Техники за поставяне на винтове в педикулите за цервикалния, торакалния и лумбалния гръбнак

Инструментация с винтове в педикулите е фундаментално хирургично умение в спиналната хирургия и е една от основните техники, които младите хирурзи трябва да овладеят. Предвид уникалните анатомични особености на тораколумбалните педикули и сложността на съседните им структури, задълбочено разбиране на съответните процедурни детайли и техническите нюанси е от решаващо значение.

(I) Торакален гръбнак

Поставянето на винтове в педериките е основно умение в гръбначната хирургия. За гръдния отдел на гръбнака входната точка от краниална към каудална посока обикновено се избира в мястото на съединяване на горната и средната третина на напречния процес или по горния му ръб. Входната точка от медиална към латерална посока обикновено е по латералния ръб на фасетовия став.

В статията се представя нов метод за определяне на входната точка от медиална към латерална посока, наречен „методът на вентралната ламина и горната ставна фасета“. По-точно, входната точка от медиална към латерална посока се избира на 2–3 mm латерално от средната линия на горната ставна фасета (GСF) на гръдния прешлен. Обаче поради анатомични вариации този метод за локализация носи риск от 0,43 % да бъде проникнат гръбначният канал.

Вентралният кортекс на гръдната ламина е относително дебел и здрав; като резултат от това пробникът за педериките има тенденция естествено да бъде насочен в педерика, което води до добре разположена следа за винта.

Статията споменава метода за определяне на входната точка от краниално към каудално направление, предложен от Ленке и др. през 2004 г. (който авторът е установил като изключително надежден в практиката):
- T7, T8, T9: в точката на съприкосновение между горния ръб на напречния отростък и фасетовия став.
- T1, T2, T3, T12: в средата на напречния отростък (за T12 изберете средата на седловидната депресия).
- T6, T10: малко по-високо от горната третина на напречния отростък.
- T4, T5, T11: в горната третина на напречния отростък (върху гребена на напречния отростък; при T11 понякога се наблюдава и седловидна структура).

Често използваният от автора метод за определяне на входната точка от краниално към каудално направление е следният: за T7, T8 и T9 изберете горния ръб на напречния отростък; за всички останали нива — гребена на напречния отростък. При T11 и T12, ако присъства седловидна структура, входната точка се намира директно в депресията на седловидната форма.

(II) Шийният гръбнак

За атласа (C1) има три конвенционални метода, които по същество са подобни по отношение на точката на влизане в медиално–латерална посока. Точката на влизане в цефаладно–каудална посока варира според техниката, но повечето от траекториите на винтовете лежат в рамките на латералната маса, докато някои траектории пресичат задната дъга или са напълно разположени в нея.

При поставяне на винтове в педикулите на C2 най-безопасният и най-надежден подход е излагането на медиалната граница на педикула и поставянето на винта под директна визуализация. Техниките за поставяне на винтове в педикулите на C3–C6 са по-трудни за овладяване и силно зависят от индивидуалните анатомични вариации.

При латералномасовите винтове точката на влизане може да бъде в средата на латералната маса, малко по-медиално или 1 мм по-супериорно или по-инфериорно от средата. Точката на влизане не е единична точка, а по-скоро безопасна зона.

(III) Лумбален гръбнак

Латералният ъгъл за лумбалните педеркуларни винтове е приблизително 20°–30°. На практика тези числови стойности е трудно да се спазват точно; те изискват дългогодишна практика, а достатъчно е да се има общо усещане за ъгъла.

Тактилната обратна връзка е изключително важна. При напредване през губчатата кост на педеркулуса се усеща зърнесто, пясъчно усещане. Има и усещане за „смукане“ или че пробата се „хваща“ от костта. Полезна аналогия: вземете шепа пясък или просо в ръката си и поставете метален прът между пръстите си — това е усещането.

Някои от изображенията са адаптирани от книгата на професор Лей Вей „Атлас на системите за вътрешна фиксация на гръбначния стълб.“