Tekniker för placering av pedikelskruvar i nacke, bröstkorg och ländregion

Pedikelskruvinstrumentering är en grundläggande kirurgisk färdighet inom ryggradskirurgi och är en av de avgörande teknikerna som unga kirurger måste behärska. Med tanke på de unika anatomiiska egenskaperna hos thorakolumbala pediklar och komplexiteten i deras närliggande strukturer är en ingående förståelse av relevanta procedurdetaljer och tekniska nyanser avgörande.

(I) Thorakal ryggrad

Placering av pedikelskruvar är en grundläggande färdighet inom ryggradskirurgi. För thorakal ryggrad väljs den cephalad–kaudala införingspunkten vanligtvis vid skärningspunkten mellan den övre och mellersta tredjedelen av transversusprocessen, eller vid den övre kanten av transversusprocessen. Den medial–laterala införingspunkten ligger vanligtvis vid den laterala kanten av facettleden.

Artikeln introducerar en ny metod för att bestämma den mediolaterala inträdespunkten, kallad "ventrala lamina- och superior articular facet-metoden". Specifikt väljs den mediolaterala inträdespunkten 2–3 mm lateralt till mittenlinjen för den superior articular facet (SAF) i thorakalvärveln. På grund av anatomi­sk variation innebär dock denna lokaliseringsmetod en risk på 0,43 % att tränga in i ryggmärgskanalen.

Den ventrala kortikalen i thorakal-laminan är relativt tjock och stark; som ett resultat tenderar pedikelpåsen att ledas naturligt in i pedikeln, vilket skapar en välplacerad skruvspår.

Artikeln nämner den cephalad–caudad inträdespunktsmetod som Lenke et al. föreslog 2004 (en metod som författaren har funnit vara mycket pålitlig i praktiken):
– T7, T8, T9: vid skärningspunkten mellan den övre randen av tvärgående processen och facettleden.
– T1, T2, T3, T12: vid mittpunkten av tvärgående processen (för T12 väljs mittpunkten av den sadelformade fördjupningen).
– T6, T10: något ovanför den övre mellersta tredjedelen av tvärprocessen.
– T4, T5, T11: vid den övre mellersta tredjedelen av tvärprocessen (på tvärprocessens kam; T11 har ibland även en sadelformad struktur).

Författarens vanligaste metod för val av cefalad–kaudad införingspunkt är följande: för T7, T8 och T9 väljs den övre kanten av tvärprocessen; för alla andra nivåer väljs tvärprocessens kam. För T11 och T12 placeras införingspunkten direkt i depressionen av sadeln om en sadelstruktur finns.

(II) Halsryggraden

För atlas (C1) finns tre konventionella metoder, vilka i princip är likartade vad gäller införingspunkten i medial–lateral riktning. Införingspunkten i cefalad–kaudad riktning varierar beroende på teknik, men de flesta skruvbanorna ligger inom lateralmassan, medan vissa banor antingen skär genom den bakre bågen eller ligger helt inom den.

För C2-pedikelskruvplacering är det säkraste och mest tillförlitliga tillvägagångssättet att exponera den mediala kanten av pedikeln och placera skruven under direkt visning. Tekniker för pedikelskruvar i C3–C6 är svårare att bemästra och är starkt beroende av individuella anatomiavvikelser.

För lateralmassskruvar kan införingspunkten ligga vid mitten av lateralmassen, något medialt, eller 1 mm proksimalt eller distalt till mitten. Införingspunkten är inte en enskild punkt utan snarare en säker zon.

(III) Lumbalryggraden

Den laterala vinklingen för lumbala pedikelskruvar är ungefär 20°–30°. I praktiken är det svårt att följa dessa siffror exakt; det kräver långvarig övning, och att ha en generell uppfattning av vinkeln räcker.

Taktil återkoppling är mycket viktig. När man förflyttar sig genom den svampiga benmassan i pedikeln känner man en gruslik, sandlik känsla. Man känner också en ”sugverkan” eller att proben ”grepps” av benet. En hjälpsam bildlig jämförelse: ta en handfull sand eller grynsäd i handen och sätt in en metallstav mellan fingrarna – det är den känslan.

Vissa av bilderna är anpassade från professor Lei Weis bok, "Atlas of Spinal Internal Fixation Systems".