в зависимости от техники, однако большая часть траектории винта проходит внутри латеральной массы; некоторые траектории пересекают заднюю дугу или полностью располагаются в ней.

При установке винтов в поперечные отростки C2 наиболее безопасным и надёжным подходом является обнажение медиального края поперечного отростка и введение винта под прямым визуальным контролем. Освоение техник установки винтов в поперечные отростки C3–C6 представляет большую сложность и сильно зависит от индивидуальных анатомических особенностей.

При использовании винтов в латеральную массу точка входа может находиться в центре латеральной массы, немного медиальнее центра или на 1 мм выше или ниже центра. Точка входа — это не единая точка, а безопасная зона.

(III) Поясничный отдел позвоночника

Боковой угол введения винтов в поперечные отростки поясничного отдела позвоночника составляет приблизительно 20°–30°. На практике соблюдать эти числовые значения с высокой точностью затруднительно; для этого требуется длительная тренировка, а достаточно иметь общее представление об угле.

Осязательная обратная связь имеет очень большое значение. При продвижении через губчатую кость поперечного отростка ощущается зернистое, песчаное чувство. Также возникает ощущение «всасывания» или «захвата» зонда костью. Полезная аналогия: возьмите в руку горсть песка или проса и вставьте металлический стержень между пальцами — именно такое ощущение возникает.

Некоторые из изображений адаптированы из книги профессора Лэй Вэя «Атлас систем внутренней фиксации позвоночника».